新冠肺炎疫情期间的中暑管理：日本专家的建议（第二版）

解释

在要求六名年轻成年人在室温为28°C的环境中站立、行走和跑步20分钟后，在不戴口罩（对照组）、外科口罩或运动口罩的情况下，使用内囊式核心体温计测量其核心体温的研究⁷研究表明，增加运动强度可以提高核心体温、呼吸频率和肺活量变异指数（脱水指数），并降低SpO₂但三组间无显著差异。评估基线和45岁后运动认知表现的研究在室温28°C、相对湿度20%的环境中不戴（对照）或戴KN95口罩时，八名年轻成年参与者的最小光照强度、生理指标（直肠、皮肤和面部温度）和感觉指标（热不适和呼吸困难）。⁸研究表明，戴KN95口罩会使轻度工作后出现呼吸困难的参与者增加36%，但对运动认知能力、生理指标和热不适没有影响。KN95口罩是根据中国标准GB2626-2006制造的，在过滤性能方面符合与N95口盖相同的标准。

如A‐1所述，戴口罩对体温没有已知影响。虽然它可能会影响呼吸困难的感觉，但没有证据表明，当运动强度增加时，戴口罩本身是中暑的危险因素。然而，所有这些研究，^7,8重点关注健康的年轻人（平均年龄23±3岁）。⁷中位年龄为19.5岁[四分位范围，19.0–21.0岁]）。⁸目前还没有关于戴口罩是否是老年人和儿童中暑的危险因素的报告。然而，一项关于年龄和日间最高温度对中暑影响的调查。⁹研究表明，与18至64岁的成年人相比，65岁的老年人、7至17岁的老年和年轻人可能发生中暑的白天最高温度较低。与成年人相比，婴儿呼吸衰竭的风险更高，因为他们的呼吸肌发育不全，而且他们的解剖死空间很大。¹⁰

在有肺部疾病史的患者中，戴着N95口罩进行有氧运动与呼气末二氧化碳浓度增加有关。¹¹虽然没有关于它与中暑发病的相关性的报告，但在戴口罩时必须小心。

不管戴口罩，在炎热的环境中锻炼对核心体温有很大影响。^4,5,6,7根据上述结果的解释，即使不戴口罩，在炎热的环境中中暑的风险也无法充分降低，因此，尤其重要的是，老年人、儿童和患有肺部疾病的人应采取措施，防止在炎热环境下中暑，如确保空调和水化。

解释

我们从中暑和通风的角度回顾了13篇文章。在1999年芝加哥的多变量分析中，空调的使用是一个重要的预后因素，¹²2003年法国的热浪，¹³以及包含它们的元分析。¹⁴日本也报告了类似的趋势，^15,16,17使用空调可以有效预防中暑。然而，没有明确的证据表明适当的室温可以预防中暑爆发。^18,19,20

避免封闭的室内空间作为预防COVID‐19感染的措施，需要在人们聚集的室内空间（如工作空间和教室）频繁通风。日本卫生、劳动和福利部还建议将窗户朝两个方向打开几分钟，并至少每小时通风两次。^21,22

示踪气体衰减法与CO法比较单向和双向开窗时通风率和感染风险的研究₂作为示踪气体计算通风效率；该研究使用Wells–Riley模型评估感染风险，这是一种简单快速的评估空气传播感染风险的方法。²³研究表明，双向开窗比单向开窗通风效果更好；值得注意的是，当双向打开的窗户开得更大时，通风率更高。关于感染风险，通过在暴露30分钟的情况下，将两个方向的窗户打开15%，并戴上口罩，感染概率可降至1%或更低。²³然而，本研究可能旨在对韩国政府的感染控制措施进行积极评价。

为了改善“通风不良的封闭空间”，同时考虑日本卫生、劳动和福利部的中暑预防措施，建议的通风方法是尽可能朝两个方向打开窗户，以使室温和相对湿度保持在28°C和70%的最大值，并允许空气连续通过房间。²¹在配有机械通风和空调设备的建筑中，如整栋建筑和商业空调，可确保法定通风水平，重要的是维护和管理机械通风和空调设备，使温度不超过法律规定的环境卫生管理标准值28°C，并酌情打开门窗，使温度保持在28°C以下。²²

没有明确证据表明房间温度随通风而升高的程度。因此，应根据室温测量值定期调整空调的温度设置。一项针对易患中暑的老年人的流行病学研究发现，可视化温度和湿度会促使行为改变，60%的参与者报告了空调使用的变化。²⁴日本环境省提出将“COOLBIZ”作为一种生活方式，即使在室温为28°C的情况下，也鼓励穿着轻便并努力保持舒适，但不建议将空调设置为28°C。需要注意的是，空调设定温度并不等于室内温度，应在意识到热量指数（湿球全球温度[WBGT]）的同时，努力使用空调管理温度和湿度，并使用循环器阻挡阳光，创造舒适的环境，并使用风扇。此外，在身体受到物理应变的环境中，应考虑将室温设置为低于28°C。

解释

没有研究直接比较了中暑和新型冠状病毒肺炎的临床症状。因此，我们调查了有关每个临床症状的文献。温度是导致中暑发病的最大环境因素，其峰值出现在7月中旬至8月初^25,26。那些有户外工作、运动史或暴露在炎热环境中（如没有空调的室内）的人更有可能患上中暑。然而，不能仅仅因为暴露在高温环境中而拒绝冠肺炎的可能性。

表7根据日本急性医学会中暑分类，总结了中暑和新型冠状病毒肺炎的症状。

表8总结了特征性临床症状的发生率。对每种疾病发病率的比较表明，中暑通常伴随着体温的升高，但在新冠肺炎中也会出现发烧现象³⁰在一级中暑症状中，COVID‐19也可观察到肌肉疼痛³⁰，尽管很少有关于肌肉痉挛的报道³²在第二度中暑症状中，头疼、全身疲劳和恶心也见于冠状病毒-19³⁰此外，1%至20%的新型冠状病毒肺炎患者也会受到意识障碍的影响，这种意识障碍表现为二度和三度中暑³³因此，在区分两者时，肌肉痉挛是中暑特有的，但全身症状，如发热、头痛、全身疲劳、恶心和意识障碍，在中暑和冠状病毒-19中都会出现。

新型冠状病毒肺炎的典型临床症状是鼻涕、喉咙痛、咳嗽、打喷嚏、声音嘶哑和呼吸困难³⁰.中暑通常没有这些症状，除了呼吸困难，在某些情况下观察到²⁸此外，一项荟萃分析报告称，奥米克龙毒株之前的19例冠状病毒感染病例中，47.9%伴有嗅觉障碍，这是一个特征性发现³⁴然而，当前主流Omicron菌株的频率下降（22.3%）^30,31同时，在中暑患者中很少观察到嗅觉障碍。区分这两种情况时，中暑和冠状病毒肺炎都会出现呼吸困难，但中暑患者的鼻涕、咽喉痛、咳嗽、打喷嚏、声音嘶哑和嗅觉障碍不太常见。然而，在其他病毒感染中也可以看到嗅觉障碍以外的上呼吸道炎症症状。因此，尽管可将适用病例与中暑区分开来，但这并不是新型冠状病毒肺炎所独有的。

中暑和冠状病毒-19都表现出各种全身症状，因此很难单独与临床症状进行区分。中暑时的肌肉痉挛、新型冠状病毒肺炎时的鼻涕、喉咙痛、咳嗽、打喷嚏、声音嘶哑和嗅觉障碍等症状有助于区分两者。

解释

我们回顾了四篇与中暑相关的论文和八篇与冠状病毒-19相关的文章。在文献综述时，只有一项关于采血项目的研究，目的是区分新型冠状病毒肺炎和中暑。当中暑加剧时，器官缺血和体温过高本身会加剧器官损伤，而高细胞因子血症和肠缺血引起的细菌移位导致的全身炎症反应综合征被认为是通过与脓毒症相同的机制诱导弥散性血管内凝血。可以观察到肝脏疾病、肾脏疾病和凝血障碍的血液检测结果，这些血液检测结果包括在中暑严重程度分级III级（最严重）的定义中。同时，根据《新型冠状病毒疾病治疗指南2022》8.1版，以下生物标记物（加重标记物）有助于COVID‐19患者的严重程度测定和预后预测，与人工呼吸和死亡显著相关：（1）淋巴细胞减少，（2）血小板减少，（3）D二聚体水平升高；（4）C反应蛋白（CRP）水平升高³⁵). 目前，有许多重叠的血液检测项目是中暑和新型冠状病毒肺炎严重程度的标志。

研究区分中暑和新冠肺炎的生物标志物的研究包括一份报告，该报告比较了在日本进行的2017-2019年中暑研究中登记的90名住院中暑患者和86名住院新冠肺炎患者的血液测试³⁶结果显示，三项白细胞（10.8×10^三/μL与5.2×10^三/μL，P（P） < 0.001），Cre（2.2与0.85 mg/dL，P（P） < 0.001）和CRP（0.2与2.8 mg/dL，P（P） < 0.001). 此外，夏季长时间COVID‐19期间发现的急性肾损伤被认为有助于鉴别。然而，新冠肺炎住院患者的急性肾损伤发生率高达36.6%³⁷，以及与新冠肺炎相关的肾脏疾病，如肾病综合征³⁸与抗中性粒细胞胞浆自身抗体（ANCA）相关的肾炎³⁹，也被广泛报道。因此，急性肾损伤的血液检测不建议作为鉴别检测。

如前所述，中暑的特征是肝损伤、肾损伤和器官缺血和高温引起的凝血障碍；然而，为了避免忽视这些器官疾病的恶化，需要进行至少72小时的后续血液检测²⁹根据2015年中暑治疗指南，非劳力性和劳力性中暑患者肾功能不全的发生率分别为<5%和25%-30%。根据中暑的观察研究^29,36,40,41CK升高是最具特征性的发现，但其百分比范围很广，为7.9%至92.0%。此外，患者组内差异很大，测量值不能适当反映中暑的严重程度和长期预后。概括异常值的百分比也很困难。此外，据推测在中暑期间发生的高/低钠血症和高/低钾血症，均未被证明在劳力性或非劳力性中暑中具有特征性结果。此外，炎症相关蛋白高迁移率组1（HMGB1）⁴²是一种反映中暑导致的器官损伤的生物标记物。据报道，它有助于早期诊断和治疗，但尚未在临床应用。

关于新型冠状病毒肺炎的特征性血液检测项目，最近的荟萃分析表明，常见的检测异常为CRP升高68.6%（95%CI，58.2–78.2），淋巴细胞减少57.4%（95%CI为44.8–69.3），LDH升高51.6%（95%可信区间，31.4–71.6）⁴³此外，对COVID‐19住院患者的观察研究表明，AST/ALT升高28%至76%，总胆红素升高18%，LDH升高76%，肌红蛋白升高15%，D二聚体升高36%。同时，在某些情况下，与标准值相比，血尿素氮、Cre和CK要么增加要么减少^35,44,45没有研究调查新型冠状病毒‐19的电解质失衡。

因此，尽管有一些测试项目可以反映中暑和新型冠状病毒肺炎导致的器官损伤和严重程度的预测，但目前尚不清楚哪些血液测试有助于区分中暑与新型冠状腺炎肺炎⁴⁶.

解释

及时诊断和治疗是必要的，因为如果延误诊断和治疗，中暑的预后会恶化²⁹在新冠肺炎大流行期间，新冠肺炎被列为一种不同的疾病。因此，与正常医疗相比，实施了各种限制，这可能导致紧急医疗领域负担过重，延误治疗开始。通过胸部CT检查早期鉴别冠状病毒-19将解决这些问题。因此，我们调查了胸片CT检查在基于体温过高和意识障碍的疑似中暑患者中对冠状病毒19的鉴别诊断的有用性。

我们以冠状病毒-19和中暑为关键词进行了搜索，确定了43篇Medline论文和11篇Ichushi论文，并对这些论文进行了审查。我们没有发现关于胸片CT检查在可能患有中暑的高热和意识障碍患者中与冠状病毒-19鉴别的有用性的报告。因此，下面描述了中暑和COVID-19的胸部平扫CT检查结果，并通过比较它们的有用性进行了研究。

中暑患者可能会在中暑发病后24至48小时内出现急性呼吸窘迫综合征（ARDS）并发症，尽管其发生频率尚不清楚；ARDS患者的特征性表现是双肺弥漫性浸润阴影^29,47,48,49然而，在普通的中暑治疗中，那些在就诊时没有出现呼吸系统症状，表明患有急性呼吸窘迫综合征（ARDS）的患者往往没有特定的胸部CT平扫表现。

同时，新冠肺炎患者的胸部CT平扫表现为双肺弥漫性周边和胸膜下占优势的毛玻璃样混浊⁵⁰当使用特发性间质性肺炎分类时，这些影像学表现与急性间质性、急性纤维蛋白组织性、非特异性间质性和特发性组织性肺炎相似³¹然而，有一些冠状病毒肺炎病例因ARDS而变得复杂，需要谨慎，因为这些影像学检查结果可能不适用于这些病例³¹关于胸部CT平扫的特征性发现，敏感性约为70%至90%，特异性约为20%至90%，在有用性方面尚未达成共识⁵¹因此，胸部CT平扫成像可能有助于鉴别诊断呼吸衰竭，如ARDS和COVID-19，特别是在高热和意识障碍患者中；可以考虑实施测试，尽管有人认为在获得最终诊断时不适合使用测试^31,51.^–9

在日本，大约在2022年2月左右，Delta菌株在全国范围内被Omicron菌株取代，后者在本指南发布时已成为COVID‐19感染的主要菌株。2021年12月至2022年1月的回顾性研究显示，83%（55/66）的常规（德尔塔毒株）患者出现了典型的严重急性呼吸综合征冠状病毒2型肺炎胸部CT表现，而奥密克戎毒株患者只有40%（16/40），据报道，Omicron菌株病例通常被归类为正常¹⁰.

如前所述，在区分中暑和新型冠状病毒肺炎时，病史和检测状态极其重要，胸部CT平扫图像的重要性不高，中暑需要快速治疗干预。因此，在CT检查需要花费时间的情况下，应优先考虑治疗。然而，考虑到需要进行头颅CT检查来区分意识障碍患者的脑血管疾病，以及需要进行腹部CT检查来鉴别多器官衰竭患者的器质性疾病，包括胸部CT在内的全身CT检查可能是理想的，同时进行主动冷却和流体更换。此外，CT平扫不能用于明确诊断。因此，在综合考虑COVID‐19流行率、临床症状、基因扩增试验（例如实时聚合酶链反应和环介导等温扩增）和抗原试验等结果后，应谨慎取消对COVID−19疑似病例的判断。⁸