急性内科手术。2023年1月至12月；10（1）：e859。
二硫仑过量致意识障碍延迟发作并酮症酸中毒
,1 ,
1和1 Kohei Kakimoto公司
1三级急救医疗中心（创伤和危重病护理），东京都会博库托医院，东京日本
玛尤·希科内
1三级急救医疗中心（创伤和危重病护理），东京都会博库托医院，东京日本
杉山和弘
1三级急救医疗中心（创伤和危重病护理），东京都会博库托医院，东京日本
1三级急救医疗中心（创伤和危重病护理），东京都会博库托医院，东京日本
通讯作者。 2022年9月29日收到；2023年5月8日修订；2023年5月20日接受。
版权©2023作者。急性医学与外科由John Wiley&Sons Australia，Ltd代表日本急性医学协会出版。 摘要
背景
我们报告一例二硫仑过量导致意识障碍和酮症酸中毒延迟发作的病例。
案例介绍
一名61岁男子在自杀未遂后被转移到我们医院。患者服用过量的二硫仑和溴替唑仑后失去意识。他被诊断为急性药物中毒并被插管。第2天，他的意识反应改善，成功拔管。第5天，意识状态再次恶化，酮症酸中毒进展。患者需要进行血液透析，并在接下来的2周内出现意识障碍。最终，他逐渐康复，并被送往康复病房。
结论
双硫仑过量后症状的延迟出现被认为与双硫仑在体内的代谢缓慢有关。我们的案例表明，有必要对迟发性意识障碍进行仔细随访。
关键词：二硫仑、脑病、中毒、酮症酸中毒、过量
一名61岁男子试图通过过量服用二硫仑自杀，导致意识障碍和酮症酸中毒延迟发作。
背景
二硫化氢是一种用于治疗酒精中毒的药物。1据我们所知，这是首次报告二硫化氢过量导致意识障碍和酮症酸中毒延迟发作，并同时发生。在此，我们报告了与本案相关的调查结果，并对现有发表的作品进行了回顾。
案例介绍
一名61岁男子服用100包0.5克二硫仑和86片0.25毫克布罗替唑仑，外加20克酒精后自杀。他被发现昏迷，并被转移到我们的紧急和危重护理中心。他的病史包括抑郁症和酗酒，目前他正在精神病诊所接受治疗，还有因心绞痛而置入支架的病史。在抵达我们的设施后进行初步体检后，他失去知觉，迷失方向（格拉斯哥昏迷量表评分为6[E1V1M4]）。他的呼吸频率、脉搏频率、血压和体温分别保持在18次呼吸/分钟、60次呼吸/下午、129/87毫米汞柱和36.0摄氏度。当他通过面罩接受10 L/min氧气时，他的血氧饱和度为100%。他的初始动脉血气（ABG）分析显示：pH 7.397，PaCO243.4毫米汞柱，PaO2304毫米汞柱，HCO三
−26.2毫摩尔/升，SaO2100%，乳酸2.6 mmol/L。血糖或电解质没有异常，最初的头部电脑断层扫描和脑电图没有异常发现。临床过程如图所示和实验室数据汇总在表中根据事件现场的情况，他被诊断为急性药物中毒，并在进入重症监护室之前插管进行呼吸道保护。入院时没有出现与二硫仑-乙醇反应（DER）相关的胃肠道症状或面部潮红。住院第2天，由于意识改善，患者拔管，并于第4天从重症监护室出院。
一名61岁男性服用过量二硫仑和溴替唑仑的临床病程。BT，体温；dBP，舒张压；GCS格拉斯哥昏迷量表；MRI、磁共振成像；PR，脉搏率；RR，呼吸频率；sBP，收缩压。
表1
一名服用过量二硫仑和溴替唑仑的61岁男性的实验室数据。
| 第1天 | 第4天 | 第5天 | 第6天 | 第8天 | 第12天 | 第17天 |
|---|
| 血液学 |
| 白细胞（/μL） | 5800 | 9100 | 10,600 | 10,500 | 8300 | 12,000 | 11,400 |
| 红细胞（104/μL） | 390 | 348 | 354 | 363 | 347 | 308 | 329 |
| 血红蛋白（g/dL） | 12.3 | 11.1 | 11.3 | 11.5 | 11.1 | 9.7 | 10.6 |
| 红细胞压积（%） | 36.1 | 32.4 | 32.8 | 33.2 | 32.4 | 28.9 | 31.4 |
| 血小板（104/μL） | 17.3 | 14.1 | 14.5 | 18.4 | 18 | 26.2 | 60.3 |
| 生物化学 |
| 白蛋白（g/dL） | 3.5 | 3.1 | 3 | 2.7 | 2.3 | 2.1 | 2.4 |
| 肌酸激酶（U/L） | 83 | 753 | 4135 | 9096 | 5465 | 354 | 42 |
| 天冬氨酸转氨酶（IU/L） | 40 | 38 | 136 | 294 | 341 | 56 | 176 |
| 丙氨酸转氨酶（IU/L） | 27 | 26 | 47 | 110 | 176 | 95 | 308 |
| 乳酸脱氢酶（IU/L） | 177 | 194 | 349 | 511 | 745 | 524 | 357 |
| 碱性磷酸酶（IU/L） | 194 | 171 | 181 | – | – | 313 | 897 |
| γ‐谷氨酰转肽酶（IU/L） | 103 | 94 | 105 | 102 | 108 | 138 | 340 |
| 血尿素氮（mg/dL） | 10.7 | 10.2 | 12.9 | 17.4 | 17.2 | 17.4 | 23.3 |
| 肌酐（mg/dL） | 0.72 | 0.66 | 0.62 | 0.67 | 0.49 | 0.46 | 0.52 |
| 钠（mmol/L） | 141 | 142 | 141 | 148 | 148 | 139 | 135 |
| 钾（毫摩尔/升） | 2.9 | 4.3 | 4.3 | 4.2 | 3.3 | 3.6 | 5.7 |
| 氯化物（mmol/L） | 105 | 105 | 107 | 111 | 111 | 106 | 102 |
| C反应蛋白（mg/dL） | 0.04 | 13.07 | 25.94 | 27.81 | 5.64 | 4.40 | 1.41 |
| 乙酸（μmol/L） | – | – | 3105 | – | 883 | 635 | 51 |
| 3-羟基丁酸（μmol/L） | – | – | 3340 | – | 905 | 861 | 42 |
| 动脉血气 |
| 酸碱度 | 7.397 | – | 7.338 | 7.409 | 7.436 | 7.566 | – |
| PaCO公司2（毫米汞柱） | 43.4 | – | 19.5 | 19.8 | 41.1 | 22.9 | – |
| PaO公司2（毫米汞柱） | 304 | – | 83.9 | 92.8 | 96.9 | 107 | – |
| HCO公司三
−（毫摩尔/升） | 26.2 | – | 10.5 | 11.8 | 27.3 | 20.8 | – |
| SaO公司2(%) | 100 | – | 96 | 96.8 | 97.5 | 98.8 | – |
| 乳酸（mmol/L） | 2.6 | – | 1.4 | 1.7 | 0.5 | 0.5 | – |
| 血糖（mg/dL） | 153 | – | 93 | 157 | 174 | 139 | – |
然而，在第5天，意识障碍复发，意识水平波动（格拉斯哥昏迷评分，3-13）。值得注意的是，没有观察到与DER相关的其他典型临床症状；他在第5天的ABG分析显示：pH值7.338，PaCO219.5毫米汞柱，PaO283.9毫米汞柱，HCO三
−10.5毫摩尔/升，SaO296.0%，乳酸1.4 mmol/L。这些结果表明酮体升高的代谢性酸中毒（乙酸为3105μmol/L，3-羟基丁酸为3340μmol/L），其他实验室结果如表所示除此之外，头部计算机断层扫描、头部磁共振成像（MRI）、脑电图和脑脊液检查均未发现异常，这可以解释受损意识的再现。意识受损的其他原因，如维生素缺乏、酒精戒断性谵妄和精神反应，被确定为不同的原因，但被认为不太可能，因为自入院以来一直通过注射补充维生素，这些原因都不能解释酮症酸中毒的出现。由于没有其他因素可能导致意识障碍和酮症酸中毒复发，我们认为二硫仑中毒与上述情况有关。此外，尽管没有出现明显的急性肾损伤，但通过液体和碳酸氢钠治疗，代谢性酸中毒并未得到改善。因此，由于代谢性酸中毒加重，在第6天进行血液透析。在此之后，患者无需进行后续血液透析。第15天的头部MRI显示，在横向松弛（T2）加权液体衰减反转恢复图像上，从双侧小脑中脚到小脑白质出现新的高信号（图)，在第45天进行的MRI随访中消失。此外，值得注意的是，除了无意识外，没有观察到诸如头晕或小脑共济失调等神经症状。因此，尽管影像学发现与临床表现之间的联系尚不清楚，但可能提示可能存在脑病。最终，在持续昏迷2周后，患者的意识水平逐渐改善，随后在第60天被转移到康复病房。
一名服用过量双硫仑和溴替唑仑的61岁男子住院第15天的头部磁共振成像。在横向弛豫加权和液体衰减反转恢复图像中，图像显示从双侧小脑中脚到小脑白质的高信号（箭头所示）。
讨论和结论
二硫化氢是一种治疗酒精依赖的药物。乙醇在肝脏中主要代谢为乙醛，然后被醛脱氢酶氧化为乙酸。1二硫化氢是一种醛脱氢酶抑制剂，通过抑制乙醛向醋酸盐的代谢而导致乙醛积累。1高浓度乙醛是一种强大的血管扩张剂，会导致不良的DER副作用，表现为头痛、呕吐、脸红、心悸和头晕。1在严重的情况下，它会导致类似过敏症状的分布性休克，并可能致命。二硫醚还因其有毒代谢物对中枢和外周神经系统造成毒性，但确切机制尚不清楚。2二硫仑代谢为有毒代谢物，如二乙基二硫代氨基甲酸酯和二硫化碳（CS2)从而引起急性和慢性毒性。1与二乙基二硫代氨基甲酸酯的铜螯合作用涉及抑制多巴胺β羟化酶，该酶将多巴胺转化为去甲肾上腺素，增强多巴胺并消耗去甲肾上腺素水平。三,4由此产生的过量多巴胺、基底节铜沉积和CS2积累可能是脑病发展的可能解释。5,6
值得注意的是，在过量服用二硫仑后，受损的意识再次出现较晚。这可能与体内二硫仑代谢缓慢有关，大约20%的药物在摄入后1-2周内仍留在体内。1有趣的是，在本例中，苯二氮卓与二硫仑同时服用，代谢速度比二硫仑快。我们推测，起初，苯二氮卓的作用导致最初的意识障碍，随后是延迟的二硫作用，从而导致意识障碍的复发。虽然脑病的发展和二硫仑代谢缓慢也可能与意识障碍延迟发作有关，但没有发现类似的病例报告，需要进一步调查来验证这种因果关系。
在已发表的著作中，我们没有发现过量服用二硫仑后发生酮症酸中毒的类似病例报告。乙醇通过在肝脏中形成乙醛氧化为乙酸，最后成为乙酰辅酶A，其中烟酰胺腺嘌呤二核苷酸（NAD+肝线粒体中的NADH被还原为NADH。7众所周知，长期饮酒会增加NADH/NAD+这是由于NADH在肝线粒体中积累，从而抑制三羧酸（TCA）循环。7当TCA循环受到抑制时，积累的乙酰辅酶A代谢为酮体。7这种代谢反应与酒精性酮症酸中毒的机制有关。7在本例中，我们认为乙酰辅酶A的积累被延迟，因为二硫仑减缓了乙醇的代谢。我们推测，由于长期摄入乙醇，NADH在肝线粒体中的积累抑制了TCA循环，缓慢积累的乙酰辅酶A被代谢为酮体，导致观察到的迟发性酮症酸中毒。据报道，在动物模型中，二硫仑增加了血液中的丙酮水平，但不增加其他酮体组分，如乙酰乙酸和3-羟基丁酸。8因此，推测二硫仑参与丙酮代谢途径的抑制；然而，在本例中，这种机制是否与酮症酸中毒有关尚不清楚。
总之，我们报告了一例急性双硫仑过量后出现迟发性昏迷症状并伴有代谢性酸中毒的患者。正如我们所描述的，二硫仑中毒可能会影响延迟发作症状。此外，考虑到我们的患者在第5天出现意识丧失，我们建议考虑到晚发症状的风险，有必要设定大约几天到一周的仔细随访期，在此期间应密切监测意识水平和ABG分析。
道德声明
研究方案的批准，批准号和委员会名称：不适用。
知情同意书：获得患者的知情同意书。
研究/试验的注册号和注册号：无。
动物研究：无。
笔记
Kakimoto K、Hikone M、Sugiyama K。二硫仑过量致意识障碍延迟发作并酮症酸中毒.急性内科手术. 2023;10：e859.10.1002/ams2.859[PMC免费文章][公共医学] [交叉参考][谷歌学者]
数据可用性声明
支持本研究结果的数据可根据合理要求从通讯作者处获得。
参考文献
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