重症监护病房第7天经验性抗菌治疗的临床反应和死亡率评估：戴安娜研究日本数据

目标

简介

广谱抗生素和经验疗法被广泛用于治疗重症监护室（ICU）的危重患者。^1,2,三感染和脓毒症是危重病人的主要疾病，抗生素是关键治疗手段。然而，关于危重病人使用抗生素的问题仍然存在：什么样的抗菌剂是合适的？应使用多少和多长时间？治疗应在何时降级，何时停止？一些指南，包括《幸存脓毒症运动指南》（SSCG）和《2020年日本脓毒症和脓毒症休克管理临床实践指南》（J‐SSCG2020），为其中许多问题提供了答案。^4,5,6然而，关于ICU抗生素使用的许多问题仍然没有得到回答。

在临床实践中，我们可以根据开始使用抗生素几天后观察到的临床反应，决定改变、继续或降低抗生素治疗。2021年SSCG建议如下（弱建议）：每日评估抗生素的降价；短时间使用抗生素；降钙素原和临床评估，以决定在败血症或感染性休克的情况下何时停止使用抗菌药物，以及适当的源头控制。^4,5然而，该指南并未提及日常评估和临床评估的必要性。⁴先前的研究人员报告称，被诊断为呼吸机相关性肺炎的患者在开始使用抗生素后的前6天内通常表现出临床症状改善，反应良好的患者接受了较短的治疗时间。^7,8这些发现表明，在开始使用抗菌药物几天后出现良好的临床反应可能与更短的治疗时间和良好的结果有关。通过测量开始治疗几天后的临床反应来预测抗生素使用的结果似乎是合理的，并且在ICU感染患者的实践中很容易实现。然而，在第7天评估危重病患者对抗生素使用的临床反应是否能准确指示结果，这一点从未得到过适当的研究。

重症监护室（DIANA）抗菌药物使用和降级的决定因素研究是最近一项关于ICU抗菌药物使用的国际多中心观察研究。⁹在当前的分析中，我们旨在评估日本危重病患者在第7天对首次经验性治疗的临床反应与死亡率之间的关系。

方法

参与者

纳入标准如下：ICU患者年龄在18岁或18岁以上，开始采用经验性抗菌方案。排除标准为第7天缺乏评估，7天内死亡（图1).

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图1

患者选择。

结果

我们研究的参与者人数为262人；有效组217例（83%），失败组45例（17%）（图1). 表1显示了患者在ICU入院时的特点。在性别、年龄、BMI、APACHE II评分、SAPS II评分或ICU入院指征方面没有显著差异。关于合并症，有效组慢性肾衰竭患者的比例明显高于失败组（14.3%对2.2%；P（P） = 0.03); 然而，在糖尿病、实体瘤或免疫功能低下状态等其他共病中没有显著差异。关于入院诊断，有效组的肾脏和泌尿生殖系统疾病比例明显高于失败组（13.8%对2.2%；P（P） = 0.03).

如表所示2，在经验治疗的第一天，有效组和失败组的SOFA总分中位数没有显著差异（7[IQR:5-10]与8[4-12]；P（P） = 0.33).

对于感染病灶，有效组的泌尿生殖道感染比例显著高于失败组（11.5%对0%；P（P） = 0.02），其他感染病灶无显著差异。就病原体而言，两组的血培养阳性率和尿样阳性率没有差异（25.8%对15.6%；P（P） = 0.14; 10.1%对4.4%；P（P） = 分别为0.23）；但有效组呼吸道标本阳性率低于失败组（10.1%对26.1%；P（P） < 0.01）（表三).

结果如表所示4ICU感染相关死亡率和有效组的住院死亡率均低于失败组（0%对24.4%，P（P） < 0.01; 0.5%对28.9%，P（P） < 分别为0.01）。然而，抗生素使用时间没有差异（12天[7-17]与11天[7-27]；P（P） = 0.23). 此外，有效组无呼吸机日数、无血管升压药日数和无RRT日数显著高于失败组（22天[9.0]vs 12天[12.4]，P（P） < 0.01; 23天[7.6]与15天[12.8]，P（P） < 0.01; 25天[8.5]与16天[12.9]，P（P） < 分别为0.01）。

我们还评估了纳入研究前未接受抗生素治疗的患者的结果。出现了类似的趋势；有效组的住院死亡率低于失败组（0%对18.5%；P（P） < 0.01），抗生素使用时间无差异（12天[7-16]与11天[6-16]；P（P） = 0.36).

讨论

我们的分析结果表明，在日本细菌感染危重患者中，第7天经验性抗菌治疗的改善与低死亡率和较少的重症监护需求（例如，通气治疗、血管升压药使用和RRT）呈正相关。在有效组参与者中，住院死亡率为6.9%，感染相关住院死亡率为0.5%。换言之，如果危重病人经过7天的经验性抗生素治疗后病情有所好转，病人的生存机会将大于90%。

目前的研究表明，第7天的抗生素治疗评估可以准确预测入住ICU的感染患者的死亡率。急性感染性疾病具有广泛的表现形式，从局部感染到感染性休克，以及许多因素，如病原体、感染焦点、发病到入院的时间、患者的既往疾病和背景、抗生素的类型、引流的需要以及开始治疗的时间，影响预后。⁴由于感染和脓毒症是一种严重而广泛的疾病，以前有几项研究报告了急性感染性疾病患者的预测因素，每项研究都侧重于不同的预测因素。一些作者报告了延迟治疗肠球菌血流感染的影响，^11,12其他人评估了急诊室降钙素原的使用情况，¹³以及一些提出的感染死亡率预测分数。^14,15在本研究中，我们持有不同的观点，即医生负责判断患者的病情和抗菌治疗的疗效。这种方法主观且难以量化，但它很容易实施，并能密切反映真实的临床情况。此外，我们的结果表明，在治疗第7天评估抗菌治疗的疗效可以准确预测ICU细菌感染患者的感染相关死亡率。这种方法可能对需要重症监护的严重感染患者有用，并且可能有助于降低ICU的死亡率。

关于评估抗生素治疗效果的时间，DIANA研究集中在治疗开始后的第7天。⁹马格里尼等.¹³选择第5天来评价抗生素治疗的疗效，因为许多类型的抗菌药物的浓度在2天后达到稳定状态，并且药物的最低抑菌浓度应该连续3天得到保证。其他研究表明，接受适当抗菌治疗的呼吸机相关性肺炎患者在最初的3至6天内表现出良好的临床反应。^7,8因此，我们建议第6天或第7天是评估ICU患者细菌感染经验性治疗的临床反应的合适时间。

在当前研究中，患者的特征，如年龄、性别、合并症、BMI、APACHE II、ICU入院前抗生素的使用、基线MDR病原体、ICU入院类别和最终感染病灶相似。此外，两组之间抗生素药物的变化率和下降幅度，以及从经验治疗感染到下降幅度的中位数天数没有差异。然而，在有效组中，泌尿生殖道感染的比率在统计学上较高，感染相关死亡率较低；也就是说，感染焦点，尤其是泌尿生殖道感染，可能与死亡率有关。然而，我们没有对这些因素进行调整，也无法判断第7天临床反应评估、感染病灶和结果之间的关系。需要对更多患者进行进一步研究，以进一步研究这一方面。

限制

目前的研究存在一些局限性。首先，由于功率不足，我们无法对死亡率进行多变量分析。抗生素的类型和变化可能会影响结果，但我们没有对这些因素进行调整。其次，从感染开始到开始抗生素治疗的时间可能会影响严重程度和死亡率，因为任何延迟使用适当的抗生素都可能导致患者病情恶化，并导致死亡率增加。^4,11然而，DIANA研究没有包括感染发病的信息；因此，我们无法调整从发病到开始治疗的时间。相反，我们使用APACHE II和SOFA评分来评估一般情况的严重程度。第三，血培养结果、抗菌药物的类型和浓度以及MDR细菌的存在可能会影响经验治疗的反应。⁴我们在当前的研究中没有考虑这些因素，因为它们有很多变化，并且在参与者人数相对较少的研究中无法准确评估。第四，由主管医生评估临床反应；因此，这是一个主观变量。

结论

我们的研究结果表明，在治疗的第7天评估经验性抗菌治疗的反应可能有助于预测ICU严重感染患者的良好预后。需要额外的大规模前瞻性研究来确认我们的结果。

道德声明

研究方案的批准：日本医学院Tama Nagayama医院伦理委员会批准了本研究。

知情同意书：因为我们分析了匿名数据，所以放弃了书面知情同意书的要求。

研究/试验注册号：委员会参考号为507。

动物研究：不适用。

利益冲突

作者声明没有利益冲突。

致谢

笔记

资金筹措信息

目前的研究没有资金。

参考文献