定义
第四心音是一种低沉的声音，与心房收缩引起的心室舒张晚期充盈相一致。因此，它发生在第一次心音之前不久。虽然它也被称为心房音第四心音是心室内产生的振动的结果。通常，它的存在表明由于心室壁顺应性降低，左心室或右心室对充盈的阻力增加，并伴有心室舒张末期压力不成比例的升高。在有第四心音的患者中，其明显的相关性通常存在：伴随着短暂的胸壁收缩前向外运动。
技术
第四心音可以通过检查偶尔检测到，通常是通过触诊和听诊，并且可以通过心音图记录进行图形化描述。当患者处于左侧卧位时，最容易对左心室发出的第四个心音进行评估。首先进行检查和触诊以确定心尖冲动，通常第四心音最为突出。这些技术不仅用于确定仔细听诊的部位。相反，它们通常可以检测到第四心音的可触知和可见相关性，这些相关性反映了舒张晚期（收缩前）左心室的运动。如本章后面所述，第四心音的出现大大增强了其临床意义。轻轻的手指或手可以感觉到心尖的囊前向外运动。当可见时，它的外观可以通过在心尖切向照射光线或在心尖区域用胶带将小棍子的末端粘住来增强。
由于第四心音的频率较低，最好将听诊器的铃声轻轻地放在胸壁上。虽然左心室第四心音通常在心尖部最为明显，但其强度足以在其他心前区听到。第四个心音通常具有沉闷或砰砰的音质，可以通过对听诊器钟形物施加强大压力来抑制。后一个特征有助于区分第四心音和第一心音，第一心音的频率更高，使用牢固的钟形物或听诊器的隔膜更容易听到。这种区别还可以通过以下事实进一步区分：第一次心音分裂通常在胸前区更广泛地被检测到，并且在患者采取坐姿或站立姿势后仍能很好地听到。提高左心室射血阻力的动作（例如等长握力训练）通常会增强左侧第四心音的强度。
将听诊器的钟形物放在左胸骨下缘或剑突下区域时，最容易听到右心室发出的第四个心音。与来自心脏右侧的其他声音一样，由于右心房充盈增强，在吸气过程中声音的强度可能会暂时增加。通常，右心室第四心音伴随颈静脉脉搏中的显著“a”波。
病理性第四心音与第一心音和第二心音相协调，产生一种类似马慢跑的特征性听诊节奏，因此一些病理性第三心音被称为心房驰骋（实际上是用词不当，因为声音来源于心室）。在快速心率期间，舒张时间缩短，可能很难或不可能区分快速充盈阶段发生的第四次心音急驰和第三次心音疾驰。此外，当二者都窦性心动过速时会出现第三和第四心音，它们的同时出现可能会导致巨大的单次累加性心动过快。在心动过速患者中，颈动脉窦按摩（假设没有使用禁忌症）可以暂时减慢心率，从而区分第三和第四心搏音。
基础科学
窦性心律期间，心室舒张充盈分为两个阶段。第一阶段，即快速充盈阶段，在房室瓣打开时被动发生。第二种情况发生在心房收缩引起的心室舒张晚期。第四心音与心室充盈的后一活跃期有关。虽然第四心音与剧烈心房收缩的强制性关系已经被认识了一百多年，但声音的产生机制尚未建立。很明显，声音是由心室内产生的低频（20至30 Hz）振动产生的，有人提出，这种振动是由心室壁活动血流突然减速产生的。因此，导致心室壁硬度增加的条件（因此，心室对流入的阻力增大）将有利于第四心音的发展。事实上，心室顺应性降低，例如左心室肥厚或缺血，是病理性第四心音最重要的临床意义。在这种情况下，将心房充盈成分输送到不可扩张的心室会导致左心室舒张末期压力异常升高。然而，舒张压的升高仅限于舒张末期（心室压力曲线的大的收缩前波）。这是心室顺应性降低的一种功能，并不一定意味着心室收缩功能降低或心力衰竭。充盈的心房成分输送到不顺应性心室也会导致左室收缩前运动增强，这可以通过可触摸到的心前区收缩前运动以及心尖心电图上图形记录的“a”波振幅增加来反映。对于心室顺应性正常的患者，通常在床边无法感觉到伴随心房收缩的囊前心室运动。
由于第四心音的产生需要有效的心房收缩，因此心房颤动患者不会出现这种情况。产生第四心音还需要通过房室瓣相对自由的血液流动。因此，晚期二尖瓣或三尖瓣狭窄患者分别不会出现左侧或右侧第四心音。
临床意义
大多数物理发现的重要性必须在其发生的背景下进行评估。第四心音尤其如此，因为对于其在没有临床明显心血管疾病的老年人中的患病率存在相当大的争议。许多著名的临床医生经典地认为，在任何年龄段的患者中，第四心音都是一个明确的异常发现。其他人，特别是在过去十年中，提供了支持50岁或50岁以上健康人普遍存在第四心音的数据。一些人提出，在其他正常老年人中，第四心音的发病率更高，可能反映出心室顺应性随年龄增长而出现生理性下降。在一些盲法临床试验中，经验丰富的检查人员对个体受试者是否存在第四心音存在相当大的分歧，这进一步模糊了这个问题。关于第四心音的临床意义的争议可能在一定程度上是由于人们对声音的努力（即其强度），以及可听与心音可记录的第四心音的区别，因为后者在许多正常老年人中都可以清楚地发现。因此，在对单个患者进行床边评估时，临床医生必须考虑患者的年龄、是否存在其他异常体征以及第四心音的强度。伴随着可触知的囊前心前区运动（可触知第四心音）的出现大大加强了可闻第四心声的临床意义。一个明显的可听见和可触知的第四心音几乎总是一个异常的发现。
如基础科学部分所述，病理性第四心音通常表明心室顺应性降低。通常，这是由可能导致心室肥厚的条件引起的。系统性高血压、主动脉狭窄或肥厚性心肌病患者常出现左侧第四心音。左心室第四心音在冠心病患者中也很常见。这里，心室顺应性的降低可能是先前心肌梗死或急性缺血的结果。在心绞痛发作期间，第四心音可能变得明显，或其强度可能增强。如果患者有窦性心律，则第四心声在急性心肌梗死早期几乎是一种普遍现象。第四次心音可以出现，也可以没有心衰的迹象。它本身并不表示心脏失代偿。
右心室第四心音出现在心室顺应性降低的临床情况下。因此，严重的肺动脉瓣狭窄和肺动脉高压通常伴有右心室第四心音。
第四次心音并不总是表示心室顺应性降低。当正常顺应性的非舒张心室充盈明显增强时，也会出现第四心音，如某些贫血或甲状腺毒症患者和急性二尖瓣返流患者。房室传导的延长也可以促进第四心音的出现，因为心房收缩的结果在时间上与第一心音更为分离和不同。
工具书类
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