2型糖尿病、高血压和高胆固醇血症是美国常见的慢性病，就医疗费用和过早发病率和死亡率而言，这些疾病对我们的社会来说都是极其昂贵的。由于这三种疾病都受到肥胖的强烈影响，因此针对每种疾病以及肥胖症的临床指南建议将生活方式的改变作为一线管理。1–4然而，医生并没有例行地建议患者改变生活方式。5–7
在本期日记账Marrero等人描述了初级保健提供者的信念、做法和为糖尿病患者提供营养治疗的障碍。862%的受访者向患者推荐营养咨询，28%的人自己提供。这些医生认为以患者为中心的因素是营养管理的最重要障碍，包括患者缺乏兴趣、不依从性、教育水平和缺乏家庭支持。Marrero等人得出结论，虽然医生已经接受了营养疗法，但“对于营养疗法本身能够充分控制血糖的程度，人们的现实观点使其有所缓和。”8
执业医生的现实观点是什么？多项研究证明，主要以减肥为目的的生活方式改变可以显著改善超重糖尿病患者的血糖控制。9–11此外，改变生活方式也能有效改善血压控制和高胆固醇血症。12–15这些研究中的许多没有观察12个月后的结果（除了在TONE试验中，患者的随访时间中位数为29个月），13参加临床试验的患者与办公室里的普通患者明显不同。糖尿病的管理和控制现状16和高血压17不太理想。在实践中，帮助慢性病患者以最佳方式照顾自己总是比在受控试验环境中更困难。
为什么这些慢性病的管理如此重要？除了相关的发病率、死亡率和医疗费用增加外，它们还影响患者的生活质量。18–20在本期日记账Katz等人补充道，越来越多的文献表明肥胖对健康相关的生活质量有着显著的负面影响。21超重和肥胖的受试者在身体功能、健康认知和活力方面得分较低。对于II–III级肥胖患者（体重指数>35 kg/m2)，这些减量与充血性心力衰竭患者的减量相似。此外，肥胖对生活质量的影响在各组之间存在差异；女性和非裔美国人似乎比男性或白人受到的影响更大。其他研究报告称，超重和肥胖人群的健康相关生活质量下降。22–23然而，还有一些希望。Schiller等人的一项研究表明，经过饮食咨询后，患者的情绪和身体通常会好转，对疾病的控制感也会增强。24另一项研究表明，接受手术治疗的肥胖患者的生活质量随着体重减轻而提高。25
那么，为什么临床指南、临床试验数据和实践模式之间存在这样的差异呢？如果生活方式的改变对这些慢性病的管理是有效的，并且可以潜在地提高生活质量和对护理的满意度，那么为什么不将其常规纳入实践呢？Marrero等人报告称，保险报销被视为一个重大障碍。8虽然一些州，如印第安纳州，现在要求为糖尿病患者提供营养治疗，但在全国范围内并非如此。此外，饮食咨询并不总是针对高血压或高胆固醇血症，也很少针对肥胖。在没有报销的情况下，尽管营养和行为咨询方面的医学教育不足，办公室就诊时间有限，但医生仍有意愿自行为患者提供咨询。很明显，我们需要做得更好。缺乏补偿只会使以更低的成本更有效地提供这些方面的护理变得更加重要。
幸运的是，医生和研究人员正在通过设计和评估办公室干预措施来帮助慢性病管理，从而找到解决这个问题的方法。在本期日记账Piette介绍了一种将电话医疗和护理病例管理结合起来的方法，这种方法可以减少劳动强度，降低成本。26一组公共诊所的糖尿病成年人被随机分配到一个电话干预组，该干预组将自动评估与护理教育者随访或常规护理相结合。在这一患者群体中，获得护理是由财务和非财务问题造成的一个重要障碍。在随访中，干预组中的患者报告由于感知障碍而没有接受医疗保健的可能性显著降低。在与获得药物和通过电话获得医疗建议相关的行为和信念方面，观察到的影响最大。最后，Piette证明，那些没有进入障碍的患者在随访时报告的症状较少，血红蛋白A1c水平较低。
除了改变办公室一级的护理流程外，还必须尝试改变保险报销政策。然而，要实现这些变化，可能需要专家意见以外的其他因素。生活方式的改变与包括死亡率在内的长期结果之间的联系充其量是微弱的。需要进行大规模试验，以检查生活方式改变对硬终点的长期有效性，如死亡率和严重发病率、卫生保健利用率和支出以及生活质量。减肥健康结果研究（SHOW）是一项由美国国立卫生研究院（National Institutes of Health）赞助的多中心试验，旨在评估针对超重糖尿病患者减肥干预的长期结果。SHOW的招聘工作将于2001年开始，后续工作将持续到2013年。这项二级预防试验应能回答许多关于生活方式改变和减肥有效性的问题。需要其他类似的方法来为未来的实践提供证据并指导政策。
不幸的是，无论我们在办公室里学习如何管理慢性病，初级保健提供者的最终目标应该是预防它们。虽然潜在的病理生理学很复杂，可能包括显著的遗传倾向，但生活方式在2型糖尿病、高血压、高胆固醇血症和肥胖的发展中起着重要作用。如果我们要遏制肥胖症的上升趋势以及与之相关的2型糖尿病、高血压和高胆固醇的增加，那么除了患者个人层面之外，社会或社区层面的教育至关重要。随着我们的社会变得越来越久坐不动，卫生保健提供者和公共卫生从业者应该积极致力于解决我们在新千年面临的生活方式疾病的流行问题。
