医疗保健行业正在经历一场重大变革。基于价值的护理（VBC）系统正在取代按服务收费的模式，在这种模式下，提供者因提供高质量的护理而获得补偿，同时有效控制成本。在这种新环境下，风险调整对确保公平补偿至关重要。在这里风险调整编码直接影响组织的收入流。
优化收入对于医疗机构提高财务可持续性和提供更好的患者护理至关重要。收入优化包括最大限度地减少所提供的拒绝服务的补偿，以及确定提高收入捕获的机会。因此，通过适当的风险调整编码，医疗机构可以优化收入。
了解风险调整及其财务影响
付款人或保险公司使用一种称为风险调整的技术来考虑不同患者群体的健康需求。它使用分类系统来确定慢性病，并给每个患者一个风险评分。考虑到患者的医疗复杂性，此分数表示预期的护理成本。
这里是建立财务联系的地方：
- 按人头付费：根据VBC模型，医疗机构在每个时期为每个患者支付固定金额，以管理患者的总体健康。通过对风险进行调整，这些付款可以保证根据患者群的复杂性进行支付。为了应对预期增加的护理成本，治疗慢性病患者（风险分数较高）的组织按人头付费。
- 公平偿付：精确风险调整编码保证医疗机构在照顾复杂患者方面花费的时间和资源得到公正的补偿。这避免了医疗服务提供者因治疗需要更广泛医疗护理的患者而蒙受损失的情况。
风险调整编码系统的工作原理
风险调整采用了许多编码方案，而分层条件类别（HCC）编码是最广泛使用的风险调整供应商医学分类称为HCC或分级条件分类，与特定临床诊断相关。HCC代码根据资源利用的相对风险将慢性病分类。每个HCC代码都有一个与之相关的权重，表示控制该条件的预期费用。
自2004年以来，医疗保险和医疗补助服务中心（CMS）一直使用HCC作为风险调整模型的一部分，以识别患有急性、严重或慢性疾病的患者。因此，Medicare现在可以预测预期风险和未来的年度护理成本。每个HCC代表具有可比临床复杂性和预期年度护理费用的诊断。因此，医疗机构可以通过准确记录患者的慢性病和相关HCC代码来获得更高的风险评分，从而获得更大的按人头付费。
HCC如何影响报销？
医疗机构从CMS（业界最大的单一付款人）获得的资金数额直接受到HCC的影响。招募高危患者的临床医生得到的补偿率高于招募低HCC患者的医生。预计高肝癌患者需要加强医疗护理。如果组织没有提供其患者群体严重程度的最准确文件，则不会为符合标准的患者报销正确的金额。
为了获得全额退款，有必要具体说明。例如，无并发症的糖尿病（HCC代码19）支付894.40美元的额外奖金，而患有ESRD的糖尿病需要两个HCC代码，即18和136，奖金为1273.60美元。付款金额可能会受到更准确记录的能力的显著影响。
通过有效的风险调整编码优化收入
以下是正确的风险调整编码如何转化为收入优化：
- 优化报销：准确的HCC编码可确保记录所有相关诊断，从而获得更准确的风险评分和可能更大的按人头付费。这为医疗公司带来了更高的收入。
- 寻找高危患者：风险调整编码可以帮助识别患有复杂长期疾病的患者。这使公司能够集中资源管理慢性病并为这些人提供预防性治疗。这最终会降低整体医疗费用。
- 更高质量的报告：准确风险调整编码有助于为VBC程序生成质量更好的报告。这可能会导致更高的绩效评级，从而允许支付者提供更多的财务激励。
- 提高索赔准确性：适当的编码可以确保索赔准确地代表所提供的服务水平。收入报告中的错误，无论是由于过度披露还是秘密披露，都会产生重大影响。低估患者症状的严重程度并不能很好地反映出来，这导致了无法准确反映实际治疗成本的付款减少。另一方面，过度消费可能导致罚款、审计，并损害个人声誉。
- 适当的风险评分：可靠的风险调整编码精确地记录了所有相关诊断，确保每个患者的风险评分适当地代表其当前健康状态。因此，管理式护理环境中的按人头付费变得更加准确，通过更好地将其与护理服务需求相匹配来最大限度地增加收入流。
对患者管理和结果的影响
除了直接修改付款之外，风险调整编码还通过实现更高效的患者护理来影响收入优化。通过准确记录和分类诊断：
针对性护理管理计划
组织可以对患者风险进行分类，并相应地调整护理管理策略。准确的编码可以识别高风险患者，这些患者可以成为干预计划的重点，这些干预计划旨在防止昂贵的程序和积极管理慢性病。
阻止收入泄漏
准确的编码可以更容易地找到与高视力患者相关的所有收入。它还确保医疗服务提供者因其提供的复杂护理而获得公平补偿，防止资金从医疗体系中流失。
结论
在快速变化的医疗行业中，风险调整编码不仅是遵守法规的必要条件，也是实现收入优化的重要战略工具。医疗保健公司可以通过采用合理的编码程序来捕获患者的复杂性并获得适当的补偿，从而保持财务可持续性和充分的补偿。通过实施最佳实践和解决障碍，公司可以充分实现风险调整编码的好处，并在基于价值的护理环境中获得竞争优势。
投资于编码人员培训、简化文档编制程序和组建一个有能力的编码团队，也可以帮助公司确保正确捕获患者复杂性，获得公平的报酬，并最终为患者提供高质量的护理。
