最近，俯卧定位因其在新冠肺炎管理中的应用而越来越受欢迎。它被认为是通过增加肺顺应性来改善呼吸力学的基因集会。在手术中，当需要接近某些后部解剖结构时，通常会遇到俯卧位。虽然俯卧位术后的某些并发症是众所周知的（例如术后视力下降），但它对呼吸舒适性和O2饱和，在全身麻醉的情况下，可能不太熟悉，因为只有少数研究表明在全身麻醉情况下呼吸力学得到改善[1——三]一项研究表明，俯卧姿势导致全身麻醉下呼吸顺应性下降30-35%[4]. 如以下案例所示，内旋是术中过程中的一个关键点，因为它有时会导致负面的呼吸后遗症，破坏体内平衡。
我们报告一例48岁男子（体重：90.2 kg，身高：180 cm），无明显既往病史，在高速行驶的车辆碰撞后作为乘客遭受严重创伤。本病例报告根据所有相关的机构和道德审查委员会政策进行，并由罗格斯新泽西医学院机构审查委员会批准。发表本病例报告时，获得患者的书面知情同意。在送往创伤室时，患者出现了几处肋骨骨折、张力性气胸和右侧肺挫伤。右侧气胸通过针头减压暂时缓解，之后同侧血胸变得明显。然后进行右侧开胸手术，发现并发肋骨骨折的右后肺撕裂伤区域。在右中叶观察到另一个更为明显的撕裂伤，该撕裂伤导致实质损伤，随后出现漏气。堵住漏气处，插入两根胸管以稳定患者，总引流量为1600 mL。此外，患者持续寰枕和寰枢椎脱位，需要手术融合C2，这是此报告的设置。术前胸部X光片进一步显示了患者的呼吸状态，显示最初的血胸已消退，但仍有胸腔积液和肺不张()。为了在C之前优化患者2融合手术后，决定将患者的胸腔保持在抽吸状态，这样可以清除右肺中的任何液体。为C就诊的患者240%FiO插管机械通气融合手术2，潮气量为500 mL，呼气末正压（PEEP）为10 cm H2O、 呼吸频率为16。患者在PEEP通气的情况下从ICU被送往手术室。一旦进入手术室，动脉血气（ABG）分析显示PaO2在60%FiO上为100 mmHg2术前重复基线ABG显示低氧血症恶化，PaO2在100%FiO上为91 mmHg2，PEEP为10 cm高2O、 潮气量500 mL，呼吸频率20。鉴于手术的紧迫性，麻醉和矫形团队决定继续进行手术，尽管呼吸状态不佳。选择通过已经插入的气管插管进行缓慢吸入麻醉诱导，过期七氟醚约为1 MAC（~2 vol%），罗库溴铵麻痹（0.2 mg kg）–1)。患者在Jackson手术台上从仰卧位到俯卧位（日本东京瑞穗）。患者最初耐受俯卧位SpO2100%。然而，在重新定位大约10分钟后，SpO2开始逐渐下降到78%的最低点。通过袋式通气进行手动PEEP，同时通过支气管镜检查确认充分通气，支气管镜检查确认气道通畅并去除少量分泌物。此时进行并记录了额外的ABG分析。低氧血症没有通过手通气和SpO解决280%以上是无法实现的。决定中止手术，并将患者重新置于仰卧位。ABG结果显示PaO2在100%FiO上为53 mmHg2伴有高碳酸血症伴PaCO279 mmHg。有趣的是，在重新定位患者的SpO后不久2很快恢复到100%。术后胸部X光片显示胸腔积液恶化并伴有肺不张()。为了促进机械通气和减少死腔，进行了气管切开术。在接下来的三天里，患者的状况逐渐好转。患者的两根胸导管中的一根被拔出，随后的胸部X光片显示胸腔积液和肺不张有所改善()。正是在这个时候，再次尝试脊柱融合手术，并成功地完成了脊柱融合手术2最低92%，无进一步并发症。
术前评估期间的胸部X光检查(A类)，术后(B类)，在重复手术前三天(C类)显示了。患者胸腔积液恶化，随后逐渐好转
俯卧可以改善正常情况下的气体交换，健康的通过影响通气和灌注来优化V/Q比。肺的俯卧位置使通气和灌注更加均匀，从而限制了不匹配，最终改善了气体交换[5，6]. 这主要是由于肺组织的解剖几何形状，使得肺的背尾侧区域在仰卧位时被压缩，然后在俯卧位时放松[7].
俯卧位对ARDS患者有益，因此可用于ICU环境[8]. ARDS患者表现出水肿加重，导致肺重量增加，并且由于重力作用，垂直轴上的压力增加。这导致通风和灌注减少，尤其是在West的3区，那里的血流量最高。在俯卧位，ARDS潜在的增加压力转移和均质，最终通过消除重力的负面后遗症改善通气和灌注。由于这种病因学倾向的体位对ARDS患者很有用。
然而，这位患者经历了几次胸部损伤，包括双侧肋骨骨折、张力性气胸和肺挫伤，所有这些都会导致肺结构和血管严重畸形。张力性气胸和随后的血胸用两根胸腔导管治疗，但持续的肺组织损伤导致大量胸腔积液和肺不张，使患者的呼吸状况恶化。由于存在死腔或分流区域，这种肺实质损伤预计会改变V/Q匹配。在本例中，患者潜在的胸腔积液通过肺内分流导致严重低氧血症[9]. 理论上，俯卧位应该通过改善V/Q匹配、减少分流比例和减轻对任何肺不张区域的压迫来改善患者的低氧血症[10]. 然而，在这种情况下，俯卧位对胸壁后坐力和肺弹性的相对力之间的平衡的影响可能并不有益。患者俯卧时，双侧肋骨骨折和胸部受伤最有可能导致胸部塌陷。胸部承受的额外压力以及潜在的创伤使该患者容易受到预负荷减少、心脏流入或流出障碍以及肺形态显著变形的影响，所有这些都可能导致患者在容易发生低氧血症时出现短暂低氧血症[11]. 有趣的是，并非所有胸部创伤患者都会出现这种情况。一名男子因严重胸部创伤导致肺挫伤和ARDS，此前的一份报告显示，俯卧姿势有助于呼吸恢复[12]. 然而，该患者没有接受手术，更重要的是，没有接受全身麻醉，这可能会通过增加肺内分流而加剧潜在的V/Q失配[13].
也有可能是俯卧位时，患者右侧体重增加，主要受胸腔积液影响的部位压迫加重；这种位置变化已被证明会降低血氧饱和度[14]. 通过将更多的重量转移到胸腔积液的同侧，A-A梯度会增加，导致低氧血症[15]. 此外，随着静水压的增加，肺血管受压，随后血流转向另一个肺，也会影响血流，这将进一步加剧V/Q失配。
综上所述，我们报告一例中年胸部创伤患者，患者俯卧位时出现明显的呼吸代偿障碍。在大多数情况下，俯卧位已被证明可以改善健康和ARDS患者的呼吸功能，并减少V/Q失配。然而，对于表现出严重胸部创伤和肺部损伤的患者，俯卧姿势可能有害，因为它会扭曲肺部和胸腔的正常结构，从而导致明显的V/Q失配和低氧血症。为了确保手术前的安全俯卧姿势，需要格外警惕和仔细沟通。
