急性内科手术。2023年1月至12月；10（1）：e844。
75岁以上老年人急诊普外科术后卧床不起状态的预测因素和预防因素：一项回顾性队列研究
,
1,2 ,1 ,1 ,1 ,1 ,1 ,1 ,1 ,1 ,1和2 Kantoku Nagakawa公司
1外科，长崎港医疗中心，长崎日本
2外科，长崎大学生物医学研究生院，长崎日本
Ken Taniguchi先生
1外科，长崎港医疗中心，长崎日本
阿卡西（Momoko Akashi）
1外科，长崎港医疗中心，长崎日本
平山Takanori Hirayama
1外科，长崎港医疗中心，长崎日本
平滨Masataka
1外科，长崎港医疗中心，长崎日本
Shigeki Minami公司
1外科，长崎港医疗中心，长崎日本
铃木Eguchi
2外科，长崎大学生物医学研究生院，长崎日本
1外科，长崎港医疗中心，长崎日本
2外科，长崎大学生物医学研究生院，长崎日本
通讯作者。 2022年12月17日收到；2023年4月13日验收。
版权©2023作者。急性医学与外科由John Wiley&Sons Australia，Ltd代表日本急性医学协会出版。 摘要
目标
我们调查了75岁以上老年人急诊手术后卧床不起的比例；在日本被定义为晚期老年人，相关因素以及用于预防的干预措施。
方法
本研究包括2020年1月至2021年6月在我院接受非创伤性疾病急诊手术的82名晚期老年患者。回顾性比较了两组患者的背景和各种围手术期因素，包括入院前卧床不起的患者（卧床组）和未卧床的患者（保留组）。
结果
排除了3例死亡病例和7例入院前卧床不起的患者。剩下的72名患者被分为卧床不起组(n个 = 10，13.9%）和Keep组(n个 = 62, 86.1%). 痴呆患病率、术前和术后循环动力学、肾功能不全、凝血异常、在高护病房/重症监护病房的住院时间和住院天数存在显著差异，相对危险度为13（1.74-96.71），敏感性为1.00，术前休克指数0.7或更高与卧床不起组相关的特异性为0.67。在术前休克指数为0.7或更高的患者中，两组术后24小时的SI有显著差异。
结论
术前休克指数可能是最敏感的预测指标。早期循环稳定似乎可以防止患者卧床不起。
关键词：急性护理手术、日常生活活动、急救、老年医学、物理和康复医学
在老龄化社会，不仅要抢救老年患者，而且要保持他们术后的日常生活活动，防止他们卧床不起。本研究表明，在急性护理手术领域，老年患者院前状态、痴呆患病率、围手术期循环动力学、肾功能障碍和凝血纤溶系统异常可以预测出院时卧床不起的状态，术前循环动力学是最早、最敏感的指标。结果表明，不仅可以预测结果，还可以预测治疗后卧床不起患者的发生，并根据患者及其家人的准备和意愿提供医疗服务。我们希望这项研究将有助于未来老年人的医疗。
介绍
根据联合国《2022年世界人口前景报告》，1自1950年以来，65岁及以上人口一直在稳步增长。发达国家尤其如此。12021年，日本内务和通信部报告称，28.9%的人口年龄在65岁及以上，14.9%的人口为75岁及以上。2在日本，65岁至74岁的人被卫生、劳动和福利部定义为“早期老年人”。75岁及以上的人被定义为“晚期老年人”，有资格享受与75岁以下人群不同的医疗保险制度。2,三日本人口老龄化是世界上最高的。4因此，不仅在择期手术领域，而且在急性护理手术（ACS）领域，对老年人的治疗需求也越来越多。
在接受择期手术的老年患者中，有报道称术后日常生活活动（ADL）恶化。5我们认为，在急诊手术中，保持老年人的术后活动也是一个需要解决的问题。在日常实践中，许多患者及其家人希望维持与手术前相似的ADL。与此同时，有人指出，过度治疗尤其是对处于生命后期的老年人。6接受急诊手术的老年患者ADL下降的预测因素尚不清楚，需要概述减少这种下降的预测因子和干预措施。在这项研究中，我们调查了患者卧床不起的情况以及我院晚期老年人急诊手术中的相关因素，并检查了是否有预测因素和干预措施来预防卧床不前患者的发生。
方法
患者
研究包括2020年1月至2021年6月在我们的医疗中心接受非创伤性急性疾病紧急手术的75岁及以上晚期老年患者。入院前活动的患者被分为两组：出院时卧床不起的患者（卧床组）和未卧床的患者（保留组），这是一项回顾性队列研究。
比较项目
检查的相关因素包括年龄、性别、体重指数（BMI）、痴呆患病率、院前工作状态量表（PS）、术前和术后因素，如心率、收缩压、休克指数（SI）、乳酸、射血分数、美国麻醉师学会身体状况、，7血液测试（白细胞、血红蛋白、血小板、C反应蛋白、总胆红素、肌酐[Cre]、白蛋白、凝血酶原时间-国际标准化比值[PT-INR]、D-二聚体）、纤维蛋白/纤维蛋白原降解产物、康复干预时间、住院时间和在高护病房的住院时间/重症监护室（ICU）。使用PS数据评估活动，8入院和出院时进行常规评估，完全卧床不起的情况评分为PS4。
统计分析
使用统计软件JMP Pro 16（SAS Institute，Cary，NC）进行分析。
进行单变量分析，比较每个独立变量在出院时恶化到PS4的情况。使用连续变量的Wilcoxon秩和检验和Pearsonχ2分类变量测试。
构建了受试者操作特征曲线，并对曲线下的区域进行了比较，以测试不同风险量表预测出院时PS4恶化的辨别能力。不同量表的最佳截止值由Youden指数确定，这是使敏感性和特异性之和最大化的值。
A类P（P）值<0.05被认为具有统计学意义。
结果
纳入82名患者，中位年龄为83岁（75-97岁）。男女比例为36（43.9%）：46（56.1%），疾病如表所示共有三人死亡。入院前PS与年龄显著相关，出院时PS与入院前相比明显恶化（图). 在82名患者中，3名死亡，7名入院前已为PS4，出院时为PS4的患者被排除在外。72名患者被分为卧床不起组(n个 = 10） 和“保留”组(n个 = 62).
表1
| 疾病 | 患者人数 | 百分比 |
|---|
| 肠梗阻 | 21 | 25.6 |
| 结肠穿孔 | 16 | 19.5 |
| 胆囊炎 | 16 | 19.5 |
| 嵌顿疝 | 11 | 13.4 |
| 胃肠穿孔 | 5 | 6.1 |
| 阑尾炎 | 5 | 6.1 |
| 肠缺血 | 三 | 3.7 |
| 术后出血 | 2 | 2.4 |
| 气胸、脓胸 | 2 | 2.4 |
| 食管断裂 | 1 | 1.2 |
A、 基于入院前表现状态（PS）的年龄分布。年龄与入院前PS之间的相关系数为0.36(P（P） < 0.01). B、 入院前和出院时按PS分组的患者数量。共有三例死亡。入院前PS在出院时明显恶化(P（P） < 0.01).
就患者背景而言，痴呆和入院前PS的患病率存在显著差异（表). 围手术期数据见表术前因素中，心率、收缩压、SI、乳酸水平有显著差异。在血液测试中，Cre、PT‐INR和D‐二聚体具有显著差异。关于营养状况，BMI或白蛋白水平没有显著差异。关于手术因素，手术时间和失血量没有显著差异。尽管内镜手术有显著差异，0%（0例）与38.7%（24例）(P（P） < 0.01），表示为卧床不起组与保留组；胆囊切除术占50%（12例），阑尾炎占16.7%（4例）。就术后因素而言，术后即刻心率、SI、Cre和术后第一天的PT-INR有显著差异。HCU/ICU入院和住院时间也存在显著差异。康复干预的时间没有显著差异。
表2
| 比较 | 卧床不起的群体 | 保留组 |
P（P）价值 |
|---|
| 案例编号 | 10 | 62 | – |
| 年龄 | 84 (75–90) | 82.5 (75–97) | 0.719 |
| 性别（男：女） | 2:8 | 30:32 | 0.081 |
| 体重指数 | 21.62 (15.21–26.73) | 21.78 (13.24–36.92) | 0.778 |
| 痴呆 | 7 (70%) | 15 (24.2%) | <0.01 |
| 入院前PS | 3 (2–3) | 1 (0–4) | <0.01 |
表3
| 比较 | 卧床不起的人群 | 保留组 |
P（P）‐价值 |
|---|
| 术前因素 |
| 人力资源（bpm） | 104.5 (75–128) | 81 (50–123) | <0.01 |
| 收缩压（毫米汞柱） | 108.5 (78–153) | 131.5 (81–204) | 0.01 |
| 冲击指数 | 0.85 (0.69–1.53) | 0.61 (0.30–1.48) | <0.01 |
| 乳酸（mg/dL） | 20.5 (14–58) | 12 (5–62) | <0.01 |
| 喷射分数（%） | 65 (42–70) | 66 (39–80) | 0.195 |
| 白细胞计数（/μL） | 8,000 (2000–15,700) | 10,000 (2600–22,800) | 0.053 |
| 血红蛋白（g/dL） | 12.65 (5.3–14.9) | 12.55 (7–22.3) | 0.52 |
| 平板（×106/μL） | 22.7 (9.8–32.6) | 21.75 (9.7–66.9) | 0.97 |
| CRP（mg/dL） | 3.43 (0.14–15.92) | 6.99 (0.02–34.04) | 0.42 |
| T‐胆汁（mg/dL） | 0.7 (0.2–6.5) | 0.95 (0.2–5.7) | 0.55 |
| Cre（mg/dL） | 1.64 (0.62–3.27) | 0.95 (0.43–8.39) | <0.01 |
| 铝（g/dL） | 3 (2.7–3.5) | 3.5 (1.6–4.6) | 0.15 |
| PT‐印度卢比 | 1.13 (0.96–1.93) | 1.04 (0.89–3.33) | 0.01 |
| D-二聚体（μg/mL） | 9.29 (2.63–46.67) | 2.36 (0.73–29.14) | 0.03 |
| 术中因素 |
| ASA‐PS公司 | 2 (2–3) | 2 (1–3) | 0.03 |
| 运行时间（min） | 123.5 (58–207) | 121 (38–413) | 0.967 |
| 失血量（g） | 20 (2–300) | 17 (0–1,380) | 0.835 |
| 胸腔镜手术 | 0 (0%) | 2 / 22 (38.7%) | <0.01 |
| 术后因素 |
| 人力资源（bpm） | 88 (70–120) | 79.5 (53–117) | 0.02 |
| 收缩压（毫米汞柱） | 120 (73–184) | 126 (80–192) | 0.42 |
| 冲击指数 | 0.75 (0.41–1.45) | 0.62 (0.34–1.41) | 0.03 |
| 乳酸（mg/dL） | 13 (5–25) | 8 (5–35) | 0.11 |
| 白细胞计数（/μL） | 8,750 (3200–28,300) | 9,250 (3300–31,400) | 0.71 |
| 血红蛋白（g/dL） | 10.85 (9.5–14) | 10.8 (7.8–19.4) | 0.47 |
| 平板（×106/μL） | 19.1 (4.6–38.9) | 18.1 (7.2–107) | 0.18 |
| CRP（mg/dL） | 11.53 (2.85–33.87) | 13.92 (0.92–48.75) | 0.24 |
| T‐胆汁（mg/dL） | 0.6 (0.4–2.2) | 0.8 (0.3–6.3) | 0.19 |
| Cre（mg/dL） | 1.76 (0.69–3.96) | 0.89 (0.5–9.38) | <0.01 |
| 铝（g/dL） | 2.65 (1.7–3) | 2.55 (1.6–3.4) | 0.80 |
| PT‐印度卢比 | 1.37 (1.05–1.99) | 1.20 (1.05–1.61) | 0.02 |
| D-二聚体（μg/mL） | 10.89 (3.55–66.36) | 7.16 (1.07–15.02) | 0.31 |
| REH操作干预（POD） | 1 (0–3) | 1 (0–6) | 0.42 |
| HCU和ICU住院天数 | 10 (1–65) | 1 (0–33) | <0.01 |
| 住院天数 | 27 (7–69) | 11 (3–48) | <0.01 |
在这些重要因素中，我们对入院前PS、痴呆患病率、术前SI、术前血清Cre和术前PT-INR进行了逻辑分析，发现入院前的PS临界值3与15.6的相对风险相关（95%置信区间[CI]，3.73-65.63；P（P） < 0.01），术前SI的截止值为0.7与相对风险为13相关（95%CI，1.74-96.71；P（P） < 0.01），相对风险为6.88（95%CI，1.58-29.89；P（P） < 0.01），术前Cre截止值为1.18 mg/dL，相对风险为5.14（95%CI，1.18-22.33；P（P） < 0.01），术前PT-INR截止值为1.08。术前SI大于0.7，出院时恶化为PS4的敏感性为1.00，特异性为0.67；P（P） < 0.01）（表).
表4
| 比较 | 截止值 | AUC公司 | 右后 | 95%置信区间 |
P（P）‐价值 |
|---|
| 入院前PS | 三 | 0.900 | 15.6 | 3.73–65.63 | <0.01 |
| 痴呆 | + | − | 5.3 | 1.51–18.62 | <0.01 |
| 术前休克指数 | 0.7 | 0.863 | 13 | 1.74–96.71 | <0.01 |
| 术前肌酐值 | 1.18 | 0.783 | 6.88 | 1.58–29.89 | <0.01 |
| 术前PT-INR | 1.08 | 0.736 | 5.14 | 1.18–22.33 | 0.01 |
术前SI为0.7或更高的患者的术后循环动力学结果显示，心率92（62-140）bpm与76.5（53-106）bpm之间存在显著差异(P（P） = 0.03），SI为0.80（0.61–1.57）对0.62（0.45–0.78）(P（P） < 0.01）（图).
术前休克指数（SI）大于0.7的患者，术后24小时内Keep组与卧床组休克指数（IS）的比较*显著差异。即使术前SI大于0.7，术后24小时SI较低与更好的表现状态显著相关。
讨论
众所周知，由于术前并发症和系统脆弱性，晚期老年人的手术治疗与围手术期并发症和术后死亡的风险增加有关，急诊手术本身也是一种风险。9,10与此同时，卧床不起的老年患者人数继续增加。11在ACS领域，应重新认识维持ADL的问题。在一份关于因轻伤而去急诊室就诊的老年患者的报告中，发现在患有痴呆症的虚弱群体中，仍然独立的老年患者在出院后有ADL迅速下降的风险。12我们认为，我们现在正进入一个阶段，老年人的紧急手术不仅应该以抢救患者为目标，还应该在出院后保持日常生活水平和生活质量。为此，研究导致患者卧床不起的预测因素和干预措施对预防这种情况的发生具有重要意义。
本研究将急诊手术后卧床不起的老年患者与未卧床不前的老年患者进行了比较，结果表明，院前PS、痴呆患病率、围手术期循环动力学、肾功能不全、，凝血纤溶系统异常可能是卧床不起状态的预测因素。不难预测，院前PS越差，患者卧床不起的风险越高。痴呆症的患病率与Provencher报告的相似等.13这些因素的logistic回归分析结果表明，术前SI是最敏感的预测因子。术前SI为0.7或更高，导致出院时PS4的敏感性为1.00，特异性为0.67，这表明我们应该关注需要积极干预的病例。营养状况没有显著差异。
关于使用该信息确定的高危组干预措施，本研究结果表明，在术前SI高于0.7的患者中，卧床不起组和保留组术后24小时SI存在显著差异。因此，似乎除了适当的手术外，早期稳定循环动力学的管理不仅对抢救老年患者很重要，而且对防止他们卧床不起也很重要。此外，在HCU/ICU的逗留时间和住院时间与PS4恶化显著相关，这表明我们应致力于尽早出院。这与ICU后天虚弱的报告类似14从生命预后和医疗费用的角度来看，这似乎是相同的结果。不用说，我们应该治疗原发疾病并预防并发症，以缩短HCU/ICU入院和住院时间。
康复也是文学中的一个重要方面。施威克特等.15据报道，ICU的早期康复显著提高了出院时的独立性，而Kayambu等.16据报道，早期康复显著缩短了HCU/ICU入院和住院时间。这些报告表明，早期康复（定义为术后48小时内康复）是有用的。此外，森田等.17据报道，每周7天的康复干预措施的ICU住院时间明显短于每周5天的干预措施。重要的是要确保在数量和时间方面进行充分的康复。关于早期康复的安全性，Garzon‐Serrano等.18据报道，在外科ICU的早期康复中没有发生不良事件；因此，我们认为这不会是一个问题。在本文中，大多数患者通过POD1开始康复。正因为如此，两组的比较没有显著差异，但至少康复没有导致任何不良事件。
我们认为，这是一项重要的研究，该研究从统计学上检验了接受紧急手术的晚期老年患者出院时卧床不起的预测因素。对老年患者进行手术治疗的每一个决定都应该是患者及其家人的共同决定，不仅要考虑挽救生命，还要考虑患者的价值观和偏好。然而，由于时间压力、心理压力、，等.，在急诊室。也许正因为如此，在ACS领域，除了维持术后ADL和QOL外，很少有人提到后期老年患者的过度治疗。同样重要的是，在确定战略时要考虑到背景，例如先前存在的疾病和卧床不起的状态，以及手术治疗后的预期一般情况；这是一个涉及使用巨大医疗资源的问题。19对功能预后的预测，包括日常生活能力和生活预后，可以为需要紧急手术的老年患者选择合适的治疗策略。20
本研究的局限性包括其单中心性质、病例数量少以及这是一项回顾性研究，这也限制了我们对活动评估细节的了解。此外，我们没有研究如何稳定血流动力学，也没有进行关于康复的前瞻性研究。我们的治疗/护理管理研究中报告的证据水平为证据水平III。需要进一步积累病例和前瞻性研究，以确认或改变我们研究中的结论。
总之，在老龄化社会中，不仅要抢救老年患者，而且要防止他们出院后卧床不起。在急诊手术中，院前PS、痴呆患病率、围手术期循环动力学、肾功能障碍和凝血纤溶系统异常可以预测出院时卧床不起的状态，而术前循环动力学是最早和最敏感的指标。关于干预措施，似乎有必要尽早稳定循环动力学，包括通过手术，通过治疗原发疾病、减少并发症和提供早期充分康复，缩短HCU/ICU的住院时间和住院时间。
道德声明
研究方案的批准：本研究由长崎港医疗中心伦理委员会批准（批准号R03‐028）。
知情同意书：选择退出同意书的使用符合个人信息保护条例。
作者贡献
Kantoku Nagakawa、Ken Taniguchi、Aki Yukutake、Yuta Kawaguchi，Ryo Matsumoto、Momoko Akashi、Takanori Hirayama、Masataka Hirabaru、Chika Sakimura、Shigeki Minami和Susumu Eguchi参与了研究设计和数据解释。Kantoku Nagakawa和Ken Taniguchi参与了数据分析。所有作者都对报告进行了批判性修改，对手稿草稿进行了评论，并批准了最终报告。
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