右旋美托咪啶作为清醒开颅术的辅助药物——是否有所改善？

睡眠唤醒技术的麻醉管理

所有患者均接受标准无创监测（动脉血压测量、脉搏血氧饱和度测定和心电图）。通过面罩预氧至少3分钟后，用芬太尼（德国特里托Rotexmedica GmbH）丸（2-4µg kg）诱导镇静^-1)或瑞芬太尼（爱尔兰都柏林Aspen Pharma Trading Limited）连续输注（0.25µg kg^-1最小值^-1)其次是异丙酚（Fresenius Kabi Deutschland GmbH，Bad Homburg，Germany）（3-5 mg kg^-1小时^-1). 然后，插入喉罩（LMA）、喉管抽吸（LTS）或气管插管（ETT）进行气道控制。插管患者接受罗库溴铵（Inresa Arzneimittel GmbH，Freiburg im Breisgau，Germany）（0.6 mg kg^-1). 此后，通过静脉注射异丙酚（4-9 mg kg^-1小时^-1)和瑞芬太尼（0.14–0.4µg kg^-1最小值^-1)为了维持麻醉，放置了动脉导管和中心静脉导管。斯特罗芬丁ISO（B.Braun，Melsungen，德国）被用作连续平衡晶体输液的标准。如有必要，给予去甲肾上腺素以维持平均动脉压高于70 mm Hg（9.3 kPa）。

所有患者均被置于半侧位，头部固定在3针颅骨夹中。定位后，使用罗哌卡因（Fresenius Kabi）40 mL 0.75%（300 mg）混合200µg肾上腺素（InfectoPharm Arzneimittel und Consilium GmbH，Heppenheim，德国）对针头部位、手术区域和额外的头皮神经阻滞进行渗透。

随后使用手术安全检查表进行手术准备、覆盖和最终控制。开颅术后，硬脑膜首先用1%利多卡因浸泡（德国韦德尔阿斯利康股份有限公司），然后打开。现在，根据外科医生的说法，全身麻醉已经停止。一旦患者自发呼吸并出现清醒迹象，LMA、LTS或ETT即被移除。

对于DG患者，在骨瓣移除时停止异丙酚输注，同时启动DEX。注射DEX直到硬脑膜开放结束。

合作患者在整个手术过程中进行了广泛的皮层和皮层下绘图，以确定肿瘤切除的所有功能边界。

术中癫痫发作的治疗方法是向脑部泼冷水，必要时还可静脉注射左乙拉西坦（Declimed GmbH，德国汉堡）。没有拔出苏醒不足、持续癫痫发作或自主呼吸不足的患者。在呼吸缓慢、通气不足、中枢呼吸抑制或一氧化碳中毒的情况下₂由负责的麻醉师选择合适的设备进行累积、重新插管。

术中镇痛采用瑞芬太尼持续给药和安乃近团注。手术完成后，患者被唤醒并自发呼吸到ICU进行术后监测。

麻醉剂的使用

手术过程中使用的所有麻醉剂均列于表2与SG患者相比，DG患者使用异丙酚的时间明显缩短(P（P）= 0.008). 然而，两组异丙酚的总剂量几乎相同(P（P）=0.789），因为与SG相比，DG中异丙酚的使用率显著增加(P（P）< 0.001) (表2). 由于焦虑行为，两组患者在清醒期分别接受异丙酚治疗。

瑞芬太尼给药时间在各组之间没有差异(P（P）= 0.484). 然而，DG中的患者接受了更高的累积剂量(P（P）=0.023）由于输液速度增加(P（P）< 0.001). 在苏醒期，瑞芬太尼用于SG镇痛的时间明显更长(P（P）=0.032），但总剂量与两组相比仍无显著差异(P（P）= 0.464) (表2). 两组均使用芬太尼作为诱导麻醉的阿片类药物。其剂量在各组之间也没有差异(P（P）= 0.446).

手术中并发症

总共有12名患者（12%）出现术中癫痫发作，其中11名患者（13%）接受了SG治疗，1名患者（6%）接受了DG治疗，这并未导致显著的组间差异(P（P）= 0.402).

在6名患者（6%）中，均来自SG组，出现了最初的插管困难；四名患者最终用喉罩固定气道。在这四名患者中，术前气道评估显示Cormack和Lehane评分为III。在一例患者中使用ETT，在一例中使用LTS。这两名患者出现了意想不到的气道困难。手术期间，两名患者（2%）拔管失败，均在SG治疗。最重要的是，有六名患者（6%）需要重新插管，其中五名患者在SG，一名患者在DG。5例（83%）患者使用LMA重新插管，1例患者使用ETT。

时间段

分析手术中不同时期的持续时间，发现两组之间没有显著差异(表3). DG组觉醒持续时间无显著性缩短（SG对DG；15分钟对12分钟。；P（P）= 0.271).

关于不同麻醉技术的考虑

根据文献，在过去的几十年中，AC使用了不同的麻醉技术。然而，在功能区使用GA进行脑肿瘤手术的数据显示，与清醒开颅手术相比，结果更差，住院总费用更高[19].

一项评估术中定位有用性的荟萃分析证实，与未进行术中定位的手术队列相比，使用术中定位可降低发病率并增加肿瘤切除范围[4]. 然而，为了进行可靠的术中标测，需要清醒和合作的患者。这可以通过不同的方式实现。对于睡眠唤醒睡眠技术，患者在开始时处于GA状态，需要安全的气道和受控的通气[8,9,15,16]. 一方面，这可能对患者有利，因为患者不会经历放在桌子上、夹在Mayfield支架上、开颅术本身的准备以及随后的皮层定位术后的术中阶段。另一方面，可能很难重新固定Mayfield夹钳中患者的气道，因为患者头部的接触通常受到限制，头部无法倾斜。

评估了在AC期间固定气道的不同可能性。根据Stevanovic的荟萃分析等最常见的是LM、面罩或鼻插管[15]. 在我们部门，喉罩和气管插管是最常用的设备，但近年来有更频繁使用喉罩的趋势(表4). 此外，GA和肿瘤切除后立即重新插管限制了术后立即进行神经检查。只有在重症监护病房拔管后才能进行首次术后神经系统检查。这导致了一个可变的时间框架，而没有任何神经缺陷的监测。在我们的研究中，有6名患者需要重新插管，这可以在没有任何并发症的情况下进行。

执行AC的另一种方法是监测麻醉护理或清醒镇静技术。在这个过程中，患者保持不同程度的镇静，同时保持自然呼吸[8,9,13,15,20]因此不需要气道安全。然而，保持患者在（深度）镇静状态下充分自主呼吸是一项挑战。paCO增加₂呼吸迟缓可能导致颅内压升高，导致硬脑膜切开后出现脑肿胀和脑疝。患者过度换气可能会降低这种影响，但这需要患者合作[7]. 此外，由于患者在整个手术过程中处于清醒状态，甚至在镇静状态下，他可能会体验到手术过程中的压力水平增加。

在我们的科室，我们将不同技术的优势结合在一起，以在神经监测和患者舒适度方面实现尽可能好的优势。AA技术允许无应力地插入中心静脉导管和动脉线，并将患者放置在Mayfield夹钳中。此外，控制通风可以控制潮气末CO₂这使得一种代偿机制能够对硬脑膜切开后的脑肿胀作出反应。如前所述，肿瘤切除后患者的清醒状态为评估其神经状况提供了极好的可能性。此外，在我们的研究队列中，清醒时间延长的中位数为210.0分钟（IQR 165.0/262.5），所有患者都能很好地耐受。

药物

除了技术外，实施AC的中心使用的药物也不同，并且已经审查了几种不同的组合[7–9,11–13]. 在最佳情况下，药物应具有快速作用和抵消作用，在术中定位期间不应影响患者的神经认知功能，也不应对心血管和呼吸系统产生抑制作用。

如果GA是执行技术的一部分，则使用异丙酚和瑞芬太尼[7,8,11,12,15,16,21]最常用的是挥发性麻醉剂和芬太尼[9]. 芬太尼、阿芬太尼和舒芬太尼具有促惊厥作用，因此瑞芬太尼是AC的首选阿片类药物[13,16]. 此外，在进行AC时，应拒绝使用手动控制输注（MCI）静脉麻醉，而应使用靶控输注（TCI）。正如王所证明的那样等TCI组患者术中觉醒时间明显缩短。TCI组的最高脑电双频指数得分（BIS）值出现在清醒期，与MCI组相比，TCI组平均心率和动脉压更稳定[16].

在AC期间使用BIS监测可能有助于缩短麻醉后恢复时间，因为麻醉剂的累积剂量减少。孔戴等发现睡眠期结束时BIS值较高，与LMA移除时间较短有关[21].

最近，DEX作为一种抗焦虑、镇静和麻醉药物被引入AC[13]最初用作添加剂[22,23]. DEX是一种亲脂性咪唑衍生物，可选择性结合突触前和突触后α2受体，并充当激动剂。它具有阿片类药物保留作用，因此比异丙酚引起的呼吸窘迫更少。此外，已经证明DEX可以在AC期间成功进行皮层电图（ECoG）监测[14]但与异丙酚相比，DEX可以缩短唤醒时间[24]，我们的数据可以证实这一点。因此，DG患者在12.0分钟后苏醒（IQR 10.0/16.5），而SG患者在15.0分钟后醒（IRR 10.0/20.0）。