在非体外循环冠状动脉旁路移植术中实施增强术后恢复（ERAS）协议。前瞻性队列可行性研究

摘要

冠状动脉旁路移植术（CABG）是最常用的心脏手术程序[1]. 每年，欧洲每100000名居民中约有62人进行手术[2]. 然而，即使在计划行冠状动脉搭桥术后，并发症发生率仍然相对较高[三].

在许多与CABG相关的问题中，最重要的方面是术后疼痛，这可能会受到麻醉护理的影响[4]. 许多患者在CABG术后仍遭受剧烈疼痛[5]. 区域麻醉技术可有效缓解疼痛，并可减少机械通气时间[6]. 尽管如此，大多数心脏手术患者在术后期间都会在镇静状态下进行机械通气[4]. 长时间机械通气与术后呼吸并发症相关[7].

有效的疼痛治疗是增强术后恢复（ERAS）协议的支柱之一[8]. 然而，这一策略涉及同时修改围手术期护理的许多方面。

我们之前的研究表明，在接受右胸小切口二尖瓣/三尖瓣修复术的患者中，可以实施ERAS方案[9]. 对于小胸廓切开术，机构ERAS协议包括患者教育、避免术前长时间禁食和药物治疗。此外，在本研究中，我们在手术前使用单侧立位-椎间盘（ESP）阻滞，在手术期间和术后早期持续输注瑞芬太尼2小时，然后用羟考酮静脉自控镇痛。ESP阻滞提供了有效的疼痛控制，能够显著减少围手术期阿片类药物的剂量，尽早拔管，缩短患者在ICU的住院时间。在我们之前研究的结论中，我们指出，需要更广泛地研究ESP阻滞在其他类型手术中的作用。

我们目前的研究旨在探讨预先实施双侧ESP阻滞联合术中瑞芬太尼输注对非体外循环冠脉搭桥术（OP-CABG）患者是否有效和安全。这些患者与一个回顾性队列进行比较，该队列使用芬太尼麻醉，但没有任何区域镇痛技术。

本研究的主要目的是比较两组患者的机械通气时间。其他结果包括两组患者的ICU和住院时间、术后引流时间、术后肌钙蛋白T水平、疼痛严重程度、阿片类药物总消耗量和围手术期并发症。

方法

这是一项在三级心脏外科进行的前瞻性队列可行性研究。在招募患者之前，该研究方案得到了波兰卢布林医学大学生物伦理学委员会的批准（许可证号KE-0254/219/2018）。每名患者都获得了知情同意，该研究是根据《赫尔辛基宣言》关于涉及人体受试者的医学研究的原则进行的。

结果

该研究于2018年11月至2019年7月期间进行。总的来说，分析了57名患者，其中29名为ERAS组，28名为标准护理组。只有一名患者拒绝参与该研究。患者人口统计数据见表1ERAS组与标准护理组之间无差异。

ERAS组和标准护理组之间的麻醉和手术时间没有差异。标准护理组的麻醉和手术时间分别为4（3.0–4.4）h和3（2.2–3.5）h，ERAS组的麻醉时间和手术时间为4（3.0-4.0）h和2（2.1–3.1）h。

次要成果

ERAS组患者在ICU的时间（20[16–24]小时）少于标准护理组（48[36–48]小时；P（P）= 0.00001). 此外，ERAS患者在标准护理患者之前出院。ERAS组的平均住院时间为7[6–8]天，10[8–12]天(P（P）=0.0004）。

每次评估时疼痛强度明显降低。疼痛严重程度的详细描述见表2此外，ERAS组的PCA需求低于标准护理组。ERAS组和标准护理组的患者分别接受3（3-6）和25（20-25）粒阿片类药物注射，P（P）分别=0.000001。

表2

疼痛严重程度

时间点	标准护理	电子逆向拍卖	P（P）-价值
尼泊尔卢比0	5 (4.00–5.75)	3 (2.0–4.5)	0.0001
尼泊尔卢比6	4 (3.00–5.00)	2.5 (2.0–4.0)	0.004
编号12	4 (3.00–4.25)	3 (2.0–3.5)	0.01
18尼泊尔卢比	3 (2.00–4.00)	2 (0–3.0)	0.001
24尼泊尔卢比	3 (1.50–4.00)	0 (0–1.5)	0.000002

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该表显示了使用数字评定量表（NRS）评估的疼痛强度，其中0=无疼痛，10=可想象的最严重疼痛。第一次评估是在患者拔管后，即开始PCA后立即进行的。

NRS显示为中位数和四分位范围。概率是用Mann-Whitney公式计算的U型测试。

ERAS–手术后恢复增强，NRS–数字评分量表

ERAS组术后引流时间明显缩短。ERAS组在12（11-17）小时和23（19-27）小时后移除胸腔引流管(P（P）=0.00001）。两组术后引流量具有可比性，标准护理组为480（400–550）mL，ERAS组为400（300–520）mL。

ERAS组术后肌钙蛋白T浓度显著降低（135[94–197]ng L^-1)与标准护理组相比（305[240–389]ng L^-1;P（P）= 0.000061). 各组术前肌钙蛋白水平无差异(图1).

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图1

标准护理组和ERAS（术后恢复增强）组术后肌钙蛋白T值

讨论

研究结果表明，ERAS协议在接受OP-CABG手术的患者中的实施具有良好的效果。ERAS组的机械通气、胸腔引流、ICU和住院时间均短于标准护理组。ERAS患者的疼痛较轻，术后阿片类药物需求减少。此外，ERAS组血浆肌钙蛋白T浓度的增加明显小于标准护理组。这表明缺血再灌注导致的心肌损伤较小，而缺血再灌注在手术过程中不可避免地会发生。最后，标准护理组在术后发生了更严重的并发症。

我们认为，由于ERAS方案的实施，患者结果的这些显著差异是可能的。在方案中包含的许多元素中，ESP阻滞和瑞芬太尼是最重要的。我们先前的研究表明了这种区域封锁的可行性[9].

据我们所知，目前的研究可以与其他两项关于心脏手术患者ESP阻滞使用的研究进行比较。在克里希纳的研究中等.，将ESP阻滞与未使用任何区域镇痛技术的组进行前瞻性比较[10]. 本文作者介绍了ESP阻滞的一些有益效果，包括更短的机械通气时间和更低的疼痛强度，与我们的研究结果类似。然而，与当前研究相反，两组均使用芬太尼作为术中镇痛和术后抢救镇痛。此外，使用吗啡或羟考酮进行PCA并不是研究方案的一部分。

Nagaraja的研究将持续硬膜外镇痛与持续双侧ESP阻滞进行了比较等. [11]. 在本文中，ESP组患者在休息24、36和48小时以及咳嗽期间的疼痛强度较低。与前面提到的研究一样，两组均在围手术期使用芬太尼，术后未实施PCA。

重要的是，这两项研究都表明ESP阻滞可以轻松进行，并且不会引起任何相关并发症。然而，还需要更多的研究来确定ESP阻滞在心脏手术中的作用，并将其与其他区域麻醉技术进行比较。

尽管芬太尼仍是大多数心脏麻醉师的首选阿片类药物，但大量试验结果表明，瑞芬太尼对心脏手术术后肌钙蛋白水平和围手术期并发症有积极影响[12]. 持续输注瑞芬太尼似乎减轻了手术应激引起的交感神经输入[13]. 因此，手术期间服用瑞芬太尼的患者的心率和血压波动降低。目前的数据证实了我们之前的结果，提示区域/瑞芬太尼复合麻醉可能提供心脏保护[14].

在标准护理组中，大多数相关的术后问题可能是由长时间的机械通气和镇静引起的。许多研究表明，谵妄和肺炎都与麻醉/镇静下较长时间的机械通气有关[15,16]. 缩短镇静和机械通气时间以减少一些围手术期并发症可能是合理的。

Williams的研究描述了在心脏手术中实施ERAS协议后的一年经验等. [17]. 这篇文章的作者介绍了在纳入几个因素后患者结果的显著改善，包括术前患者教育、全身麻醉前碳水化合物负荷、阿片类药物保留镇痛、目标导向的围手术期胰岛素输注和肠道疗法。Engelman等人的指南和Gregory的建议总结了多专业心脏手术团队应考虑的大多数围手术期过程要素等. [18,19]. 有趣的是，在这两篇文章中，区域麻醉技术只是作为多模式疼痛管理策略的一个潜在部分，而不是常规实施的方法。

我们的研究有一些局限性。首先，这不是一项随机对照试验；因此，在该系列中招募了患者。这增加了选择偏差的风险。此外，对标准护理组进行了回顾性分析。两组的干预/调整不止一项，包括ERAS组的双侧ESP阻滞，麻醉和手术期间的不同阿片类药物，以及标准护理组在镇静状态下的长时间机械通气。在相同的时间间隔内评估疼痛强度，但由于机械通气时间延长，标准护理组的首次疼痛评估发生得比ERAS组晚得多。

结论

在OP-CABG手术中实施ERAS协议可以改善患者预后。这一理论基础得到了当前研究结果的支持，包括较短的机械通气时间、胸腔引流时间、ICU和住院时间。此外，根据ERAS方案治疗的患者的疼痛管理得到了改善。最后，新策略可能会降低术后肌钙蛋白和并发症发生率。我们的研究证实，引入ERAS协议是可行的，并允许进行全面研究。

致谢

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