亲爱的编辑：，
我们想介绍一例在重症监护病房治疗的年轻男性暴发性心肌炎和多器官衰竭患者。在治疗的早期，我们同时应用了机械循环支持（MCS）装置，包括静脉-动脉体外膜氧合（ECMO）。近年来，在暴发性心肌炎和其他形式的严重心力衰竭中使用短期MCS设备的情况有所增加[1]. 一些临床试验的结果表明，这种治疗模式在心源性休克早期应用时，会产生有希望的最终结果[2,三].
一名27岁、先前健康的男子因呼吸困难、胸痛和动脉低血压入院急诊。入院前一周，他一直患有流感样综合征。到达医院后，他的平均动脉压为50毫米汞柱，心率为每分钟120次。经胸超声心动图（TTE）显示两心室严重功能障碍，左心室射血分数（EF）为15%，8 cm s-1左心室流出道速度-时间积分（LVOT-VTI）和12 mm三尖瓣环平面收缩偏移（TAPSE）。实验室测试显示肌钙蛋白高于10000 ng L-175.52 ng L的CK MB-1和16497 ng L的ProBNP-1.
注射剂量为0.3µg kg的去甲肾上腺素-1最小值-1患者立即被转移到导管实验室（cath-lab），在那里冠状动脉造影显示未受影响的冠状动脉。在导管室中，放置了一个主动脉内球囊反搏泵（IABP），将扩增设置为1:1，并诊断为暴发性心肌炎。几个小时后，心源性休克的症状加剧，因此去甲肾上腺素的剂量增加，并添加了肾上腺素。
血液动力学进一步恶化导致使用透视法实施外周静脉-动脉ECMO（Cardiohelp，Maquet，德国）。通过右股静脉插入23-Fr多级静脉插管，插管尖端位于右心房。将17-Fr单级动脉插管插入左侧股总动脉，将6-Fr再灌注插管插入左股浅动脉。ECMO期间的流量设置为3.8 L min-1，并且在1∶1时继续增强IABP。在导管室开始ECMO后，患者立即被转移到我们的重症监护室。
由于呼吸失代偿，患者被插管，并开始辅助机械通气和镇痛。此外，由于急性腿部缺血症状，患者被转移到手术室，在那里移除了功能失调的再灌注套管，并将6-Fr套管引入左侧腘动脉，并连接至ECMO 17-Fr动脉套管。肢体血液供应恢复正常。手术后，患者出现严重的代谢性酸中毒，伴有急性肾损伤和急性肝衰竭。介绍了肝素抗凝的连续肾脏替代治疗（CRRT）。Prismaflex（瑞典甘布罗）被集成到ECMO电路中。
除尿液外，所有微生物检测均为阴性军团菌属抗原测试。实验室测试显示肌钙蛋白、CK MB、ProBNP、肌酐、ASPAT和ALAT的值均显著升高。ECMO传导周期的主要实验室参数如下所示对照组TTE显示LV、8%EF LV、中度二尖瓣反流和8mm的TAPSE中存在回声血。主动脉瓣叶无运动，动脉压曲线无脉动。超声心动图参数总结如下.
表1
| 在ICU的一天 | 1 | 2 | 3–5 | 6 | 7 | 8 | 9–10 | 11–28 |
|---|
| MCS模式 | IABP公司 | IABP+ECMO | 叶轮CP+ECMO | 叶轮CP | 无 |
| LV EF（%） | 15 | 8 | 15 | 30 | 35 | 35 | 30 | 30 |
| 攻丝（mm） | 12 | 8 | 13 | 23 | 20.4 | 17.4 | 17 | 18 |
| AV关闭 | 不 | 是的 | 不 | 不 | 不 | 不 | 不 | 不 |
第2天，一系列超声心动图证实左室持续扩张，主动脉瓣叶无运动，二尖瓣轻度至中度反流。多次尝试将ECMO流量临时降低至2 L min-1未能打开主动脉瓣。在cath实验室中，IABP升级为Impella CP（Abiomed，Danvers MA）设备，通过右侧股总动脉使用相同的通路。体外设备的初始血流动力学支持如下：ECMO–2.5 L min-1，叶轮CP–3 L最小-1降低ECMO流量后，TTE证实主动脉瓣叶运动。
第2天出现严重止血异常并伴有大量出血，持续一周以上。出血发生在消化道、插管部位、舌、咽、鼻和气管。通过多次输注血液制品纠正了症状。在接下来的两周内，舌根的大量血肿被再次吸收。
在第3天和第4天，血流动力学状态相对稳定，LV EF为15%，LV扩张轻微减轻，出现搏动性血流。随后几天，MCS维持在ECMO流量约2.4 L min-1，叶轮CP流量约为2 L min-1两心室的收缩力逐渐改善，LV EF达到30%，TAPSE超过16mm。肾和肝功能也得到改善，止血异常减轻。ECMO支架减少至1.5 L min后-1，ECMO在第8天成功断奶。Impella CP的支架维持到第10天，然后在床边取出。在重症监护室（ICU）的剩余天数受到严重危重病多发性神经病和多药耐药引起的通气相关肺炎的影响鲍曼不动杆菌.
第18天进行气管造口术，第二天患者脱离机械通气。物理治疗得到了加强，患者的活动能力逐步提高。患者于第28天通过气管切开术呼吸，无呼吸困难，并能自行行走，最终从ICU转到心脏科。
我们描述了在暴发性心肌炎中成功地联合应用静脉-动脉ECMO和Impella CP。暴发性心肌炎是心肌炎的最关键形式，通常由感染、药物或自身免疫过程引起。暴发性心肌炎患者的死亡率和心脏移植率高于非暴发性肌炎患者[4]. 暴发性心肌炎可表现为心源性休克伴严重双心室衰竭。
当严重心源性休克的药物治疗不足时，可使用几种MCS方法。除IABP外，还可以使用一种基于导管的心室辅助装置（例如Tandem-Cheart、Impella）以及静脉-动脉ECMO[5]. 最常用的设备IABP可降低LV后负荷，并可被动提供高达0.5 L min的功率-1心输出量。在我们的案例中，这种模式很快被证明是不够的。由于患者病情恶化，我们在同一天实施了静脉-动脉ECMO。静脉-动脉ECMO最重要的优点是能够改善重要器官的血液供应，从而防止多器官衰竭的发生[6,7]. 外周实施的ECMO系统将血液以与左心室喷出的血液相反的方向输送到主动脉。因此，与我们的患者一样，它增加了受损左心室的后负荷，从而导致主动脉瓣关闭、心室内血液潴留和左心室扩张[8,9]. 这种状态会产生过度的左心室壁张力，减少冠状动脉流量，并增加心室内凝血形成的风险。为了克服这些缺点，通常使用临时MCS装置（IABP或微轴泵Impella（美国））卸载LV[10].
IABP是侵入性最小的策略，但其用途有限[11]. 在我们的案例中，我们将IABP更换为Impella CP设备。Impella设备系列（Impella2.5、Impella-CP、Impela 5.0）是一组各种类型的微轴泵，这些微轴泵通过主动脉瓣插入LV内。主动泵送（最多4 L min-1)从左心室到主动脉的血液，Impella CP可显著降低左心室扩张和室壁张力。此外，植入叶轮后，ECMO流量会降低，从而降低LV后负荷。因此，主动脉瓣打开，血流变得脉动。这些特点使Impella CP成为心源性休克和左心室卸载的有效设备[12].
双心室心力衰竭的问题更为复杂，因为Impella CP不应作为共存右心室衰竭的唯一设备。理论上，叶轮CP可以与叶轮RP一起实施，但实际上这是一个挑战[13]. 在这里描述的病例中，只有同时使用静脉-动脉ECMO和Impella CP被证明是最佳的治疗方法。两种设备的主要资产均已成功应用。静脉-动脉ECMO可用于预防进一步的多器官衰竭。此外，减少ECMO预负荷对受损的右心室也有好处。另一方面，Impella CP对有效卸载LV和促进ECMO早期断奶至关重要。最近的荟萃分析证实，在静脉-动脉ECMO期间实施LV卸载与死亡率降低相关[14,15]. 同时应用静脉-动脉ECMO和Impella的好处也有报道[16,17].
静脉-动脉ECMO治疗心源性休克合并多器官功能衰竭患者需要跨学科的方法[18]. 在我们的病例中，ECMO的插入和Impella的实施是在导管室进行的。动脉ECMO套管的移除和腿部缺血引起的血管干预是由血管外科专家进行的。一位喉科医生也被反复咨询有关舌头出血和咽部大出血的问题。
我们患者的临床病程受到多器官衰竭后果以及实施的治疗方法的影响。心源性休克、呼吸衰竭、肾损伤和肝衰竭需要重症监护环境。患者治疗后出现多发性出血和严重的呼吸机相关性肺炎。危重病多发性神经病与镇痛持续时间有关。上述其他主要问题导致患者在重症监护室长期停留（叶轮CP切除后18天）。
总之，治疗过程证实，同时使用静脉-动脉ECMO和Impella CP是治疗伴有多器官衰竭的暴发性心肌炎患者的最佳方法。在我们的案例中，与单个MCS设备的实现相比，这种方法是有利的。暴发性心肌炎与多器官衰竭并存涉及联合体外程序，只能在ICU中进行。必须立即联系介入心脏病和血管外科专家。
