心肺复苏术中机械胸外按压致轻微脾损伤延迟大出血

摘要

简介

高质量的胸外按压对心肺复苏（CPR）至关重要。然而，据报道，各种胸部受压相关损伤。脾损伤是复苏后立即发生的一种罕见且致命的CPR并发症。¹我们报告了一例机械心肺复苏术引起的脾损伤，4天后导致大量内出血，尽管复苏后计算机断层扫描（CT）没有内脏损伤。

病例报告

一名74岁的日本女性患者，有缺血性心脏病、非瓣膜性心房颤动、脑梗死、慢性肾脏病和甲状腺功能减退病史，在家中心脏骤停后被送往急诊室。在她的家人和护理人员进行了几分钟的人工心肺复苏后，使用隆德大学心肺辅助系统-2设备（Physio-Control Inc.）启动了机械心肺复苏。患者因心室颤动被除颤两次。她接受了多剂量的肾上腺素，机械CPR 29分钟后恢复了自发循环。该装置在适当的位置使用。

然而，由于仍观察到无脉性室性心动过速，因此开始使用静脉材料体外膜氧合（VA‐ECMO）进行心脏支持。冠状动脉造影显示冠状动脉没有新的病变。进行非侵入性CT扫描以调查心脏骤停的原因。这显示了由于胸部挤压导致的多处双侧前肋骨骨折，没有其他损伤迹象（图1). 被捕的原因被认为是多种利尿剂引起的低钾血症（入院水平K=2.6 mmol/L）。患者被送入重症监护室继续复苏。此外，她根据活动凝血时间连续注射普通肝素。由于她的心房颤动和支架血栓形成的高风险，她服用了普拉格雷和阿哌沙班。

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图1

一位74岁心脏骤停女性入院时的计算机断层扫描。（A–C）腹部窗口图像序列显示无腹水或脾损伤。（D） 可见双侧前肋骨骨折（红色箭头）。（E，F）腹部窗口的冠状面和矢状面图像显示无脾损伤。

住院第3天，她的血压逐渐下降，第二天ECMO流量无法维持。该患者已经接受了20多单位的血液制品，并且正在服用高剂量的血管升压药。血液检查显示进行性凝血异常（表1). 结果如下：活化部分凝血活酶时间136s；凝血酶原时间活性，31%；血小板计数，25×10⁹/L。腹部超声显示肝脏和脾脏周围有无回声空间。由于增强CT上观察到大量血性腹水，因此进行了紧急剖腹手术（图2). 手术中，观察到2级脾损伤（根据美国创伤外科协会），在下极有一个囊膜撕裂和2厘米的撕裂。脾脏附着于腹膜后和膈膜。使用开放式负压治疗系统ABThera（KCI）暂时闭合腹部。失血量大于10 L。由于第二天患者的血流动力学稳定，VA‐ECMO停止使用。通过中断抗血栓药物、手术止血和输血，她的凝血异常症状得到了解决。第6天实现腹部闭合。切除的脾组织的组织病理学检查不明显。第15天进行气管造口术，第26天从重症监护室出院，第87天转移到康复医院，无神经功能缺损。

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图2

入院第4天，对一名74岁的心脏骤停女性进行腹部对比增强CT扫描。（A，B）动脉期和（C，D）平衡期。影像学显示大量腹水，平均有60个Hounsfield单位和一个可疑的脾撕裂伤病灶（B、D、箭头），没有造影剂外渗。

讨论

我们报告一例复苏后CT上未观察到的机械性胸部压迫后脾损伤延迟性大出血。

CPR后脾脏损伤很少见，发生率约为0.3%。¹胸部器官（如胸骨、肋骨和肺部）受伤的情况屡见不鲜。²此外，包括胃、肝和肾在内的腹部内脏也有损伤的报道。手动和机械CPR在危及生命的损伤率方面没有显著差异。²从解剖学上讲，胸外按压的力量很难从胸骨传递到脾脏。因此，与肝脏或胃的损伤相比，这些损伤是罕见的。左后肋骨骨折通常会增加脾损伤的怀疑。相反，由于胸椎前肋骨折的解剖位置，其脾损伤被怀疑较少。在该患者中，由于脾脏粘附在膈膜和腹膜后，机械胸外按压传送到脾脏的力量可能会导致轻微撕裂伤。

在本例中，尽管复苏后CT上没有内脏损伤，但随后发生了大出血。CPR后报告了几例脾损伤。^三,4,5患者在死后或CPR后立即诊断为大撕裂或其他伴随的致命损伤。相反，脾损伤后延迟出血很少发生在轻微钝性创伤后。⁶脾损伤延迟出血的常见原因是假性动脉瘤、假性囊肿或包膜下血肿破裂。⁷据我们所知，CPR术后脾损伤延迟出血的报道很少。^8,9

延迟出血通常与凝血异常有关，特别是抗凝治疗、全身溶栓治疗、抗血小板治疗、血小板减少和凝血病。在15例CPR相关肝损伤患者中，有13例出现凝血异常。¹⁰抗血小板和治疗性抗凝剂是接受经皮冠状动脉介入治疗或机械循环支持的心后骤停患者的标准药物。凝血异常可以破坏包膜下血肿，溶解止血血栓，即使是轻微损伤。在这种情况下，给患者服用各种抗血栓药物可能会导致延迟出血。心肺骤停是一种严重的疾病，经常导致早期死亡。此外，由于昏迷或服用镇静剂的患者无法表达他们的症状，出血可能会被忽视，并被误认为是原发性疾病的恶化。CPR后的内脏损伤可以被掩盖，导致漏报。因此，对于心脏骤停后凝血异常的患者，应考虑内脏腹部损伤导致的延迟出血。

超声检查对检测腹腔内出血至关重要，是初级创伤护理中调查胸腔和腹腔积液的金标准。因此，对于心搏停止后的患者，如果ECMO中有血流动力学不稳定、血流减少或引流不足的迹象，则应重复进行超声检查。在这种情况下，及早发现出血就可以考虑微创治疗方案，包括经导管动脉栓塞，最终避免致命出血。

我们报告了一例机械CPR术后脾损伤引起的延迟性大出血，尽管复苏后CT上没有内脏损伤。对于CPR术后患者，应考虑内脏损伤导致的延迟性出血，即使是在多天后，尤其是凝血异常的情况下。

道德声明

研究方案批准：无。

知情同意书：本文中的数据发布获得了书面知情同意书。

研究/试验的注册号和注册号：无。

动物研究：无。

利益冲突

作者声明没有利益冲突。

致谢

参考文献