肺癌：临床和外科规范

肺癌是全世界最常见的癌症，也是癌症死亡的最常见原因。种族、年龄、性别、地理位置和社会经济地位等多种因素都会影响特定群体的发病率。已知的行为和环境原因——吸烟、饮食、石棉和其他职业致癌物、氡和环境烟草烟雾——是大多数病例的原因。被动吸烟，即非吸烟者不自觉地吸入烟草烟雾，也被发现会导致肺癌。此外，据报道，肺癌的家族聚集性和家族风险增加。

肺癌是最常见的癌症之一，也是全球癌症死亡的主要原因。肺癌的发展是一个多因素过程，涉及一系列遗传和表观遗传变化。吸烟是肺癌的重要致病危险因素。其他风险因素包括职业和环境长期接触、饮食、家族聚集和遗传因素。肺癌发生涉及已确定的遗传改变，即致癌基因、抑癌基因、表观遗传改变和染色体异常。迫切需要新的肺癌诊断和治疗方法。分子遗传学研究的重点是癌基因、抑癌基因和染色体异常。

肺癌是当今世界癌症死亡的主要原因之一。肺癌的主要病因是吸烟。其他主要病原体是石棉、二氧化硅、氡和重金属。组织癌占肺癌的近99%。肺癌在世界卫生组织（WHO）的分类中分为两大类。国际肺癌研究协会、美国胸科学会和欧洲呼吸学会发布了一种新的肺腺癌多学科分类。随着肺癌生物学知识的提高，组织学分类和治疗可能会有更多的变化。

肺癌是通过基因改变的积累而发展起来的。过去，潜在肺癌相关基因的数量已经被揭示20年。一些分子遗传异常在肺癌的发病机制，包括癌基因的突变激活肿瘤抑制基因的失活及相关基因的改变细胞周期调控和DNA修复。肺癌进展的特点是参与细胞周期、信号转导和血管生成途径。发育调控途径的识别肿瘤发生中的活性为深入了解肺癌的发生提供了线索，并提示早期步骤可能因最终肿瘤形态而异。发展中的小说靶向肺癌的生物制剂和基于微阵列的新技术提供了预测预后和治疗反应的新方法。在本章中，重点介绍了分子研究中的主要最新进展肺癌的起源和生物学。

肺部肿瘤的症状和体征取决于肿瘤的位置和大小、肿瘤的范围或分期以及是否有转移。常见症状有咳嗽（尤其是持续咳嗽）、咯血、呼吸困难、喘息、胸痛和嘶哑。较少见的是，症状可能是由于胸内组织和器官受累、上腔静脉综合征、霍纳综合征或远处转移引起的。可能会出现体重减轻、厌食、虚弱等全身影响，并出现副肿瘤综合征症状。

在体检中，这些发现是由于疾病的程度，如爆裂声、支气管哮喘和局部喘息。如果有肺组织塌陷或胸膜积液，则会出现会前浑浊和呼吸音降低。副肿瘤综合征的发现很少会占据主导地位。如果出现呼吸衰竭，可以在体检中发现其症状。最重要的发现是手指抽搐。

胸片通常是对肺癌患者进行的第一项影像学研究。射线照相检测时的平均尺寸约为2.5 cm。多探测器计算机断层扫描（CT）广泛可用，速度快，提供出色的空间分辨率，并且使用当前的扫描仪能够提供多平面重建。对于已知或怀疑有资格接受治疗的肺癌患者，应进行胸部对比度增强CT检查。通过对比度增强的计算机断层扫描可以确定肺癌的手术分期。磁共振成像在纵隔分期方面并没有CT的优势。

腺癌通常是胸膜下的周围结节或肿块，主要发生在上叶。鳞状细胞癌通常表现为肺门或肺门周围肿块并伴有空洞。支气管阻塞很常见，可能导致肺不张或阻塞后肺炎。大纵隔肿块延伸至至少一个肺门是小细胞肺癌的X线特征。电脑断层扫描显示巨大的纵隔肿块、阻塞后肺炎或塌陷、支气管包裹或阻塞、胸腔积液和肺结节。

支气管类癌是小叶中央肿块，可能有支气管内成分，可能表现为强烈的对比增强和不同的钙化模式。

近年来，除了全身骨扫描和术前定量肺闪烁扫描外，常规闪烁扫描技术很少用于肺癌患者。随着正电子发射断层扫描（PET）和最近的PET/CT的引入，肺癌患者和孤立性肺结节患者的管理从诊断到预后发生了巨大变化。PET与CT扫描相结合，可以整合代谢和形态图像信息。如今，PET/CT在肺癌患者的诊断、分期、治疗/放疗计划、预后预测、反应监测和复发评估方面已成为一种公认的模式，并在世界各地广泛应用。在本章中，PET和PET/CT主要被称为肺癌诊断和治疗管理的最新核医学模式。

肺癌分期最早于1973年制定，并根据通过案例系列获得的新信息。最后一阶段是由IASCL于年提出的2007年[1]，2009年[2]接受。在T和M描述符中制定了新规定新的TNM分段，但N描述符没有更改。

孤立性肺结节（SPN）是一个具有挑战性的问题，尤其是对胸科医生和胸科外科医生。放射诊断和分类SPN在利润、规模和倍增时间方面非常重要，但还不够。SPN的确诊取决于组织病理学检查。差异诊断小于10mm的SPN更困难，因为其敏感性和准确性随着维数的降低，诊断方法的数量也会减少。常规胸片和低剂量CT等放射学方法已广泛用于筛查肺癌高危患者，但这种方法不足以小型SPN。最新的方法，FDG PET CT，也取决于病变的大小。这个结节的敏感性、特异性和准确性分别为85%、36%和54%小于10毫米，而1.1-2.0厘米的结节分别为91%、47%和79%。细针活检组织病理学诊断的敏感性和准确性SPN取决于病变的位置。活检的准确性提高了周围结节。经VATS手术切除SSPN可以提供明确的诊断和治疗，但肺大部切除和纵隔淋巴结解剖是治疗恶性结节最有效的方法。

非小细胞肺癌是世界上最常见的恶性肿瘤估计每年有100万人死亡。纵隔转移淋巴结是决定可切除性和预后。它还影响分段算法。非侵入性放射成像调查有其局限性，因此需要组织采样。采样可以是通过侵入性手术或非手术技术实现。根据ESTS指南，在侵入性手术技术中，纵隔镜仍被认为是是非小细胞肺癌纵隔分期的金标准。这个本章论述侵入性手术技术。

肺动脉重建联合肺切除术在技术上是可行的，有一定的发病率和死亡率。获得完全切除始终是主要目标。侵犯PA的非小细胞肺癌传统上采用肺切除术治疗。在肺癌手术中，肺动脉袖状切除和假体重建逐渐被接受为肺切除术的替代方案。当肿瘤累及中央肺动脉时，与肺动脉重建相关的肺叶切除加或不加支气管成形术是肺切除术的唯一选择。肺动脉成形术在中心原发癌或转移性N1病患者中得到了更广泛的应用，以实现R0切除，同时保留肺实质。这种手术可以安全地保存肺实质，从而提高术后生活质量。

非小细胞肺癌的切除效果取决于其分期。I期和II期非小细胞肺癌患者的5年生存率分别为70%和50%；因此，这些患者需要手术治疗。然而，IIIa期和IIIb期非小细胞肺癌患者的5年生存率分别低至20%和6%。IIIb期非小细胞肺癌的长期存活者尤其少。另一方面，IIIb期非小细胞肺癌可分为T4和N3，前者被认为可在选定的患者中手术。T4癌的症状和预后因侵犯部位而异：气管、食道、脊柱、上腔静脉（SVC）、主动脉、左心房（LA）。对于NO或N1淋巴结状态的T4肿瘤，如果完全切除，则通过预先切除（不包括胰头癌）可以获得良好的生存率，对于适合手术的患者，应建议进行切除。因此，手术适应证的确定应考虑侵袭区域、侵袭程度、淋巴结受累和手术可治愈性[1-4]。这些癌症大多为T3或T4期。因此，在尝试切除之前，所有患者都必须进行广泛的分期，包括纵隔镜检查。手术计划至关重要，因为只有完全切除才能为患者提供治愈的机会。

第一期非小细胞肺癌的标准治疗方法是肺叶切除术，同时进行纵隔淋巴结取样或清扫。尽管有许多支持者，但对于IA期病变，尤其是直径≤2 cm的病变，有限切除的作用仍存在争议。生理限制禁止肺叶切除的患者应进行叶下切除评估，因为它似乎提供了越来越相似的总体和无癌生存率。有限的切除应通过系统或完整的淋巴结取样进行。

由于有限的切除可以改善术后肺功能和降低发病率，因此可能成为这些患者未来的首选策略。对因肺功能受损而接受叶下切除术的患者和接受正式肺叶切除术的病人进行非随机系列比较，显示出相似的长期生存率和无癌生存率，尤其是对于小于2cm的IA期肿瘤。

非小细胞肺癌手术治疗的目的是完全切除。肺叶切除术仍然是决定性的切除术，因为它是一种解剖切除术，可以确保区域淋巴结沿着肺叶支气管行进，从而提供最佳的分期信息和局部控制。肺切除的风险取决于患者特征（即FEV1、DLCO等）和切除类型（即全肺切除术、肺叶切除术、节段切除术；开胸手术与胸腔镜手术）。后外侧位用于肺叶切除术，因为它给了外科医生最大的灵活性。肺叶切除术的关键是肺叶的动员、裂隙的解剖以及血管和支气管的管理。

非小细胞肺癌手术治疗的目的是彻底切除。最近，由于诊断影像学的进步和支气管成形术等手术技术的改进，需要行肺切除术的患者数量正在减少。肺切除的风险取决于患者特征和切除类型。手术类型会影响死亡率。事实上，右肺切除术患者的死亡率高于左肺切除术。首先进行肺切除术的患者必须进行术前分期。考虑到肺切除术后生活质量显著下降，大多数外科医生倾向于尽可能避免肺切除的指征。

肺转移瘤切除术已广泛应用于原发性肿瘤引起的肺转移患者的治疗。视图中出现任何转移都可能导致未控制的肿瘤疾病，孤立的肺转移并不总是代表原发肿瘤的系统性或无法治疗的扩散。对孤立性肺转移瘤进行适当的手术切除可能有助于患者的生存。本章将讨论肺转移瘤的治疗方法，包括患者选择、手术治疗方式和手术结果。

上沟肿瘤最初由“放射科医生”亨利·潘科斯特描述。这些罕见的肿瘤具有典型的表现，可导致“Pancoast-Tobias”综合征。上沟肿瘤的治疗和预后在过去40年中几乎没有改变。胸外转移瘤、证实N2疾病、臂丛上、中干、椎管、食管和气管侵犯的患者不宜切除。所有没有绝对手术禁忌症的确诊患者都应接受包括手术切除在内的综合治疗。

在本章中，我们结合当前文献讨论了上沟肿瘤的诊断、治疗和结果。

介入性支气管镜检查领域包括几种支气管内检查用于缓解气管和大支气管阻塞的治疗技术继发于良性或恶性过程。气囊扩张，支气管内激光治疗、电灼、氩等离子体凝固、冷冻疗法、光动力疗法，近距离放射治疗和支架应用都是治疗这些疾病的常用方法混乱。每种技术都有一组独特的特征，可能会使其更加或不太适合特定患者和条件的模式。

这些操作是使用刚性或柔性支气管镜进行的，具体取决于关于特定患者和涉及的疾病过程，以及支气管镜医生的体验。介入性支气管镜检查的适应症为[1]恶性气道阻塞，[2]良性气道阻塞的排除，[3]异物抽吸、[4]咯血和[5]其他应用很少。

支气管类癌过去被定义为良性，并被分类为“支气管腺瘤”。目前支气管类癌被认为是神经内分泌分化的恶性肿瘤谱。支气管类癌肿瘤根据病理特征分为典型类癌或非典型类癌不同临床病程预后的类癌。最常见的症状咳嗽、咯血和反复肺部感染。副肿瘤综合征是罕见，包括类癌综合征、库欣综合征和异位生长释放激素的激素分泌。支气管类癌通常位于中央由于这个原因，可以通过支气管镜看到。经支气管镜活检支气管镜检查是安全的，出血的风险很低。受影响的非典型类癌优先选择年龄大于典型类癌的患者，并表现出侵袭性肿瘤学行为，淋巴结受累率高且距离远转移。主要治疗方法是完全手术切除（尤其是切除实质典型类癌的手术）和正式纵隔淋巴结解剖。典型类癌的长期预后很好，尽管是非典型类癌更严重。

虽然支气管成形术治疗恶性肺部病变很常见，但支气管成形术用于良性肺部病变相对少见。支气管成形术是一种保留肺实质的手术，将主支气管的一段与肺叶连续切除。两个主支气管和五个主叶支气管都可以进行支气管成形术。在所有报道的系列中，右上叶门的病变是袖状叶切除术最常见的指征。高剂量皮质类固醇治疗、活动性支气管炎症和先前的高剂量放疗是主要的相对禁忌症。偶尔，对于呼吸能力低的患者，可能需要行袖状切除术，这是一种禁忌行肺切除术的情况。只要边缘没有疾病，局部复发率就低。袖状肺叶切除术比肺切除术更受欢迎。

分期时的结节状态是非小细胞肺癌生存的关键决定因素。尽管正电子发射断层扫描（PET）和颈部纵隔镜检查（无论是联合分期还是非分期）的使用显示了可接受的准确率，但解剖的范围仍然是一个问题。迄今为止，胸外科医师和肿瘤学家对非小细胞肺癌早期纵隔淋巴结的最佳解剖尚未达成共识。纵隔淋巴结清扫是MLN评估的技术之一，不依赖于肿瘤或肺叶的位置。所有包含淋巴管和淋巴结的纵隔脂肪组织都要通过锐利或钝性的解剖从周围的解剖标志处进行解剖。另一种技术是纵隔淋巴结取样（MLNS），其中所有可能含有淋巴结的纵隔脂肪组织都不被切除。手术前或术中确定要切除的淋巴结。由于MLND的侵袭性和MLNS的相对主观性，一些外科医生倾向于淋巴池的解剖，如果淋巴池呈阴性，则不做进一步的解剖。考虑N1型疾病也很重要，支气管固定淋巴结通常需要比单纯肺叶切除术更广泛的手术。简言之，淋巴结切除的范围仍然存在问题。对于接受I期和II期非小细胞肺癌切除术的患者，建议在术中进行系统性MLNS或MLND，以实现准确的病理分期。推荐等级：1B。

肺癌仍然是最常见和最常见的恶性肿瘤全世界男性和女性癌症死亡率的原因。2008年，估计新诊断出160万例肺癌，估计有140万例肺癌导致死亡。近85%的肺癌被诊断为非-小细胞肺癌。晚期非小细胞肺癌的死亡率为即使使用新的治疗药物，仍然很高。化疗和姑息疗法放射治疗是该病晚期唯一的治疗选择。早期治疗以手术切除和辅助化疗为主疾病和伴随的治疗性放化疗是推荐的治疗方法局部晚期的模态。新辅助化疗显示对各种癌症都有用。非肿瘤患者新辅助化疗的益处-小细胞肺癌正在进行II期和III期试验。

肺癌是世界上癌症相关死亡率的主要原因。虽然早期非小细胞肺癌（NSCLC）的初始治疗是完全手术切除，但NSCLC早期的复发率仍然很高。即使在完全切除后，IA至IIIA期疾病的5年生存率也分别为67%至23%。复发是降低生存率的主要因素，通常发生在遥远的胸外部位。因此，即使在其早期阶段，非小细胞肺癌也被认为是一种系统性疾病，只有根除微转移疾病才能进一步提高生存率，从而降低远处复发的风险。

最近的几项III期试验为辅助环境中的化疗提供了有力证据。在这些试验的荟萃分析中，LACE、基于顺铂的辅助化疗的合并分析显示，5年生存率绝对受益5.4%。化疗的有效性在很大程度上取决于疾病的阶段以及患者的表现状态。虽然绩效量表0-1的患者从化疗中获得显著的总体生存率（OS），但对于绩效量表为2或更大的患者，应格外小心。II期和III期患者的OS获益显著，而化疗可能对IA期患者的PS产生不利影响。根据CALGB 9633试验的亚组分析，对于IB期大肿瘤患者可以进行辅助化疗。

通过定义可靠且经临床批准的预测和预后因素，并使用这些参数进行量身定制治疗，可以实现进一步的改善。RAS、p53 ERCC1和基因表达谱似乎都是可靠的预测和预后因素，但就作者所知，没有前瞻性数据支持其常规临床应用。

放射治疗是非小细胞肺癌（NSCLC）治疗的一个重要组成部分，用于治疗和缓解目的。就治疗目的而言，不能手术的肿瘤可以在术前、术后或最终进行放射治疗。对于不适合切除的早期NSCLC患者，局部大剂量放射治疗是首选治疗方法。立体定向放射治疗已被证明是早期肿瘤的有效治疗方法，将立体定向技术精确的局部剂量传递与剂量递增的低分割放射治疗的生物学优势相结合，局部控制率高达90%，效果良好，特别是对于表现状态良好的患者。术后放疗不应用于I期或II期非小细胞肺癌，对于已切除的IIIA（N2）期疾病，其使用仍有争议。为了提高放射治疗的疗效，化疗可以同时使用，从而产生更好的效果，并增加毒性。目前，同步放化疗是III期不能手术的非小细胞肺癌的标准治疗方法。在这个治疗框架内，总剂量为60–66 Gy的常规分割放射治疗已被证明是有效的。化疗应采用基于顺铂的方案，如果禁忌症，则应采用基于卡铂的方案。对于转移性疾病，首选低分割方案的短程姑息治疗，在许多情况下可以实现长期姑息效果（6-12个月）。剂量增加与疗效有密切关系；也就是说，使用更高的剂量可以获得更好的结果。具有更好放射治疗技术的新药组合将在不增加毒性的情况下实现更好的局部控制和整体生存。

肺癌手术切除仍是早期治疗的主要手段非小细胞肺癌（NSCLC）为治疗提供了最佳机会。每一位局部非小细胞肺癌患者都应该作为潜在的候选者用于切除。对于1A、1B、2A和2B期非小细胞肺癌，手术是对选项[1-5]。

可考虑临床I期非小细胞肺癌（NSCLC）患者分为三个治疗组：（1）高危患者，通常接受肺叶切除术；（2） 高危患者，通常接受亚叶状肺（节段性或楔形）切除；和（3）医疗上无法手术的患者，传统上接受外照射治疗[6]。立体定向体部放射治疗（SBRT）和射频消融（RFA）是两种非手术方法非小细胞肺癌的治疗越来越受欢迎。射频消融（RFA）治疗是一种微创技术，可用于管理不能手术的非小细胞肺癌患者的姑息治疗肺转移。手术切除仍是治疗的金标准；然而，许多患者由于合并症或心肺功能不良而不合格储备。一些人声称SBRT优于叶下切除术，甚至可能相当于肺叶切除术。这种假设是不正确的。充其量，立体定向身体放射治疗和射频消融术只能近似于楔形切除术如果假设100%的肿瘤已经被破坏。淋巴结清扫和也可以在叶下切除时进行采样，这可能会改善结果并允许识别未知的淋巴结疾病。尽管如此，立体定向全身放射治疗和射频消融可用于临床由于手术程序较低，相当于高危患者的叶下切除术发病率和更快恢复正常功能[6,7]。

免疫系统可以直接或间接有效地癌症。为了解释肺的免疫机制，进行了大量的分子研究癌症。与存在相关的不同免疫机制和肿瘤因素本手稿对疾病的机制进行了研究。

肺癌是一种发病率和死亡率都很高的疾病。尽管有积极的治疗方式，但长期生存率很低，而且这些治疗有许多毒副作用。免疫疗法或简称“免疫疗法”是一种有前途的肺癌新治疗方式；它可以是主动免疫（癌症疫苗）、被动免疫（过继细胞治疗或基于抗体的治疗）或免疫刺激。

尽管事实上，大约有七分之一的肺癌是小细胞肺癌（SCLC）是导致癌症死亡的第五大原因。组织学上，它代表小细胞（<20微米），细胞质稀少神经内分泌特性。它通常是肺门肿瘤，具有早期和多发转移。主要症状是胸痛、呼吸困难、喘息和发音困难。副肿瘤患者库欣综合征、ADH分泌不当综合征和肿瘤的一些显著症状，如上腔静脉综合征，并非不常见。多达35%的患者出现恶性胸腔积液。最新的（七）TNM分期系统被定义为适用于SCLC，但它们已经临床实践中经常使用，因为SCLC患者很少出现在适合手术的阶段，肿瘤学家匿名拒绝分层患者根据这些综合分期系统。然而早期SCLC的所有患者均应采用I–III期分层，无论无论是否手术治疗，都应报告TNM分期的全部细节。

尽管如此，很小一部分T1N0疾病患者可以接受手术切除，小细胞肺癌的主要治疗方式是化疗和选择性颅脑放射治疗。研究显示显著优于胸部放疗和辅助化疗的生存率与仅放射治疗。

早期SCLC（T1–2 N0）患者可能受益于联合治疗包括手术在内的方法。新辅助化疗/放疗可能为这些患者提供更好的生存率。

总之，SCLC是一种侵袭性很强的肺癌组织类型迅速发生转移，预后很差。具有挑战性的治疗通常需要化疗、放疗、手术和新的治疗方式。禁烟战略已经减少，并将降低SCLC的发生率。

急性疼痛是一种突然开始的疼痛。慢性疼痛发生于疼痛在急性疾病或合理的恢复期后继续。这段时间在以下范围内变化1个月和6个月。内脏疼痛是一种急性疼痛，取决于异常内脏或其膜（壁胸膜、心包、，腹膜）。肺癌相关疼痛取决于原发肿瘤的位置区域侵袭和转移扩散。疼痛可能继发，这取决于原发肿瘤周围生长（扩散至胸膜或胸壁）或神经侵犯（扩散到手臂或肩膀的疼痛，称为Pancoast综合征）。While期间在同侧的半胸腔中，会有轻微的内脏疼痛，与区域性传播，也可能引起非特异性胸痛症状。疼痛可能位于三分之一的患者和脑部出现骨转移转移，进展为头痛和颅内高压。

在所有癌症类型中，男性肺癌发病率为21%，女性为5%欧盟国家。吸烟是肺癌的最重要因素病因[1]。1988年，土耳其男性的患病率为63%，女性为14%。土耳其88.7%的患者有吸烟史。肺癌风险增加3.5被动吸烟次数。因为空气中含有致癌物质，而且没有经过过滤；因此，它们在空气中的密度更大[2]。

初级保健医生必须与医生和外科肿瘤学家帮助指导患者和家属进行各种治疗选择。

在肺癌患者中，77%的患者疼痛是基于肿瘤期发生的百分比。此外，19%的人依赖癌症治疗，而另一部分人则依赖癌症治疗不依赖癌症的影响占4%。如果医生和其他人都没有听到与癌症疼痛控制相关的创新医务工作者没有得到很好的培训，如果在发现时存在一些法律问题用于疼痛控制的药物。