新冠肺炎——麻醉师和重症监护师应该知道什么？

摘要

2019年最后几个月，来自中国的令人不安的消息开始在世界各地传播，有关病毒感染发病率增加的消息被证明是由冠状病毒引起的。最初称为2019-nCov，现在称为SARS-CoV-2；它引起的疾病被世界卫生组织（WHO）命名为新冠肺炎（2020年2月11日）。

目前已知该病毒已传播到欧洲（包括波兰），意大利北部的病例数量最高。有关流行病学的知识正在动态变化，有关病毒的信息范围也在动态变化。本文旨在提供新冠肺炎的最新信息，这对麻醉师、重症监护医师和该专业的实习生来说应该很重要。我们知道每天都有新的发现被报道；因此，有必要跟踪在线信息来源，包括卫生部和首席卫生督察的网站。新冠肺炎最重要的指南和更新正在翻译成波兰语并在线发布：https://konsultantait.gumed.edu.pl/.

病因与发病机制

根据世卫组织发布的数据，2019年12月初，中国湖北省武汉市出现了第一例病因不明的病例。排除流感病毒、禽流感病毒、腺病毒、严重急性呼吸综合征冠状病毒（SARS-CoV）和中东呼吸综合征冠病毒（MERS-CoV）感染；随后，于2020年1月7日分离出一种先前未知的冠状病毒，最初称为“新型冠状病毒”（nCoV）[1]. 目前，该病原体被命名为SARS-CoV-2。

SARS-CoV-2是一种阳性的单链RNA病毒，它有一个球形，尖峰（S）蛋白位于其包膜表面，形成明显的投影，在电子显微照片中形成一个让人想起日冕的图像。根据去年的分类鉴定，该病毒属于该序列病毒目，家庭冠状病毒科，子系列（组）正冠状动脉[2].

根据血清型和基因型，冠状病毒分为四种类型，即α、β、γ、δ[三]. SARS-CoV-2是一种新的第七种冠状病毒，属于导致人类感染的β冠状病毒亚型[4].

该病毒的营养性和致病性决定了它的分类；α冠状病毒最常引起轻度上呼吸道感染，β病毒具有高度致病性，可导致肺炎和严重呼吸道疾病（严重急性呼吸综合征-SARS、中东呼吸综合征-MERS）。β冠状病毒曾在2002年和2003年交替期间在中国（SARS）和2013年在沙特阿拉伯（MERS）导致两起人类大规模呼吸道感染疫情[5–7].

去年在中国发现的病毒与导致SARS（45-90%）和MERS（20-60%）的病毒相似。它还可引起SARS样呼吸道感染，因此得名：SARS-CoV-2。然而，它显示出与蝙蝠中发现的冠状病毒基因组的最大遗传相似性（96%），蝙蝠可能是其第一个宿主。到目前为止，尚不清楚如何向人类传播，以及是否有其他动物物种参与了这一过程[8,9].

最有可能的是，位于病毒表面的S蛋白与肺部的血管紧张素转换酶2（ACE2）分子发生反应[4]. 血管紧张素转换酶2出现在肺泡上皮细胞（肺泡细胞）中，主要是II型。它在男性中的浓度较高，这可能解释了男性发病率高于女性的原因。与SARS-CoV一样，ACE与SARS-CoV-2结合可能导致其表达增加，导致肺泡损伤。SARS-CoV-2对ACE的亲和力是SARS-CoV的1-2倍。ACE在不同种族的个体中的表达不同，因此对疾病的易感性和病程的严重程度也不同[10,11]. 病毒与血管紧张素转换酶2的相互作用可能成为研究潜在治疗方案的基础[12–14].

感染后，病毒在呼吸道和肠道上皮细胞中复制，导致细胞病变和临床症状。

流行病学

多年来，冠状病毒一直是成人和儿童上呼吸道感染的常见病原体。他们对大约20%的此类感染负责。感染通常持续数天，病程温和[15]. 随着新病毒的发现，对其流行病学的研究开始了。发现发病率与在武汉海鲜和外来动物市场工作之间存在联系[16,17]. 随后的患者没有与上述地点接触，疾病几乎覆盖了整个世界。根据欧洲疾病预防控制中心的数据，在2020年12月31日至2020年3月7日期间诊断出102132例疾病，其中3488例死亡，死亡率为3.4%[18].

由于中国的疫情早于该病毒的全球传播，因此有关新冠肺炎流行病学和临床过程的大多数数据都来自该国。王指出了病毒传播的容易程度等世卫组织报告称，在2019年12月1日至2020年1月26日期间，有1975人感染，56人死亡，这意味着死亡率为2.84%。另有2684人被怀疑感染。与年轻患者相比，70岁以上患者从感染到死亡的时间更短（中位时间分别为11.5天和20天）。此外，Huang等. [16]已证明死亡率为15%。中位年龄为49岁，32%的患者有合并症；32%的患者需要进入重症监护病房（ICU），因为他们需要高流量鼻氧治疗或提供高浓度氧气。作者没有提供任何关于是否需要机械肺通气的数据。

病毒通过飞沫和与感染者直接接触传播。通过空气传播病毒的病例尚未得到证实，虽然不算严重，但在执行与气溶胶形成有关的医疗程序时，不能忽视这一点[20]. 病毒也存在于感染者的血液和粪便中[21]. 2003年，发表的数据表明，如果感染患者的粪便进入气溶胶，SARS病毒也会传播[22]. 需要进一步研究才能清楚地确定该路线对SARS-CoV-2是否重要[21]. 眼睛的结膜很可能是感染的入口，因为它很容易与液体接触。

病毒的潜伏期平均为6.4天（2.1至11.1天）；然而，考虑到潜伏期的分布，引用报告的作者认为，为了确保检疫的安全持续时间，有理由假定潜伏期在2.4至15.5天之间[23]. 另一方面，根据世界卫生组织的数据，症状出现的时间为1至14天，通常为5天[24].

ICU治疗患者的流行病学数据有限。各国ICU入院标准不同；因此，数据的比较可能不可靠。根据一项涵盖2020年1月1日至2020年2月20日期间的回顾性单中心研究，在中国99名感染者中，四分之三的患者需要氧气治疗，13%的患者接受无创通气治疗，4%的患者接受有创通气治疗。9%的患者采用了连续性肾脏替代治疗，3%的患者采用体外膜氧合。11%的患者（11名患者）的病情在短时间内显著恶化，这些患者死于多器官衰竭[25].

在巴黎，截至2020年2月4日，四名感染患者被送入参考医院，其中两人被转移至ICU。作者提供了一名患者的进一步数据（不包括ICU的整个治疗期），该患者在7月17日接受了氧气护目镜治疗^第个住院日；第8天，由于ARDS的发展，患者被送入ICU并实施机械通气。在接下来的三天里，患者仍然需要呼吸治疗[26]. 在撰写本文时，意大利出现了严重情况：截至2020年3月7日中欧时间23:50，共报告5883例。德国和法国分别以795和716例确诊感染病例位居欧洲第二和第三。在波兰，当时有5名感染者。以上数据来自世卫组织网站：https://who.maps.arcgis.com/apps/opsdashboard/index.html#/ead3c6475654481ca51c248d52ab9c61、和相继更新。

诊断

诊断SARS-CoV-2感染的第一步是有阳性的流行病学史。感染的危险因素分为两组——A组和B组。如果出现任何A组因素和2组B症状，或出现3个或更多B组症状，应怀疑感染[4].

A组因素（流行病学）——症状出现前两周内：

• 有确诊病例所在地区的旅行或居住史或居住在该地区，
• 与PCR确诊的新冠肺炎患者接触，
• 与来自感染地区的人接触，该地区出现发烧和感染迹象，
• 周围环境（家人、同事、邻居）中的确诊病例。

B组因素（临床症状）包括：

• 发烧和/或其他呼吸道症状，
• 具有特征性放射学特征的放射学确诊肺炎，
• 在疾病早期-白细胞计数正常/减少或淋巴细胞减少。

最严重患者的临床症状和感染过程

众所周知，绝大多数SARS-CoV-2感染者感染轻微，症状不明确。感染最常见的症状是发热（80%）、干咳（56%）、疲劳（22%）、肌肉疼痛（7%）；不太常见的症状包括喉咙痛、流鼻涕、腹泻、咯血、发冷[25]. 感染大约一周后，患者可能会迅速恶化，呼吸衰竭症状加重[4]. ARDS是SARS-CoV-2病毒感染的并发症，在老年人、免疫力受损的人群和共病患者中更常见，包括高血压、糖尿病、冠状动脉疾病、支气管炎、中枢神经系统缺血改变和帕金森氏病。

重症监护病房治疗的适应症包括急性肺炎、ARDS、脓毒症和感染性休克。它们的特点如所示表1.

2020年2月，《新英格兰医学杂志》报道了中国感染的临床特征（30个省552家医院）——6.1%的患者需要ICU住院治疗。中位年龄为63岁（IQR 53.3–71.0）。中位潜伏期为4天（IQR 1.0–7.5天）。在需要ICU治疗的患者组中，与不需要此类治疗的患者相比，伴发慢性病的发生率明显较高，包括高血压（35.8%对13.5%）、糖尿病（26.9%对6.1%）或COPD（10.4%对0.5%）。中位潜伏期为4天（1^标准和3^第个四分位数–分别为2天和7天）。在重症监护室接受治疗的患者中，40%被诊断为ARDS，6%被诊断为急性肾损伤（AKI），13.4%被诊断为感染性休克。近60%的患者使用了机械通气。22.4%的ITU患者死亡，而在普通人群中，死亡率为1.4%[31]. 在总结武汉一家重症监护中心经验的研究中，发现绝大多数男性患者（67%），而从出现症状到ICU入院的平均天数为9.5天（IQR 7–12.5天）。67%的患者被诊断为ARDS，29%的患者诊断为AKI，同样比例的患者（29%）被诊断为肝功能障碍[32].

处理

新冠肺炎患者应在指定中心接受治疗。很大一部分肺炎患者需要被动氧气治疗。应用于呼吸急促、低氧血症或休克患者。氧气处理应以5 L min的流量开始^-1，然后逐渐滴定流量以保持SpO₂处于适当水平（成人SpO₂≥90%，妊娠SpO₂92–95%，儿童SpO₂≥90%，对于伴有额外的气道阻塞、窒息、呼吸衰竭、中枢性紫绀、休克、昏迷或惊厥的儿童₂≥ 94%).

缺氧性呼吸衰竭和ARDS患者需要机械通气。已尝试使用无创机械通气（NIV）和高流量鼻腔氧疗（HFNO）。然而，这些方法对严重高碳酸血症、血流动力学不稳定、多器官衰竭和意识障碍的患者无效。世卫组织指南建议，这些方法可能有助于轻度至中度非进行性高碳酸血症患者，但应仔细监测这些患者的呼吸功能是否恶化。如果使用HFNO后1小时内没有改善，应开始气管插管和肺部机械通气[30]. 此外，它们是产生气溶胶的呼吸支持方法，可能会增加病毒传播的风险[33].

应采用肺保护性通气策略–潮气量不应超过4-6 mL kg^-1预测体重（PBW）和呼吸频率应尽可能低，以保持pH值大于7.2。潮气量高达8 mL kg^-1如果发生不良事件（例如，不同步，pH<7.15），PBW是可以接受的。建议使用通过滴定法测定的高或极高呼气末正压（PEEP），以便以最低可行FiO获得满意的饱和度₂吸气结束时不会产生过多的肺血管阻力。实际上，PEEP值在13至24 cm H₂O之间。在严重COVID-19相关ARDS患者中，肺顺应性通常较高，因此吸气压力很少超过13 cm H₂O，并且高原压力不高于25–27 cm H₂O（Paolo Pelosi教授未发布的信息）。

俯卧位通气对常规呼吸治疗无效的患者效果良好。然而，应考虑医疗团队需要穿防护服的时间。如果患者的临床条件允许，建议患者每天保持俯卧姿势超过12小时。避免断开呼吸机系统。

世卫组织指南相对积极地提到了体外膜肺氧合（ECMO）的使用，同时指出其使用仅限于具有适当经验和技术能力的专家中心。其他专家对推荐在新冠肺炎中使用ECMO更加谨慎[34]强调指出，这种方法不适用于大量病例，目前也没有明确证据表明ECMO对所讨论的疾病有用。

新2019-nCoV冠状病毒的特定药物治疗尚不可用。一些中心正在使用达鲁那韦或洛匹那韦联合利托那韦、奥司他韦和羟基氯喹的经验性抗病毒治疗[30,35]. 此外，还没有关于雾化干扰素-α干扰素使用的数据报告。不幸的是，目前还没有可用的随机临床试验能够证实任何特定药物治疗方案的疗效。

如果没有微生物确认的细菌重叠感染，则不应进行抗生素预防性用药。在确诊的细菌感染中，应避免使用广谱经验性抗生素治疗；应尽早采用靶向性抗生素治疗，并减少治疗规模。对于循环功能不全的患者，建议使用去甲肾上腺素来维持器官灌注，但可能需要限制性液体治疗。糖皮质激素不应常规给患者服用。只有在对血管升压药治疗有抵抗力的感染性休克中，建议每6小时静脉注射50毫克氢化可的松。神经肌肉阻滞应仅限于严重的患者-呼吸机不同步导致无法达到设定潮气量的病例，或快速进展的低氧血症或高碳酸血症病例。

ICU工作人员感染的预防措施

与治疗确诊/疑似新冠肺炎患者相关的一个主要问题是采取适当的预防措施，防止感染传播给ICU工作人员。

欧洲疾病预防控制中心指南中详细描述了个人防护装备（PPE）的正确使用，这一点至关重要。该准则还载有关于使用替代品的信息。波兰语翻译可在以下网址找到：https://konsultantait.gumed.edu.pl/.

尽管正确穿戴个人防护装备极为重要，但应记住，当取下个人防护装备时，传播风险会显著增加。

有必要对所有将使用PPE的人员进行培训，记住，在与患者一起工作时，应固定并再次使用用于实践的设备，因为不需要无菌服装。

感染风险高的麻醉程序包括形成气溶胶的过程，气溶胶可能穿透医务人员的呼吸道或结膜囊。这些包括气管插管、气管内/气管造口管更换、支气管纤维镜检查、所有与呼吸机系统断开相关的活动等。系统断开可能会意外发生，例如当患者以俯卧位换气时，因此，在这种情况下必须采取特别预防措施。此外，不应忘记，计划中的气管插管拆除对人员来说也是一个危险的时刻，需要使用PPE进行保护。

插管本身应该是“计划的”或“半计划的”，在患者的情况需要“抢救”呼吸道器械之前，在没有时间准确使用PPE的情况下。值得考虑戴上两副手套，以便在插管后立即将外手套用作喉镜的盖子，喉镜必须与外手套一起放在可重新密封的袋子中；内层手套应尽快更换[36,37].

表2总结了在气道操作过程中使用的预防措施。

必须记住不要用脏手套接触环境（呼吸机、麻醉设备、桌子），这通常发生在插管和拔管后[37].

多伦多SARS事件发生后，大家都知道应该为感染患者分配一个单独的手术室，并清楚地标明标题，施加负面压力，明确禁止不必要的进入。房间应提供足够的通风，每小时至少有12次换气。在转移到手术室和离开手术室的过程中，患者应戴口罩，工作人员应严格遵守当地PPE指南。在与患者进行任何类型的接触之前和之后，以及穿戴和脱下个人防护装备之前和之后，应进行适当的手部卫生[38].

手术后，应叫醒患者并在手术室进行观察，或在需要时将其送往重症监护室[36,39].

首选区域麻醉，手术期间患者应始终戴口罩。在镇静的情况下，应通过面罩下的氧气护目镜给氧。W przypadku znieczulenia ogólnego，为了避免呕吐时形成气溶胶，应常规服用止吐药物。拔管后，患者应戴上口罩，并按上述方法进行氧气治疗[40].

此外，还必须提到另一种情况，它对ICU工作人员构成巨大威胁，通常由麻醉师进行，即心肺复苏（CPR）。它可能涉及已确诊感染、孤立感染或尚未确诊感染的患者。工作人员的主要危险是使用自燃袋通风时形成的气溶胶；另一个问题与个人防护装备的快速防护有关，当复苏在医院的某个地方进行，而不是在一个隔离的房间进行时，这可能会产生问题。应将参与CPR的人数减至最低，其他人员参与的人数最少，最好没有[38].

根据以往的经验，众所周知，减少人员接触的方法包括由两名工作人员通过面罩进行缺氧氧合或仔细通风，其中一名工作人员将面罩紧紧贴在患者的脸上（使用过滤器保护）。

建议尽早插管。使用机械胸部压缩装置可以减少人员的紧张程度和分钟通气量，从而降低吸入感染性气溶胶的风险；保护面罩移位/滑倒或头发从帽子下面脱落的风险也会降低。

对于已经进行机械通气的患者，为了不断开系统并使用自我充气袋为肺部通气，可以将呼吸机置于容量控制通气模式，并设置高峰值吸气压力（PIP）报警阈值[41].

在大流行期间，ICU医生不与病人接触的可能性几乎为零。处理呼吸器械的日常从业人员感染风险最高，因此他们必须意识到危险并严格遵守程序，防止病毒传播给自己。

结论

自武汉出现第一例感染病例以来，该病毒已成为大流行的原因。如果不了解非典型肺炎-冠状病毒2型的传播方式，以及它给医生，特别是ICU工作人员带来的风险，我们将无法减缓新病例的发生。该综述讨论了这些问题，尤其是与麻醉学和重症监护的细节有关的问题；遵守这些建议提供了成功的机会，但不幸的是，这并不能保证。

随着文章的编写，中国境外感染患者的数量急剧增加。世界面临着前所未有的健康威胁。目前正在进行寻找有效药物和疫苗的工作，但迄今尚未宣布任何积极结果。在预测新型药物和/或疫苗时，应重点关注预防和症状管理方面的工作，并注意遵循不断更新的循证指南和研究。迄今为止，这些仍然是遏制疫情蔓延和减轻疫情影响的唯一途径。

鸣谢

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