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在有创机械通气期间，清除支气管树分泌物的生理机制受损。影响这一过程的因素包括抑制呼吸道中的咳嗽反射和睫状体运动以及使用镇静药物。标准的临床实践是用吸痰管盲目吸除支气管树中的残余分泌物。反复引入导管可能导致呼吸道粘膜机械损伤[1].
一名四十岁男子因头部外伤导致后颅腔颅内血肿和外伤性脑水肿，被送往急诊室。随后，他被转移到重症监护室（ICU），由于神经功能缺乏改善，在那里进行了气管造口手术，格拉斯哥昏迷评分（GCS）为4分。
在住院期间，患者出现鲍曼不动杆菌肺炎。11日第个治疗第二天，观察到进展中的通气问题，并注意到以下参数：潮气量减少，通气压力增加，二氧化碳水平突然增加，如动脉血气测试所示。
通过气管造口管进行了紧急支气管纤维镜检查，发现气管分叉周围有一个大血块，损害了两个主支气管的通畅性()。曾多次尝试通过纤维支气管镜的抽吸通道抽吸血块，随后使用内窥镜镊子，并在气管造口管上使用外部抽吸()。对气道的再检查显示气管分叉周围粘膜有严重充血和渗出区()。由于广泛的粘膜损伤，用去甲肾上腺素溶液（4 mg溶于250 mL冷盐水中）反复冲洗气道数次，导致出血消失。实验室检查显示血小板数量和凝血图（aPTT、PT、纤维蛋白原）无异常。随后，患者接受了预防剂量的依诺肝素。
在13号公路上第个第二天，患者的血氧饱和度下降，并观察到通气问题的复发。纤维支气管镜检查证实气管分叉处存在另一个血栓。多次尝试使用抽吸钳和活检钳清除血栓，但均未成功。胸部CT血管造影显示只有血栓()。另一轮不成功的血栓清除尝试是通过灌洗、支气管纤维镜工作通道抽吸和活检钳完成的。由于呼吸性酸中毒加重，需要用100%氧气进行通气以维持充足的氧合，因此尝试通过气管插管增加抽吸来清除血栓。然后用气管插管代替气管造口管，在气管插管中用纤维支气管镜将插管放置在与血栓直接接触的位置。取下支气管纤维镜后，将吸液连接到气管插管上，慢慢地将血块和气管管一起拔出[2].
经过反复的目视检查，气管粘膜表面的气道再次渗出().
由于再次出血，选择了氨甲环酸雾化（非标签使用），而不是用去甲肾上腺素溶液冲洗气道粘膜。使用附在呼吸机管道系统上的标准雾化试剂盒，每8小时用250 mg氨甲环酸雾化3次。开始氨甲环酸雾化吸入后24小时，进行后续支气管纤维镜检查；气管分叉处粘膜表面基本愈合()。在接下来的几天里，未观察到再出血或血栓形成，目视检查气道粘膜已愈合。
纤维支气管镜检查是一种诊断和治疗方法，可以抽吸分泌物或使用活检钳等专用工具。一个缺点是设备的逐步小型化，限制了手术和清除狭窄气道内形成的血栓时使用的吸力。
某些情况下可能需要使用比支气管镜设备中可用的吸入压力更高的吸入压力。使用奥林巴斯BF-1TQ170纤维支气管镜（奥林巴斯欧洲，汉堡，德国）进行手术，工作端口为2.8 mm，标称吸力为100 mmHg。由于气管分叉周围有一个大血块，因此在纤维支气管镜上使用了一套内径为7.5 mm的气管插管(和)从而有可能清除可能导致呼吸道完全阻塞的血栓。
氨甲环酸是一种具有抗出血特性的合成氨基酸，通过阻断纤溶酶原转化为纤溶酶发挥作用。其主要适应症是预防全身纤溶引起的出血和与纤溶药物相关的出血[三——5]. 它在波兰注册，可以通过静脉注射和口服给药。一些文献报道，可以使用其他形式的氨甲环酸，如雾化吸入[6——10]和支气管内给药[11——13]. 吸入形式允许直接作用于粘膜部位的物质沉积，从而抑制表面出血并加速呼吸道粘膜的重建。
口服或静脉注射氨甲环酸，剂量为20–25 mg kg–1体重。在患者体内雾化时，在5毫升盐水中加入250毫克氨甲环酸就足以直接作用于损伤部位[14]. 与呼吸器相连的雾化器能够产生尺寸为0.5–5 mm的气溶胶颗粒，允许气体移动并输送至呼吸系统粘膜。
由于解剖条件，用于清除支气管树分泌物的导管会损坏气管分叉区域，通常会到达右支气管。通风压力增加或潮气量限制所表现的通风恶化会促使医护人员抽吸和排出分泌物，这可能会对气道表面造成反复损伤，导致出血和血栓形成。
去除支气管内血栓的金标准是严格的支气管镜检查。这种方法很少被麻醉师使用，主要用于高度专业化的中心[15]. 文献中有报道，试图使用组织纤溶酶原激活剂局部溶解气道中的血栓[16]，链激酶[17]或冷冻消融[15]. 也有使用Fogarty导管从气道中提取血栓的病例报告[18]. 溶解血栓只会消除机械阻塞，但仍然无法解决其形成原因。
支气管纤维镜检查和其他工具（如镊子或内窥镜篮）的使用并不能保证成功。如果内窥镜取出失败，可以通过使用更大的局部吸引源进行进一步尝试。另一种方法是将气管插管的末端置于直视下，以观察血栓。在取出纤维镜后，可增加吸入压力，以清除阻塞物以及气管插管（2），同时牢记与该操作相关的气道气压伤的潜在并发症。
在许多中心，气道出血的标准做法是用冷盐水或含有血管收缩剂的溶液冲洗受损粘膜。然而，也有报道称使用了直接影响凝血级联反应的物质，如静脉注射氨甲环酸，这可能与一些血栓并发症有关[19]. 一些文献也阐述了吸入氨甲环酸的有益用途[6——10，20，21].
在我们的患者中，患者表现为反复出血和继发于血栓的气道阻塞，与输液中使用的剂量相比，使用氨甲环酸雾化吸入的剂量更低。
立即终止粘膜引起的表面出血，使受损组织迅速愈合，防止形成另一种潜在的致命性气道阻塞。
