急性内科手术。2023年1月至12月；10（1）：e863。
院前严重意识障碍患者的病因和临床特征：一项回顾性研究
,
1,2 ,2 ,2 ,2 ,2和2 水津大辅
1急诊医学部，大阪红十字会医院，大阪日本
2急诊医学部，神户市医疗中心总医院，神户市日本
吉诺里·松冈（Yoshinori Matsuoka）
2急诊医学部，神户市医疗中心综合医院，神户市日本
Haruka Nishida公司
2急诊医学科，神户市医疗中心总医院，神户市日本
坂田友子
2急诊医学部，神户市医疗中心总医院，神户市日本
Shoki Teramoto公司
2急诊医学部，神户市医疗中心总医院，神户市日本
Koichi Ariyoshi先生
2急诊医学部，神户市医疗中心总医院，神户市日本
1急诊医学部，大阪红十字会医院，大阪日本
2急诊医学部，神户市医疗中心总医院，神户市日本
通讯作者。 *
通信
大阪红十字会医院急诊科Mizu大辅介，地址：5‐30 Fudegasaki‐cho，Tennoji‐ku，Osaka‐shi，大阪543‐8555，日本。电子邮件：pj.oc.oohay@retaw_tcd
2023年2月6日收到；2023年5月5日修订；2023年5月29日接受。
版权©2023作者。急性医学与外科由John Wiley&Sons Australia，Ltd代表日本急性医学协会出版。 - 补充资料
数据S1
GUID:E922E30C-28ED-4A63-800E-B5559E3F1FF1
- 数据可用性声明
支持本研究结果的数据可从神户市消防局获得，但这些数据的可用性受到限制，这些数据是根据当前研究的许可证使用的，因此无法公开。然而，在神户市消防局的允许下，经合理要求，可从相应作者处获得数据。
摘要
目标
检查意识严重受损患者的原因和院前环境中的临床特征，这些特征有助于鉴别诊断，尤其是中风。
方法
我们回顾性地检查了2018年1月至2018年12月期间与护理人员接触期间年龄≥16岁的患者的日本昏迷分级III数字代码。此外，我们检查了最终诊断时患者的背景和身体表现，并检查了与中风相关的因素。
结果
总的来说，本研究包括227名患者。112名患者（49.3%）为男性，中位年龄为71岁（四分位区间为50-83岁）。中风是最常见的原因（30%）。醉酒和精神障碍在年轻患者中更常见(第页 < 0.01). 脑卒中患者的收缩压最高。卒中死亡率最高（55.9%）。收缩压、气道损害和眼部异常是与卒中相关的因素，其比值比分别为1.03（95%可信区间[CI]，1.02-1.04）、6.88（95%可信限，3.02-15.64）和3.86（95%可信范围，1.61-9.27）。
结论
中风是意识严重受损的最常见原因。年龄可能是考虑中毒和精神障碍的有用指标。在院前环境中，收缩压、气道损害和眼部异常是与中风相关的因素。
关键词：呼吸道、昏迷、鉴别诊断、眼部异常、院前急救服务
在年轻患者中，中毒和精神障碍是严重意识障碍的最常见原因。当中风是病因时，收缩压通常高于其他最终诊断。
简介
大约25%的患者被送往急诊室（ED），意识障碍是一个临床问题，占急诊室所有患者的5%-10%。1,2非创伤性意识障碍有多种鉴别诊断；然而，很难获得意识严重受损患者的详细病史和准确体检。三中风是导致意识严重受损的紧急情况之一，延误治疗会影响患者的预后。因此，有必要由护理人员进行准确判断和早期运送。然而，在院前环境中对意识严重受损的患者进行准确诊断是困难的，三,4而癫痫、晕厥、偏头痛、头晕和外伤性颅内出血等情况通常很难与院前卒中区分开来。据报道，30%的疑似中风患者患有中风以外的疾病。5,6护理人员很难准确地确定中风是意识障碍的原因，尤其是如果中风严重，导致意识严重受损。7因此，本研究的目的是检查严重意识障碍的原因，并检查患者的临床特征，以确定有用的鉴别诊断指标，特别是在院前环境中区分中风和非中风。
方法
研究设计和人群
我们利用神户市消防局数据库的数据进行了一项单中心回顾性队列研究。我们的机构是一家三级护理医院，位于市中心，人口约150万，每年约有30000名患者就诊于医院急诊室。
在我们的设施中，急诊医生首先对所有就诊急诊的患者进行评估，而那些确定需要住院的患者则转诊给住院护理专家。
在日本，护理人员广泛使用日本昏迷量表（JCS）来评估患者在院前环境中的意识水平。在本研究中，使用JCS对所有患者进行评估和记录，但使用格拉斯哥昏迷量表评估和记录意识水平的情况非常罕见，因此我们使用JCS评估意识受损情况。先前的研究表明，JCS与患者的预后相关。8,9JCS由以下四类代码组成：0、I、II和III位代码。每个代码有三个子类别，如下所示：I数字代码中的1、2和3；II位代码中的10、20和30；以及III位代码中的100、200和300（表). I、II和III位代码分别对应于格拉斯哥昏迷指数中的E4、E3或E2和E1。
表1
| 水平 | 等级 |
|---|
| 警觉的 | 0 |
| 患者醒着，没有任何刺激 | I数字代码 |
| 几乎完全清醒但不正常 | 1 |
| 无法识别时间、地点和人员 | 2 |
| 无法回忆姓名或出生日期 | 三 |
| 患者可以被唤醒，然后在停止刺激后恢复到以前的状态 | II位代码 |
| 通过正常通话轻松实现 | 10 |
| 声音洪亮 | 20 |
| 只有反复的疼痛刺激 | 30 |
| 病人不能被任何痛苦的刺激所唤醒 | III位代码 |
| 用动作回应以避免刺激 | 100 |
| 反应轻微，包括去脑和去皮质姿势 | 200 |
| 未能响应 | 300 |
我们评估了年龄≥16岁的急性病患者，这些患者在护理人员接触时使用JCS III数字编码，并在2018年1月至12月期间被送往我们的急诊室。参考以往关于区分意识障碍或模拟中风评估项目的报告，10,11,12,13,14我们回顾性地验证了年龄、性别、收缩压（sBP）、ED到达时的心率（HR）、心房颤动（Af）的存在、气道损害、眼部异常，包括共轭眼球偏移或瞳孔异常、最终诊断以及护理人员转运和电子病历的死亡率。此外，我们排除了心肺骤停、创伤、JCS III数字编码的原始意识状态、到达急诊室时JCS III数据编码的意识改善以及缺失数据的患者。最终诊断基于出院时的诊断，由各专业委员会认证的专家进行评估，并参照以往关于意识障碍鉴别诊断的报告分类如下5,6,14,15中风、中毒、癫痫、感染、精神疾病、代谢紊乱（低血糖和肝性脑病等）、环境紊乱（低温和中暑）、心血管疾病等。气道损害是指急诊医生或护理人员确定需要进行气道管理（手动下颌抬高、使用鼻/口咽喉气道或气管插管）的情况。在日本，除心肺骤停外，护理人员不允许进行气管插管，护理人员使用其他方法维持呼吸道。
统计分析
连续变量表示为中位数和四分位范围，二进制变量表示为绝对值和百分比（%）。对除“其他”疾病外的各疾病组的年龄分布、sBP、HR、男性比率、Af、气道损害、眼部异常和死亡率进行验证和比较。测试采用Kruskal–Wallis测试，随后采用Steel–Dwass多重比较测试。Steel‐Dwass检验使用了一个由比较组数量和自由度确定的显著性水平表来确定显著性差异。此外，我们比较并验证了中风和非中风患者的这些特征。统计显著性设定为第页 < 0.05. 为了比较中风和非中风，我们采用了Mann–WhitneyU型检验，χ2检验和多元logistic回归分析，以确定与中风相关的因素。在logistic回归分析中，我们将性别、年龄、sBP、HR、气道损害、Af和眼部异常作为可能影响中风的因素。使用Excel的贝尔曲线（社会调查研究信息有限公司）进行统计分析。
神户市医疗中心综合医院伦理委员会批准了这项研究（注册号：zn22148）。
结果
背景
在研究期间，587名年龄≥16岁的患者在接触医护人员时有JCS III数字代码。在这些患者中，我们排除了61名需要紧急服务转移的患者和99名因创伤需要紧急服务的患者。在407名急性病患者中，227名患者在排除了179名符合排除标准的患者后有资格接受验证（图). 表显示了患者特征。112名患者（49.3%）为男性，中位年龄为72岁。JCS III‐100、III‐200和III‐300患者的数量分别为71（31.3%）、71（31.2%）和85（37.4%）。中风是患者中最常见的最终诊断（68名患者[30%]）。被归类为“其他”的患者包括6名病因不明的患者，4名二氧化碳麻醉患者，1名胃肠道出血患者，1例血清素综合征患者和1名老年患者。
院前环境中意识严重受损患者的病因和临床特征研究中的患者纳入流程图。JCS，日本昏迷指数。
表2
|
N个
| 227 |
|---|
| 性别，男性（%） | 112 (49.3) |
| 年龄（岁），中位数（IQR） | 72 (50–83) |
| JCS、，n个(%) |
| III‐100 | 71 (31.3) |
| III‐200 | 71 (31.3) |
| III‐300 | 85 (37.4) |
| 最终诊断，n个(%) |
| (打、击等的)一下 | 68 (30.0) |
| 中毒 | 34 (15.0) |
| 癫痫 | 29 (12.8) |
| 感染 | 27 (11.9) |
| 精神疾病 | 22 (9.7) |
| 代谢紊乱 | 16 (7.0) |
| 环境障碍 | 9 (4.0) |
| 心血管疾病 | 9 (4.0) |
| 其他 | 13 (5.7) |
| 死亡率 | 58 (25.6) |
每个最终诊断的对比验证
图显示了每个最终诊断的年龄、sBP和HR验证结果。年轻患者更有可能是中毒或精神障碍所致(第页 < 0.01). 当中风是病因时，sBP显著高于排除癫痫和代谢紊乱的诊断结果(第页 < 0.01). 不同原因之间的HR差异不大。此外，87名患者（38.3%）在到达急诊室时出现呼吸道损害，其中50名患者（73.5%）患有中风。除环境障碍和心血管疾病外，与其他鉴别诊断相比，中风更容易与气道损害相关(第页 < 0.01）癫痫患者比其他最终诊断的患者更容易发现眼部异常(第页 < 0.01). 性别和Af在最终诊断时无显著差异。在227名符合条件的患者中，56人（25.6%）死亡。中风是最常见的死亡原因，与其他原因相比，除了环境和心血管疾病（中毒、癫痫发作和精神障碍，第页 < 0.01，感染，第页 = 0.04; 代谢紊乱，第页 = 0.03）（表). Kruskal–Wallis测试的性别、年龄、sBP、HR、Af、气道损害、眼部异常和死亡率结果见附加文件。
院前环境中意识严重受损患者的年龄、收缩压和心率分布取决于每个最终诊断。每个框从下到上的边缘分别表示第一个四分位到第三个四分位数。上下晶须表示四分位范围（四分位间范围）的1.5倍的上限和下限，x表示异常值。中心线表示中值。中毒和精神疾病患者明显比其他疾病患者年轻(第页 < 0.01). 中风患者与中毒、感染、精神障碍、环境障碍或心血管疾病患者之间存在显著差异(第页 < 0.01). 在癫痫发作或代谢紊乱患者中没有发现显著差异(第页 = 分别为0.15和0.28）。心率；sBP，收缩压。
表3
严重意识障碍患者每次最终诊断的男性比率、心房颤动（Af）、气道损害、眼部异常和死亡率。
| 患者人数 | 男性 | Af公司 | 气道损害 | 眼部异常 | 死亡率 |
|---|
| (打、击等的)一下 | 68 | 37 (54.4) | 16 (23.5) | 50 (73.5)一
| 31 (45.6) | 38 (55.9)c（c）
|
| 中毒 | 34 | 21 (61.8) | 2 (5.9) | 7 (20.6) | 1 (2.9) | 0 (0.0) |
| 癫痫 | 29 | 16 (55.2) | 4 (13.8) | 9 (31) | 21 (72.4)b
| 1 (3.4) |
| 感染 | 27 | 12 (44.4) | 1 (3.7) | 7 (25.9) | 0 (0.0) | 6 (22.2) |
| 精神疾病 | 22 | 5 (22.7) | 1 (4.5) | 0 (0.0) | 0 (0.0) | 0 (0.0) |
| 代谢紊乱 | 16 | 4 (25) | 1 (6.2) | 3 (18.8) | 3 (18.8) | 2 (12.5) |
| 环境障碍 | 9 | 6 (66.7) | 3 (33.3) | 5 (55.5) | 0 (0.0) | 2 (22.2) |
| 心血管疾病 | 9 | 4 (44.4) | 2 (22.2) | 6 (66.6) | 1 (11.1) | 5 (55.6) |
中风与非中风及中风相关因素的对比验证
单变量分析显示，中风和非中风患者的年龄差异显著（77.5岁vs 69岁；第页 < 0.01），sBP（172 vs 123 mmHg；第页 < 0.01），气道损害（73.5%对25.2%；第页 < 0.01），Af（23.5%对16.1%；第页 = 0.01）和眼部异常（55.9%对12.6%；第页 < 0.01）（表). 在多元logistic回归分析中，sBP（比值比[OR]1.03；95%CI，1.02-1.04）、气道损害（比值比6.88；95%CI，3.02-15.64）和眼部异常（比值比3.86；95%C1，1.61-9.27）与脑卒中相关，脑卒中是意识严重受损的原因（表).
表4
|
N个
| (打、击等的)一下 | 非中风 | | | |
|---|
| 68 | 159 |
第页价值 | 或 | 95%置信区间 |
|---|
| 男性 | 37 (54.4) | 75 (47.2) | 0.38 | 1.34 | 0.76–2.36 |
| 年龄（岁） | 77.5 (64.75–84.25) | 69 (41–82) | <0.01*
| – | – |
| sBP（毫米汞柱） | 172 (142.75–210.25) | 123 (98–150) | <0.01*
| – | – |
| 小时（/分钟） | 92.5 (73.5–115.5) | 92 (73–117) | 0.97 | – | – |
| 心房颤动 | 16 (23.5) | 16 (10.1) | 0.01*
| 2.75 | 1.30–5.83 |
| 气道损害 | 50 (73.5) | 40 (25.2) | <0.01*
| 8.26 | 4.35–15.7 |
| 眼部异常 | 31 (45.6) | 27 (17) | <0.01*
| 4.10 | 2.19–7.68 |
| 死亡率 | 38 (55.9) | 20 (12.6) | <0.01*
| 8.80 | 4.52–17.14 |
表5
多元logistic回归分析有助于区分中风和非中风的因素。
| 因素 | 或 | 95%置信区间 |
|---|
| 男性 | 1.98 | 0.88–4.51 |
| 年龄 | 1.02 | 0.99–1.05 |
| sBP公司 | 1.03 | 1.02–1.04 |
| 人力资源 | 0.99 | 0.98–1.01 |
| 气道损害 | 6.88 | 3.02–15.64 |
| 心房颤动 | 1.79 | 0.62–5.20 |
| 眼部异常 | 3.86 | 1.61–9.27 |
讨论
这项回顾性观察研究表明，年龄、sBP、气道损害和眼部异常可以作为严重意识障碍的鉴别诊断指标。此外，中风是意识严重受损的最常见原因，与之前的研究相似，15sBP、气道异常和眼部异常在区分中风和非中风方面特别有用。虽然对意识障碍的病因有很多鉴别诊断，但很难获得意识障碍严重患者的详细病史和体检。院前诊断和最终诊断的一致率约为60%。4中风和心血管疾病通常需要早期治疗，死亡率很高16; 因此，早期准确诊断这些疾病至关重要。
基于以前的报告10,11,12,13,14根据经验，我们强调年龄、sBP、HR、Af、气道损害和眼部异常是严重意识障碍鉴别诊断的特征。在这项研究中，中毒或精神障碍患者明显年轻，而中风患者的sBP最高，这与除癫痫和代谢障碍外的大多数鉴别诊断结果相比有显著差异。关于意识和年龄受损的患者与sBP之间的关系，据报道，中毒是年轻患者中更常见的原因，17当sBP高于180mmHg时，中风更常见。11结果与本研究一致，提示年龄和sBP是严重意识障碍鉴别诊断的重要因素。
意识严重受损的患者应考虑气道损害。虽然许多中风导致严重意识障碍的患者需要插管，但那些中毒导致严重意识损害的患者可以不用插管进行监测13,18; 因此，确认呼吸道管理对患者管理的必要性并估计意识障碍的原因至关重要。在这里，由于中风导致意识严重受损的患者最常观察到气道损害，占73.5%。在意识障碍患者中，中风更容易出现气道损害，中风应是意识障碍患者气道阻塞的首要鉴别诊断。相比之下，在中毒或精神疾病患者中，气道损害明显较少。除了以前的报告外，18在考虑中毒或精神疾病可能的原因时，尽管意识严重受损，但仍不需要进行气道管理，这可能是一个有用的发现。
临床症状对脑卒中的诊断有重要意义；然而，在意识严重受损的情况下，确认面神经麻痹、瘫痪或构音障碍是一个挑战。这里，在确诊为中风的患者中，45.6%的患者有眼部异常，包括共轭眼球偏移或瞳孔不规则。值得注意的是，在45%–50%的中风患者中发现了共轭眼球偏移，并与中风严重程度和大血管阻塞有关，12,19,20因此，检查意识严重受损患者的眼部状况对脑卒中的早期诊断和治疗具有重要意义。
这项研究有几个局限性。首先，这是一项单中心观察研究。我们的机构是一家三级护理医院，通常被选为具有JCS III数字代码的严重意识障碍患者的机构。然而，有多少意识严重受损的患者被送往其他机构尚待确认。其次，意识障碍（如头痛和胸痛）之前的症状和共病（如心房颤动）的患病率对鉴别诊断通常至关重要，而我们尚未检查这些因素。此外，对于中风患者，一些护理人员可能无法准确评估肢体位置异常和眼部异常。尽管早期转运对意识严重受损的患者至关重要，但尽可能多地获取病史和体检，并对患者的病情进行全面评估是很重要的。第三，归类为其他最终诊断的疾病未经统计验证。然而，如果这些病例增加并得到证实，气道阻塞和死亡率可能会更高。最后，由于样本量较小，很难对验证结果进行概括，需要进一步验证。
总之，由于死亡率高，中风是JCS III位代码严重意识受损的最常见原因。年龄、sBP、气道损害和眼部异常可能是严重意识障碍鉴别诊断的有用结果。尤其是sBP、气道损害和眼部异常是区分院前卒中与其他疾病的重要因素。然而，还需要进一步验证。
道德声明
研究方案的批准：本研究根据赫尔辛基宣言进行，并由神户市医疗中心总医院伦理委员会批准（注册号：zn22148）。
知情同意：无。
研究/试验的注册号和注册号：无。
动物研究：无。
致谢
我们感谢神户市消防局的成员收集数据。我们也感谢Editage的英语编辑。
笔记
Mizu D、Matsuoka Y、Nishida H、Sakatani T、Teramoto S、Ariyoshi K。院前严重意识障碍患者的病因和临床特征：一项回顾性研究.急性内科手术. 2023;10：e863.10.1002/ams2.863[交叉参考][谷歌学者]
通讯作者在原机构（神户市医疗中心总医院）完成本研究的数据收集后，被转移到当前机构（大阪红十字医院）。
Kruskal–Wallis测试的男性性别、年龄、收缩压（sBP）、心率（HR）、心房颤动（Af）、气道损害、眼部异常和死亡率结果。
数据可用性声明
支持本研究结果的数据可从神户市消防局获得，但这些数据的可用性受到限制，这些数据是根据当前研究的许可证使用的，因此无法公开。然而，在神户市消防局的允许下，经合理要求，可从相应作者处获得数据。
参考文献
1Smith AT，Han JH。急诊室精神状态改变.精液神经醇. 2019;39:5–19. [公共医学][谷歌学者] 2Kanich W、Brady W、Huff JS、Perron AD、Holstege C、Lindbeck G等人。精神状态改变：ED的评估和病因.美国急诊医学杂志. 2002;20:613–7. [公共医学][谷歌学者] 三。Schmidt WU、Lutz M、Ploner CJ、Braun ML。神经系统检查对不明原因昏迷的诊断价值.神经学杂志. 2021;268:3826–34.[PMC免费文章][公共医学][谷歌学者] 4Lutz M、Möckel M、Lindner T、Ploner CJ、Braun M、Schmidt WU。昏迷初始诊断的准确性：835例非创伤性意识障碍患者的观察研究.Scand J创伤恢复急救医学. 2021;29:15.[PMC免费文章][公共医学][谷歌学者] 5Kuroda T、Fujiwara S、Ohara N、Murakami Y、Imamura H、Sakatani T。有或无疑似急性卒中的院前护理效果：一项单一卒中中心研究.林绍Sinkeigaku. 2021;61:103–8. [公共医学][谷歌学者] 6Gibson LM，Whiteley W。疑似脑卒中的鉴别诊断：一项系统综述.J R Coll医生Edib. 2013;43:114–8. [公共医学][谷歌学者] 7Gropen TI、Gokaldas R、Poleshuck R、Spencer J、Janjua N、Szarek M等人。脑卒中急诊医疗印象敏感性的相关因素.Prehosp急救. 2014;18:387–92. [公共医学][谷歌学者] 8Shigematsu K、Nakano H、Watanabe Y。仅眼反应测试就足以预测卒中结果——日本昏迷量表的重新引入：一项队列研究.英国医学杂志. 2013;三：e002736。[PMC免费文章][公共医学][谷歌学者] 9Kurogi R、Kada A、Nishimura K、Kamitani S、Nishimura A、Sayama T等人。治疗方式对蛛网膜下腔出血患者住院结局的影响：日本的一项全国性研究（J‐ASPECT研究）.神经外科杂志. 2018;128:1318–26. [公共医学][谷歌学者] 10Saviloto A、Harve‐RytsäläH、lääperi M、Kirves H、Jäntti H、Nurmi J。在院前环境中识别中风和其他颅内病变的潜在方法.Scand J创伤恢复急救医学. 2020;28(39):13–5.[PMC免费文章][公共医学][谷歌学者] 11Ikeda M、Matsunaga T、Irabu N、Yoshida S。利用生命体征诊断意识障碍：横断面观察研究.BMJ公司. 2002;325:800.[PMC免费文章][公共医学][谷歌学者] 12McGluskey G、Hunter A、Best E、Mckee J、McCarron MO、McVerry F。放射学眼球偏移预测急性缺血性卒中大血管闭塞.中风脑血管病杂志. 2019;28:2318–23. [公共医学][谷歌学者] 13尼尔森K、汉森CM、拉斯穆森LS。无意识非创伤患者的气道管理.急诊医学杂志. 2002;29:887–9. [公共医学][谷歌学者] 14Okano Y、Ishimatsu K、Kato Y、Yamaga J、Kuwahara K、Okumoto K等。急诊科模拟中风的临床特征.急性内科手术. 2018;5:241–8.[PMC免费文章][公共医学][谷歌学者] 15.Horsting MW，Franken MD，Meulenbelt J，van Klei WA，de Lange DW。危重病护理中非创伤性昏迷的病因和结局：一项系统综述.BMC麻醉剂. 2015;15:65.[PMC免费文章][公共医学][谷歌学者] 16.Powers WJ、Rabinstein AA、Ackerson T、Adeoye OM、Bambakidis NC、Becker K等人。急性缺血性卒中患者早期管理指南：2019年对2018年急性缺血性卒中早期管理指南的更新：美国心脏协会/美国卒中协会医疗专业人员指南.(打、击等的)一下. 2019;50：e344–418。[公共医学][谷歌学者] 17Forsberg S、Höjer J、Enander C、Ludwigs U。急诊室昏迷和意识障碍：中毒与其他原因的特征.急诊医学杂志. 2009;26:100–2. [公共医学][谷歌学者] 18Duncan R，Thakore S。格拉斯哥昏迷评分降低并不要求急诊室进行气管插管.急诊医学杂志. 2009;37:451–5. [公共医学][谷歌学者] 19佐藤（Sato S）、柯加（Koga M）、山崎（Yamagami H）、大田（Okuda S）、冈田（Okada Y）、木村（Kimura K）等人。急性脑出血患者的合并眼球偏移.(打、击等的)一下. 2012;43:2898–903. [公共医学][谷歌学者] 20Schwartz KM、Ahmed AT、Fugate JE、Diehn FE、Eckel LJ、Hunt CH等人。接受头部CT检查的中风和非中风患者的眼球偏移频率.神经细胞压积护理. 2012;17:45–8. [公共医学][谷歌学者] 
