弗罗茨瓦夫大学医院重症监护室治疗患者器官功能维持无效的管理方案分析

摘要

重症监护室（ICU）成立于20世纪中期^第个世纪是重要器官可逆性衰竭患者的独立治疗站[1]. 一个典型的例子是使用机械通气治疗脊髓灰质炎病毒引起的呼吸衰竭[2]. 随着时间的推移，重症监护发展成为一个独立的医疗领域；目前，由于技术进步，几乎所有的重要功能都可以人工维持。在一些ICU患者中，器官功能的支持不会带来任何基本的治疗益处，即从ICU出院后的满意生活。在这种情况下，器官功能的维持只会延长死亡过程，对患者毫无益处。这种方法不符合当前的医学知识和道德规范，被称为无效治疗。许多波兰和外国的研究集中于确定避免无效治疗的原则[三–8]. 在波兰，这类原则在题为“ICU患者无法作出知情声明的器官功能维持无效（无效治疗）指南”的出版物中提出[9]. 本指南的一个基本要素是关于ICU无效治疗的管理协议，证实了用于认为治疗无效的标准，并描述了在特定临床情况下保留或撤销无效治疗干预的过程。迄今为止，有关波兰重症监护室实践指南实施情况的信息尚未公布。

本文分析了2015年1月1日至2018年12月31日期间，大学医院重症监护室关于无效治疗的管理协议的使用情况。

方法

分析了指南中无效治疗管理方案的内容。该文件提出了官方共识声明，医学会征求了生物伦理和法律意见。因此，我们的分析没有得到当地生物伦理委员会的额外批准。

ICU人员可以使用协议表格。这些方案在弗罗茨瓦夫医科大学麻醉和强化治疗系弗罗茨瓦大学医院重症监护室完成，为期4年（2015年1月1日至2018年12月31日）。

ICU主治团队，即两名麻醉学和强化治疗专家与科长合作，决定制定该方案作为避免无效治疗的文件。做出的决定与整个重症监护室治疗团队进行了讨论，并提交给了患者家属。在开始治疗方案时，没有一名患者能够独立决定治疗方案。

协议由3页组成(图1). 第一部分包括患者的个人数据，简要介绍避免无效治疗的原则以及所做决定的临床方面。第二页包含该决定的道德和环境方面的内容，有关被告知情况的家庭成员或朋友的信息，与他们讨论的问题，以及一份被认为无效的治疗程序清单，这些程序将被撤回或保留。方案的第三页是由两名麻醉学和强化治疗专家以及负责该部门的医生签署的声明，证实了无效治疗程序的取消。对协议内容进行了统计分析。为了在结果陈述过程中更清晰，只选择了最重要的临床诊断进行分析。

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图1

无效治疗方案–第1页无效治疗方案-第2页和第3页

使用Statistica 13.0 PL（Statsoft，Tulsa，USA）对问卷调查结果进行分析。计算定量变量的基本描述性统计；在定性变量的情况下，使用样本量和列联表确定分布。

结果

2015年至2018年，1660名患者在ICU接受治疗；死亡557人（33.6%）。分析包括146个正确完成的方案（8.8%）。各年使用的协议数量见表1方案组平均年龄为64.5岁（27-94岁）；男性患者占61%（89），女性患者占39%（57）。表2揭示了人口统计学数据、ICU入院与使用协议之间的平均时间以及协议开始与死亡之间的平均距离。协议患者入住ICU时最重要的初始诊断见表3主要疾病为心力衰竭或全身感染。在实施协议时确定的主要诊断见表4最常见的诊断是多器官衰竭，其次是中枢神经系统（CNS）永久性损伤。

一般来说，实施方案的决定由ICU医生团队做出；在36例（24.7%）患者中，他们咨询了其他专家，主要是神经外科医生、神经科医生、血管外科医生和普通外科医生。家庭成员多次接受咨询。被告知最多的是女儿（45%）、妻子（32%）、儿子（24%）和丈夫（8%）。开展了“家庭会议”，即与许多家庭成员和许多治疗团队成员的会议。避免了个人冲突或法律冲突；所有带有协议的案件都没有提交法院。

避免无效治疗的最常见方法是保留某些形式的治疗。保留治疗形式的总数是撤销治疗数量的13倍(表5). 保留最频繁的程序包括心肺复苏和器官功能的机械维护，这在90%的方案中被保留(表6).

撤销治疗的决定要难得多(表6). 最常撤销的手术包括肾脏替代治疗和心血管系统的药物支持（注射儿茶酚胺）。

并不是所有接受治疗方案的患者都在ICU死亡。总共有119人死亡，占协议患者死亡人数的81.5%。剩下的病人，n个=27，在ICU外的进一步医院治疗中死亡(表7). 此外，使用方案的所有患者的死亡率与ICU死亡人数为26.2%。

讨论

导致无效治疗的情况经常发生在ICU治疗期间。医生普遍避免此类干预。根据1999年发表的问卷调查，涉及16个西欧国家，93%的ICU医生拒绝接受某些治疗干预措施，77%的医生在医疗实践中由于无效而取消了某些程序[10]. 12年后在波兰麻醉师中进行的一项类似研究的结果几乎相同（分别为93%和75%）[11]. 值得注意的是，只有10%的波兰受访者在医院记录中记录了他们的干预措施，而欧洲只有58%。

缺乏关于拒绝或撤销无效治疗的书面管理记录是一种明显的医疗事故。这给人的印象是，治疗决定被掩盖起来，好像它们是不恰当的。另一方面，无效治疗通常被视为医疗、道德和法律上的不当行为[12]. 在波兰，指南中明确表达的医学和伦理观点证实了取消无效治疗规模的决定；然而，法律立场尚未明确，需要纠正[13]. 因此，该指南所附的管理方案旨在明确证实有关无效治疗的医疗决定，并防止法律行动的潜在负面后果。许多国家制定了类似的协议，以适当记录旨在降低无效治疗规模的活动[14,15].

根据ICON研究对拒绝或撤销无效治疗的分析，最近发表的对全球ICU的评估[16]拒绝或撤回无效治疗的平均频率为13%，与弗罗茨瓦夫（9%）的观察结果相似。在弗罗茨瓦夫研究中，采用方案的患者的医院死亡率为100%，而ICU死亡率为81.5%；在全球范围内的研究中，医院死亡率为69%。百分比的差异与国家间无效治疗减标决策原则的差异有关。最近，全球已采取措施，对ICU死亡患者的临终管理进行标准化。WELPICUS研究的初步结果表明，可以就ICU患者临终关怀的关键定义和声明达成全球共识[17].

在所分析的方案中，与撤销治疗程序的决定相比，暂停治疗的决定要频繁得多。这是一个普遍现象。虽然这两种管理方式在伦理上没有区别，但在临床实践中，撤回已经实施的治疗比拒绝治疗更困难，这可能与在这种情况下缺乏详细的管理方案有关[18].

我们认为，与ICU中死亡患者的家人和亲属进行适当沟通至关重要。在所讨论的案件中，特别注意到工作人员与家属之间的全面和多方面的讨论。方案启动到死亡之间的平均时间为8天，这似乎足以与患者家属建立深入联系。要优化与ICU中死亡的危重患者的家人和朋友的适当沟通策略，还有很多工作要做[19].

研究局限性如下：1）该研究涉及单一中心；因此，它没有提供关于在重症监护室中使用无效治疗的管理协议的完整国家范围的信息，2）指南中描述的协议只是一个建议；它尚未得到验证或验证，可能需要进行一些修改和修改。

然而，这项研究是关于波兰ICU实践指南实施情况的第一次更广泛的分析，应该鼓励开展多中心研究。临床观察应导致管理方案的优化和指南的更新。一个理想的目标是正式将经修订的指南版本和协议视为重症监护病房所需的标准病历文件的一部分。

结论

2015年至2018年，弗罗茨瓦夫教学医院重症监护室治疗的患者中，9%使用了无效治疗的管理方案。所有符合治疗方案的患者均在医院治疗期间死亡。研究发现，停止复苏和器官功能机械维持的频率明显高于取消已经进行的程序。建议对无效治疗的管理方案的使用进行多中心分析，以优化ICU中死亡患者的护理。

鸣谢

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