髋部骨折手术的全身麻醉与区域麻醉——对死亡率和住院时间的影响

摘要

髋部骨折被认为是世界范围内的公共卫生问题[1]. 这是一种极为常见的骨科疾病，预计到2050年将增加730万至2130万例[2]. 这种骨折在老年人中更为常见，尽管医疗器械、手术和麻醉技术有所改进，但其发病率和死亡率仍然很高[三].

区域麻醉和全身麻醉都是髋部骨折手术的有效选择，但哪种技术能提供更好的结果仍存在争议[4，5]. 麻醉的选择通常是由麻醉师在评估患者的医疗状况后的个人偏好来选择的。在文献中，我们发现一些研究揭示了在这种手术中使用脊髓麻醉比全身麻醉有一些好处。这方面的例子包括：认知功能障碍更少，围手术期镇痛效果更好，并具有阿片类药物保留作用；减少失血；呼吸障碍、深静脉血栓（DVT）或肺栓塞（PE）的发生率较低。另一方面，全身麻醉有利于降低低血压和脑血管事件的发生率[4，6——8]. 尽管有这些事实，但迄今为止，文献中还没有足够的证据表明麻醉类型是否会影响髋部骨折手术患者的结局和住院时间（LOS）。

我们设计了一项为期两年的回顾性队列研究，研究对象是在我们研究所接受髋部骨折手术的患者。在这项研究中，我们旨在确定在全身麻醉和区域麻醉下接受髋部骨折手术的患者在住院时间、围手术期和30天死亡率方面是否存在显著差异。

方法

本研究获得了本机构研究伦理委员会的伦理批准，并根据《赫尔辛基宣言》进行。该研究使用匿名索赔数据，因此无需获得知情同意。

接受髋部骨折手术的成年人^标准2017年1月和31日^标准2018年12月通过我们的医院外科数据库系统进行了回顾性鉴定。

在排除重复或不适当的入院记录后，我们排除了以下情况：多发性骨折患者（73例），美国麻醉师协会物理状态分类（ASA）大于IV（14例）而那些接受过周围神经阻滞麻醉的患者，大多数患者在手术当天没有详细明确的麻醉类型（52例）。然后我们对总共562名患者进行了回顾性研究(图1).

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图1

排除标准流程图

我们从医院外科数据库中收集了性别、年龄、入院日期、手术日期、出院日期和围手术期死亡率等数据。30天死亡率、ASA分类和麻醉学技术数据是从医疗记录中手动审查的。

作为感兴趣的结果，我们选择了从手术当天到出院、围手术期以及手术后30天内的住院时间。住院时间被用作连续变量，围手术期和30天死亡率被用作分类变量。我们选择围手术期和30天死亡率作为变量，因为这些时期与手术期间使用的麻醉类型相比，可能更具因果关系。

我们将受试者分为全身麻醉组或局部麻醉组。全身麻醉被定义为吸入麻醉或全静脉麻醉。区域麻醉被定义为脊髓麻醉，即使与镇静相结合。

我们按麻醉类型交叉列出了患者特征。对于每种麻醉类型，我们计算了从I到IV的患者数量、性别、年龄和ASA分类。我们以95%的置信区间确定了调整后的风险比：a）围手术期死亡率，b）30天死亡率和c）住院时间；比较区域麻醉和全身麻醉患者。分类变量通过χ进行比较²测试或费希尔精确测试（视情况而定）。学生比较的连续变量吨-测试他们是否符合Kolmogorov-Smirnov正态性测试。使用IBM SPSS 20.0版（IBM Corp.）进行分析

结果

2017年1月至2018年12月，我院进行了701例髋部骨折手术。然而，只有562名患者符合为该研究制定的纳入标准。在这562例病例中，361例接受了全身麻醉，201例接受了区域麻醉。研究中包括的患者特征的描述性统计分析，分为全身麻醉组和局部麻醉组，如下所示表1.从分析表1可以观察到，被两个麻醉组划分的样本的特征大体上和按比例相似，但存在以下所述的一些差异。与区域麻醉相比，在全身麻醉下进行的全髋或部分髋关节置换术等手术具有比例优势，而在区域麻醉下进行复位和股骨骨合成的频率更高。入院后48小时内进行的髋部骨折手术在区域麻醉下更为频繁，而48小时后进行的手术在全身麻醉下比例更高。关于骨折类型，全麻组股骨颈和转子下骨折更常见，而区域麻醉组转子间骨折更常见。归类为ASA I或ASA IV的患者在全身麻醉组中的比例较高，而归类为ASA-II和ASA III的患者在区域麻醉组中比例较高。表2显示了研究结果的调整比较。关于围手术期死亡率，在全麻下接受髋部骨折手术的患者中有40例（11.1%）死亡，在区域麻醉下接受手术的患者有20例（10%）死亡。经年龄、性别、手术方式、手术前所用时间、骨折类型和ASA分类调整后的分析显示，接受区域麻醉的患者组与全身麻醉患者组之间的围手术期死亡率没有显著差异（比值比1.12，95%可信区间0.62至2.03）同样，调整后的分析显示，受分析的两组之间30天死亡率的风险没有显著差异（比值比1.17，95%置信区间0.72-1.92），全麻组有36例（10%）死亡，区域麻醉组有18例（9%）死亡。

全身麻醉组和区域麻醉组的平均住院时间分别为11.28天和10.38天。经调整的分析显示，两组之间的住院时间没有显著差异（0.9天[1.6-3.4]，P（P）= 0.301).

讨论

关于髋部骨折手术最合适的麻醉技术的争议今天仍在继续。因此，在这种情况下，全身麻醉和局部麻醉的使用方式类似。在本研究中，我们分析了麻醉技术对成人髋部骨折手术围手术期、30天死亡率以及住院时间的可能影响。通过对562名在我院接受髋部骨折手术的成年人的分析，在围手术期死亡率和30天时与麻醉类型相关的风险方面没有发现统计学上的显著差异。然而，在绝对数字上，接受区域麻醉的患者的死亡率略有下降，这可能表明在这种麻醉技术下接受髋部骨折手术的患者有适度的积极影响。关于住院时间，与全身麻醉患者相比，接受区域麻醉的患者住院时间略短。然而，在对数据进行调整分析后，没有证据表明与麻醉类型相关的统计学显著差异。这一事实可能与外部因素的偏见有关，即出院取决于骨科的几个不同外科医生，他们往往采用不同的个性化出院标准。也经常发生一些患者住院时间延长的情况，要么是因为我国的持续护理单位（CCU）缺乏回应，许多人等待空缺，要么是因为在一般社区内的社会安置困难。在文献中，髋部骨折手术最佳麻醉技术的选择仍然存在争议。我们的研究结果与其他国家已经发表的研究结果一致。

在一项对182307名接受髋部骨折手术的患者的回顾性研究中，Chu等. [9]发现全麻组住院死亡率较高。安等. [10]他们在对接受髋部手术骨折的老年患者进行的研究中得出结论，在死亡率方面，区域麻醉与GA相比具有更好的预后。

纽曼等. [4]未发现分析组之间未调整住院死亡率的差异；然而，通过调整后的分析，他们验证了在接受全麻的18 178名髋关节手术患者中，接受区域麻醉的患者围手术期死亡率降低了29%。另一方面，一项为期11年的回顾性研究（共7164名患者）和一项为期5年的回顾研究（共73284名患者）均表明，就围手术期死亡率而言，没有哪种麻醉技术更优越[11，12]. 一项随机临床试验的荟萃分析也得出结论，区域麻醉在降低髋部骨折手术患者住院死亡率方面没有显著或有限的效果[5，13]. 此外，最近一项基于九项随机临床试验的荟萃分析显示，与全身麻醉相比，轴索麻醉的30天死亡率和住院时间没有显著差异[14]. 2000年1月至2017年7月发表的随机和非随机研究的系统回顾和荟萃分析表明，30天死亡率没有显著差异，尽管观察到支持区域麻醉的住院时间存在微小的统计显著差异，不太可能具有临床意义[15].

一项全国范围的基于人群的数据回顾性研究表明，区域麻醉没有降低30天死亡率[16].

雷德克里夫等. [17]1998年至2003年间，对5683名接受髋部骨折手术的患者进行了抽样调查，发现与区域麻醉相比，全麻患者在此期间的死亡率更高。在系统综述中对这两种技术之间的比较进行了分析，得出结论：接受区域麻醉的患者30天死亡率降低了（6.8%对9.4%），具有临界统计意义。然而，本综述中分析的研究样本较少，且包含1980年至2003年间的数据；与此同时，麻醉实践也经历了演变，即在用药方面。因此，作者表示，不可能得出有关死亡率的结论[5]. 在最近的一项回顾性研究（2015年）中，巴斯克有9842名70岁以上的患者接受了髋部骨折手术等. [18]结论：接受全麻和区域麻醉的髋部骨折手术患者的30天死亡率没有差异。在另外两项回顾性研究中，7585名患者和65535名患者接受了髋部骨折手术[19，20].

2015年发表的三项研究评估了住院时间，其中9842、104 088和12929名患者接受了髋部骨折手术[9，18，21]. 这些研究表明，区域麻醉组住院时间较短；然而，这只是一个不超过一天半的差异，在临床上几乎没有相关性。白色等. [22]在最近对11085名患者进行的一项研究中，正在进行的髋部骨折手术得出结论，接受全身麻醉和区域麻醉的患者之间没有统计学上的显著差异。

文献中关于这一主题的研究大多是美国的。在欧洲开展的项目较少，那里的卫生系统存在明显差异。我们的研究是我国开展的第一项回顾性研究，评估了麻醉技术对髋部骨折手术患者围手术期风险和30天死亡率的可能影响，以及对住院时间的影响。

与其他研究一样，由于局限性，所使用的数据库没有提供患者共病的详细信息；然而，统计分析是根据同样重要的变量进行调整的，这些变量反映了患者的复杂性和临床状况，即ASA分类和年龄。

与文献中已发表的其他研究相比，我们的研究样本较少，以绝对数计算。然而，值得注意的是，我国的人口密度较低，按比例计算，这一样本具有更大的维度。另一个构成限制的因素是，我们的研究是在一个单一的中心进行的，这可能会引入潜在的偏见，如果这是一项多中心研究，这种偏见会减少。

第三，并非所有形式的全身麻醉和局部麻醉都是相同的。不幸的是，无法收集这些数据（即使用的药物和剂量）。尽管包括这一信息是有用的，但我们认为这并不是一个很大的偏见，因为我们机构的麻醉小组在绝大多数情况下都以相对相似的方式应用药物和各自的剂量。

总之，我们发现围手术期死亡率和30天死亡率没有统计上的显著差异，也没有证据表明麻醉技术对住院时间的影响，结论是仅麻醉类型对这些变量影响不大。

在未来的研究中，更合适的做法是将调查转向影响麻醉技术安全性和患者结局的因素，以及麻醉医生干预的因素，如缺氧、低血压和疼痛，以及术后早期并发症。

致谢

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