开腹技术（OA）是一种手术策略，用于治疗危及生命的疾病，如与腹内出血、腹内高血压预防或治疗以及腹内败血症治疗相关的疾病。这是一项临时措施，目的是稳定患者，纠正代谢和生理障碍，并方便进入腹腔[1].
1897年，麦戈什是第一个描述OA的人，1983年斯通描述了损伤控制的概念。目前已知的损害控制（DC）是由Rotondo于1993年构思并首次描述的等对于与大血管病变和多个腹腔内脏病变相关的失血性出血患者，作为确定性剖腹手术的替代方法[2]. 随后，研究表明，在患者的临床状况恶化到极端程度之前，尽早开始损伤控制手术[大量失血、严重创伤（损伤严重程度评分；ISS>25）、低温（<34°C）、酸中毒（pH<7.25）和凝血病（活化部分凝血活酶时间；APTT>19 s）]，降低死亡率[1,三]. 尽管OA有很多好处，就像任何保持腹腔开放的手术干预一样，它使患者面临中空内脏穿孔的风险，并增加患复杂腹疝的风险。采用皮肤缝合或Backhaus夹钳闭合的临时腹部闭合技术（TAC）可减少这些并发症，但会增加腹腔间隔室综合征（ACS）的风险；这些不再是推荐的技术[4].
在认识到ACS的发病率和死亡率后，开发了几种方法来避免这种并发症[4,5]. TAC的理想技术被定义为包含腹部脏器、限制污染、防止腹水流失、防止粘连、便于进入腹腔、防止腹壁损伤和回缩、避免肠瘘和ACS的发生[6,7]. 1984年奥斯瓦尔多·博拉雷斯（Oswaldo Borráez）开发的波哥大袋已成为最流行和有效的临时腹部闭合方法[8]. 由于其成本低且易于操作，发展中国家的许多医院仍在使用。
十多年前，巴克等介绍了负压应用的概念，作为一种新的临时腹部闭合方式[9]. 历史上，OA是用波哥大袋等更简单的方法处理的[8]，Wittmann贴片[10]和巴克的真空包[9]产生了多种并发症，如明显的粘连形成、肠瘘的发展、无法计量的液体流失、内脏剜除、出血、腹腔手术伤口污染（尤其是在靠近吻合口时）、细菌扩散到ICU和病房环境，以及随后腹股沟疝的高发病率[11]. 已经开发出不同的TAC方法来保护暂时性OA并减少并发症[12,13]. TAC的主要目标是在不增加腹内压力的情况下实现腹部无张力闭合。最佳的TAC方法应控制和保护腹腔内容物免受外界污染和损伤，保护筋膜；将干燥和内脏损伤降至最低，清除并量化第三空间液体；防止结构域丢失，降低细菌计数和炎症反应，保持患者腹壁皮肤干燥完整；保持腹壁的完整性，易于操作和维护，便于再次进入，且对生理的不利影响最小[4,7,13].
在过去的二十年中，OA治疗严重腹腔脓毒症的模式发生了转变，将其作为先前使用的定期重复剖腹产术或持续腹腔灌洗的可行替代方案[14]用于处理或防止反复感染。此外，众所周知，休克和再灌注后继发的内脏或腹膜后水肿可能会将腹内压增加到危险水平，从而导致腹内高血压和器官功能障碍[15]. 患有这种症状的患者必须暂时打开腹部，以便进行内脏和肾脏灌注以及充分的肺功能。
负压伤口治疗（NPWT）允许TAC方法排出腹膜液，最大限度地减少内脏水肿，消除ACS，在腹壁施加更大的筋膜张力，并促进最终的腹部闭合[16–18]. 腹部闭合的一个主要障碍是腹直肌收缩，应不惜一切代价避免，因为即使对于经验最丰富的外科医生来说，闭合腹部仍然是一项艰巨的任务。NPWT导致筋膜闭合率更高，避免了许多患者后续疝气修补的需要[19]. 这项技术的实用性不仅限于术后早期，而且在首次手术后的3-4周内可以取得成功[4,7,20,21]. 与其他TAC方法相比，最近的大规模研究增强了NPWT的优势，并且其早期应用已被证明是有益的[20]. 当患者腹部开放时，必须通过间断缝合和厚重的不可吸收缝合线或网片来拉紧筋膜边缘。这种策略避免了筋膜回缩，并有助于在每次再次手术时逐步接近腱膜边界，直到最终闭合腹部[22,23].
已经描述了几种复杂OA的外科治疗技术，包括Björck IV级NPWT[24,25]. 在这里，我们描述了我们目前对两种新的替代方案的意见，以管理带有肠-大气瘘（EAF）的脓毒症复杂腹部。
新的管理备选方案：迁移企业-大气鱼类
即使对于最有经验的外科医生来说，EAF对脓毒症复杂腹部的治疗仍然是一个挑战。这些病例中的NPWT已经被确定为最先进的，但同时闭合腹筋膜和治疗肠瘘并不常见[20,26]. 最终，急症护理外科医生要么选择“油炸圈饼技术”治疗EAF，要么选择NPWT动态筋膜闭合术治疗腹部开放性Björck 1级（A和B）和2级（A或B）[4,20,25]. 使用NPWT动态闭合筋膜和控制肠瘘也可以治疗复杂的败血症腹部[20].
在这里，我们描述了一名32岁的年轻女性的病例，她接受了复杂的胃旁路手术，由于严重的肠粘连，需要两次干预（第一次在PO5，第二次在PO9）。在最后一次干预中，发现了EAF，如（Björck等级IIIb）。关于手术探查，减肥手术小组用Foley导管隔离了瘘管(). 咨询了急性护理外科（ACS）团队，以协助处理EAF和可能的腹部闭合。决定使用“油炸圈饼技术”将电弧炉隔离在修剪过的ABThera上（Acelity 2018）(–E）。Foley导管保持在适当的位置，一个o形引流管环绕着甜甜圈的内部，Foley从腹壁流出这项技术使NPWT能够在腹部筋膜上工作，而不会出现EAF渗漏（第1天）。将第一个ABThera蓝色泡沫放置在星形肠盖上后，将聚丙烯网缝合到筋膜上，如图所示在网片中线上进行连续缝合，促进筋膜张力另一个ABThera蓝色泡沫放置在聚丙烯网上，并在125 mm Hg（16.7 kPa）下施加负压。患者被送往ICU，接受气管插管，并服用镇静剂和神经肌肉阻滞麻醉，以避免腹部高血压。白细胞图开始回落到正常水平。四天后，急症护理外科团队将患者带回手术室，进行ABThera NPWT的第一次改变，如图所示在中线处打开聚丙烯网，制作了另一个甜甜圈(). NPWT的应用方式与保留Foley导管和o-vac端口之前相同。在ICU的这四天里，门静脉引流管几乎没有发现肠道泄漏。腹部筋膜连续近似，如图所示.
A类)波哥大袋（Björck等级IIIb），B类)用Foley导尿管改道瘘管开腹，C类)精心制作的甜甜圈，D–E型)圆环定位，F–G公司)网状物介导的临时腹部闭合术（TAC），H（H）)ABThera公司TM（TM）节气门执行器控制
A类)首次介导临时腹部闭合（TAC）改变后的开腹（OA）技术方面。请注意外科医生持有的开放式网格。B类)新制作的油炸圈饼，其外层缝合有泡沫，与肠道接触。外层泡沫位于星形ABTheraTM网状物上，促进对腹膜的更高粘附性，随后促进更好的组织肉芽化。C–D类)第二网孔介导TAC。E–F)第三网孔介导TAC，筋膜和皮肤入路更佳。G–H（G–H）)腹部闭合术
又过了四天，ACS团队达到了新ABThera的手术室，总共对腹部筋膜进行了8天的有效动态治疗。EAF仍由Foley导管进入瘘管口和瘘管外的o-vac引流管控制在手术室中，未观察到污染().
A类)肠道流出物通过Foley导管。B类)通过哨兵口-o-vac排水管的最小肠道流出物。C类)通过腹壁的Foley导管和o-vac引流口
还有四天时间进行新的干预。在这个阶段，腹部非常干净，有肉芽组织。取出Foley导管，在瘘管孔处放置不可吸收缝线。port-o-vac排水管一直在保护前EAF和新缝合的部位。12天后腹部筋膜和皮肤完全闭合，EAF完全消失。在接下来的四天内，Port-o-vac排水管被拆除。从第一次手术入路开始，以2086 kcal/天的速度开始早期肠外营养，每8小时皮下注射100µg奥曲肽，持续10天。最后一次手术干预的第三天开始口服营养，最后一次外科手术后的第十天患者出院。
结论
OA治疗中最具破坏性的并发症之一是形成EAF。EAF尤其出现在长期OA治疗过程中，易导致腹内粘连，最终导致腹部冻结。所有对脆弱腹腔内容物的操作，包括NPWT临时腹部闭合改变，都被认为是医源性或新肠损伤的潜在危险因素，因此增加了EAF形成的风险[27].
在NPWT下，使用腹部内的油炸圈饼将瘘管部位从腹部其他部位“排除”，这是一种新的策略，通过控制EAF并将其从中线转移到皮下，可以在12天内闭合腹部。必须将重点放在将肠道流出物迁移到OA外，并将EAF转化为EF上。
持续筋膜牵引的NPWT已被证明是实现OA后初级筋膜闭合的有效手段[20,22,26–28]. 2014年，一组来自欧洲的作者得出结论，NPWT是目前使用EAF治疗3级OA的最佳选择[29]. 在本例中，横向而非腹部中线的迁移EAF的形成促进了囊内甜甜圈的使用。我们提出了一种通过吻合口使用血管内甜甜圈或EAF导流装置治疗迁移性瘘管形成的算法(). 更新后的Björck分类如所示[30].
表1
| 等级 | 描述 |
|---|
| 1 | 没有固定 |
| 1安培 | 干净，无固定 |
| 1B年 | 受污染，未固定 |
| 1摄氏度 | 肠瘘，无固定 |
| 2 | | 发展固定 |
| 2安培 | 清洁、显影固定 |
| 2B型 | 受污染，未固定 |
| 2摄氏度 | 肠瘘，无固定 |
| 三 | | 冷冻的腹部 |
| 3A级 | 清洁、冷冻的腹部 |
| 3B公司 | 腹部被污染、冻结 |
| 4 | 已建立的肠-大气瘘 |
考虑使用胃内甜甜圈或通过造口使用大便失禁控制装置的治疗算法建议
A–B)通过造口的大便失禁控制装置。C类)通过塌陷的造口非正常使用大便失禁控制装置
