急性内科手术。2023年1月至12月；10（1）：e861。
需要手术修复的食管切除术后胃管穿孔穿透心包
,
1 ,1,2 ,1 ,1,2 ,1 ,1和2 秋叶富弘（Tomohiro Akutsu）
1急性重症监护医学部，津浦共同总医院，竹村日本
远藤章
1急性重症监护医学部，津浦共同总医院，竹村日本
2急性重症监护和灾难医学部，东京医学和牙科大学医学和牙科科学研究生院，东京日本
Hiraaki Okuzawa先生
1急性重症监护医学部，津浦共同总医院，竹村日本
铃木圭介
1急性重症监护医学部，津浦共同总医院，竹村日本
2急性重症监护和灾难医学部，东京医学和牙科大学医学和牙科科学研究生院，东京日本
Chisato Yonekawa公司
1急性重症监护医学部，津浦共同总医院，竹村日本
Hiromasa Hoshi先生
1急性重症监护医学部，津浦共同总医院，竹村日本
大藤康弘
2急性重症监护和灾难医学部，东京医学和牙科大学医学和牙科科学研究生院，东京日本
1急性重症监护医学部，津浦共同总医院，竹村日本
2急性重症监护和灾难医学部，东京医学和牙科大学医学和牙科科学研究生院，东京日本
通讯作者。 2023年4月10日收到；2023年5月8日修订；2023年5月20日接受。
版权©2023作者。急性医学与外科由John Wiley&Sons Australia，Ltd代表日本急性医学协会出版。 - 数据可用性声明
本研究期间产生的所有数据都可以通过与通讯作者的直接沟通以及所有研究团队成员的同意来访问。
摘要
背景
随着食管癌手术预后的改善，有关胃管术后并发症的报道也越来越多。其中，胃管溃疡穿孔少见，但往往严重且难以治疗。
案例介绍
一名73岁男子8年前接受了胸腔镜食管次全切除术和腹腔镜辅助下经胸骨后途径重建胃管治疗胸段食管癌。他被诊断为胃管溃疡穿孔，穿透心包，被转移到我们医院。紧急手术切除胃管，然后立即通过右半结肠间置进行重建。患者于术后第142天出院。
结论
我们报告了食管癌食管切除术后发生的一种罕见并发症，即穿透心包的胃导管溃疡穿孔。通过适当的外科治疗，它得到了成功的治疗。
关键词：结肠间置，食管癌，胃管溃疡，穿孔，心包
一名73岁男子8年前接受了胸腔镜食管次全切除术和腹腔镜辅助下经胸骨后途径重建胃管治疗胸段食管癌。他被诊断为胃管溃疡穿孔穿透心包。紧急手术切除胃管，然后立即通过右半结肠间置进行重建。
背景
近年来，随着食管癌手术预后的改善，与胃管重建相关的术后并发症的报道增多。1食管穿孔的发生率为每年3.1‰。2尽管据报道，食管癌术后患者胃管溃疡的发生率为6.6%–19.4%，三,4穿孔的情况尚不清楚。考虑到胃十二指肠溃疡穿孔的发生率一般为2%-5%，在食管癌术后患者中估计为0.1%-0.9%。1我们遇到一例胸骨后重建胃管溃疡，穿透心包。
案例介绍
一名73岁的男子8年前因食管癌接受了胸腔镜食管次全切除术和腹腔镜辅助胸骨后食管重建术。食管癌没有复发。他因复发性胃管溃疡出血服用富马酸伏诺哌嗪7年。他因1天前出现的胸痛去看了他的前任医生。医生诊断由于胃管穿孔导致纵隔和心包脓肿，患者被转移到我们医院。
在我们急诊室的体检中，他的格拉斯哥昏迷评分分别为4分、4分和6分，包括睁眼、言语和运动反应；无儿茶酚胺支持时血压为98/78mmHg；心率68次/min；常规呼吸为每分钟22次呼吸；4‐L口罩的血氧饱和度为95%；温度为36.1°C。表中列出了到达时的实验室数据白细胞计数、C反应蛋白、血尿素氮、肌酐和肝胆酶水平显著升高，动脉血气分析显示乳酸水平升高和严重代谢性酸中毒。图中显示了心电图、胸片和腹片分别是。对比增强计算机断层扫描（CT）显示胸骨后径胃管周围有自由空气，心包囊内积液呈脓肿状，胃管和心包之间连续（图). 因此，患者被诊断为胃管穿孔并穿透心包。
表1
| 全血细胞计数数据 | 生物化学数据 | 凝血数据 | 动脉血气数据 |
|---|
| 白细胞（/μL） | 10,950 | 总胆红素（mg/dL） | 0.7 | 凝血酶原时间（%） | 75 | 酸碱度 | 7.290 |
| Stab电池（%） | 40.5 | 天冬氨酸转氨酶（IU/L） | 650 | 凝血酶原时间国际标准化比值（mg/dL） | 1.17 | 二氧化碳分压（mmHg） | 24.3 |
| 分段单元格（%） | 36 | 丙氨酸转氨酶（IU/L） | 374 | 活化部分凝血活酶时间（秒） | 27.4 | 氧分压（mmHg） | 118 |
| 后髓细胞（%） | 9.5 | 乳酸脱氢酶（IU/L） | 865 | 纤维蛋白原（mg/dL） | 619 |
（毫摩尔/升） | 11.3 |
| 单核细胞（%） | 7 | γ‐谷氨酰转肽酶（IU/L） | 38 | D-二聚体（μg/mL） | 2.5 | 碱过量（mmol/L） | −13.7 |
| 淋巴细胞（%） | 6.5 | 肌酸激酶（IU/L） | 138 | 乳酸（mmol/L） | 7.8 | | |
| 红细胞（×104/μL） | 277 | 血尿素氮（mg/dL） | 72 | | | | |
| 血红蛋白（g/dL） | 8.8 | 肌酐（mg/dL） | 3.50 | | | | |
| 红细胞压积（%） | 27.6 | 钠（mEq/L） | 136 | | | | |
| 血小板（×104/μL） | 18.7 | 氯化物（mEq/L） | 106 | | | | |
| | 钾（mEq/L） | 6.7 | | | | |
| | 钙（U/L） | 8.1 | | | | |
| | 总蛋白质（g/dL） | 5.6 | | | | |
| | 白蛋白（g/dL） | 2.7 | | | | |
| | C反应蛋白（mg/dL） | 22.34 | | | | |
术前发现。（A） 术前12导联心电图（ECG）显示I、II、III、aVR、aVL、aVF、V1、V2、V3、V4、V5和V6的ST段抬高。这是心包炎的一个发现。（B） 胸片和腹部平片未见明显异常，但胸片上有轻微增大的心脏阴影。（C） 轴位对比CT。食管后癌手术：通过胸骨后途径放置胃管。胃管和心包周围可见游离空气和脓肿。（D） 矢状位对比CT。胃管中的空气进入心包。
进行了紧急手术。首先，从颈部切口固定颈部食管，然后进行胸骨正中切开术和剖腹术（图)最后取出穿孔的胃管。在胃导管和心包的背侧观察到一个大的穿孔（图). 心肌变色，心包内观察到大量受污染的液体（图). 根据食管切除术中结肠间置的公式，使用右回肠和结肠，通过胸骨后途径进行重建。虽然残留的颈段食管很短，但还是用抬高的回肠结肠进行了吻合（图). 用7500灌洗纵隔和心包囊后在颈部吻合口前方放置6根生理盐水引流管，通过颈部吻合口的后部进入胸骨后部，从腹部、心包囊、Winslow和膀胱直肠下方进入胸骨后段，术后不进行持续灌注。插入空肠造口管作为喂养途径。手术时间为542 min，失血量为1350 mL，输血由1960 mL红细胞浓缩液和1680 mL新鲜冰冻血浆组成。
术中照片。（A） 胸骨正中切开后的胃管。胸骨中线切口与颈部和腹部相连。（B） 胃背道在心包中穿孔。心肌变色，略呈白色。（C） 经胸骨后径路胃管取出后用右回肠重建。（D） 右半结肠重建图示。重建过程中有三个吻合口：高位回肠的颈段食管和回肠之间，高位回肠和上空肠的结肠之间，以及剩余回肠和横结肠之间。
术后第7天（POD），CT和胃镜检查发现颈部吻合处有渗漏，并将引流管插入颈部。患者在POD 10拔管，并从重症监护室转移到普通病房。通过持续引流管理，同时通过喂食管给予营养补充剂，治疗吻合口泄漏。POD 38治疗了渗漏，患者接受了吞咽训练。他在第142号刑期出院。胃管切除后的病理结果与溃疡穿孔一致，无恶性肿瘤。
讨论
我们报告一例食管癌食管切除术后胃管溃疡穿孔穿透心包的罕见并发症。通过胃管切除和右结肠重建成功治疗。
根据食管癌手术后的重建路线，胃肠道穿孔的临床条件和严重程度有很大差异。1,5一般来说，食管癌切除术后重建有三种途径：后纵隔、胸骨后和胸骨前。在后纵隔路径中，胃导管穿孔通常发生在胸腔内，这是严重的，有时甚至是致命的。1,5,6,7,8相比之下，由于胸骨后腔空间狭窄，胸骨后重建胃管穿孔的严重程度较低。9然而，在本例中，由于胃管溃疡反复复发和慢性炎症，胃管和心包之间发生穿透，导致胸骨后和心包脓肿形成。
食管穿孔的死亡率为10%-20%，保守治疗的成功率为68%。2胃管穿孔的死亡率约为66%，1尽管很少有此类案件的报道。目前尚无未经手术成功处理心血管穿透病例的报道，1,6,8支持本病例的治疗策略。虽然考虑到受污染的手术区域和患者的脓毒症状况，分期重建被认为相对安全，但剩余的颈段食管是僵硬的，预计会进一步缩短。建立颈段食管瘘需要在第二阶段重建中额外切除颈段食管，这使得未来的吻合非常困难。此外，与下咽吻合可能会导致吞咽功能丧失。考虑到维持未来吞咽功能的最大可能性，本病例立即进行了重建。
胸骨后路径的胃导管穿孔导致心包和右心室穿孔或胸骨后脓肿形成。10一些外科技术，包括简单缝合、网膜填充、T管外瘘、部分胃管切除、自由空肠重建和胸大肌肌皮瓣，已经有报道；1,5,7,10即使是分期手术，也很少有病例能成功重建。1,7据我们所知，目前还没有关于胃管溃疡穿孔立即结肠重建的报道。
结论
我们遇到了食管癌食管切除术后胃管溃疡穿孔穿透心包的罕见并发症。通过适当的手术治疗，问题得以解决。
道德声明
研究方案批准：无。
知情同意：是的。
研究/试验的注册号和注册号：无。
动物研究：无。
笔记
Akutsu T、Endo A、Okuzawa H、Suzuki K、Yonekawa C、Hoshi H等人。需要手术修复的食管切除术后胃管穿孔穿透心包.急性内科手术. 2023;10：e861.10.1002/ams2.861[PMC免费文章][公共医学] [交叉参考][谷歌学者]
数据可用性声明
本研究期间产生的所有数据都可以通过与通讯作者的直接沟通以及所有研究团队成员的同意来访问。
参考文献
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