第99回日本临床医疗学会学术集会〔参加临时登记申请画面〕

※附带的项目全部是必须的。

半角片假名・机种依存文字可能会被文字化，所以请不要使用。

参加者姓名※	姓（例）山田 名（例）太郎
注音假名※	姓（例）或还 名字吧
所属名称※	（例）○○大学○○学部○○讲座○○研究室 特定医疗法人○○会□□□医院
所属名称简称※	因为要在参加证和收据上打印，所以请在15个字以内。
提前参加费※	会员8000日元 非会员10000日元 ※上述也包含抄录集的事前邮费。
邮寄地址※	自家　　工作地点
邮寄地址邮政编码※	（例）862-0950（半角） 请按照（例），用半角数字和连字符输入。 　查找邮政编码
邮寄地址※	请先输入邮政编码。 （例）熊本县 请选择省/省 北海道 青森县 岩手县 宫城县 秋田县 山形县 福岛县 茨城县 栃木县 群马县 埼玉县 千叶县 东京都 神奈川县 新泻县 富山县 石川县 福井县 山梨县 长野县 岐阜县 静冈县 爱知县 三重县 滋贺县 京都府 大阪府 兵库县 奈良县 和歌山县 鸟取县 岛根县 冈山县 广岛县 山口县 德岛县 香川县 爱媛县 高知县 福冈县 佐贺县 长崎县 熊本县 大分县 宫崎县 鹿儿岛县 冲绳县 （例）熊本市中央区水前寺4丁目39-1（不省略，请输入番地）
工作单位、部门名称（仅限希望邮寄到工作单位的人员）	（希望发送到自己家的人，不需要输入）
电话号码※	（例）096-382-7793（半角） 请按照（例），用半角数字和连字符输入。
电子邮件地址（推荐PC地址）※	※联络（参加临时登记受理通知）原则上发送到邮件地址。 （推荐电脑的电子邮件地址） （半角英数） 按下“确认へ”按钮时，确认中会向指定的邮箱地址发送邮件（确认邮箱地址是否错误。无需输入确认用电子邮件地址）
确认用 电子邮件地址（推荐PC地址）※	（半角英数）
密码※	在Web会场登录时使用。 （区分大小写）

备考（自由记载）

1） 请一定要每个人申请参加。不能汇总申请。 2） 请好好保管注册完成后发送的“参加临时注册受理邮件”。