定义

心音是不同强度（响度）、频率（音高）、质量和持续时间的听觉振动的离散爆发。第一个心音（S₁)由几个高频分量组成；通常只有前两个可以听见。这两组听觉振动在时间上与二尖瓣和三尖瓣关闭有关。第一个心音与心室收缩相吻合，从而确定心室收缩的开始和机械舒张的结束。

技术

检查应在温暖、安静的房间进行。将所有衣服从胸前脱下后，将患者置于仰卧位。向患者解释你要检查心脏。温暖你的手和听诊器，但首先要警告患者你的手可能很凉。对大多数检查者来说，最舒适、最令人满意的位置是患者的右侧。由于可以触摸到心音，尝试用右手脚后跟和/或指垫触摸第一个声音，首先是心尖，然后是整个心前区。

只有在评估了静脉、动脉和胸壁搏动后，才能分析声学事件。听诊检查通常从主动脉区（第二右肋间）开始，听诊器慢慢移到肺区（第二左肋间）、三尖瓣区（左胸骨下缘）和二尖瓣区（心尖），如图所示图22.1.每次检查都要遵循相同的程序，按照特定的顺序从一个部位转到另一个部位。

图22.1

常规的心前区听诊。

强迫自己养成一次只听一个声音的习惯，非常小心地计时心音。用听诊器振膜听，用力按压胸部，以最好地听到第一个心音的高频振动。将注意力集中在第一个心音的质量和强度上几个周期，在声音被清楚地识别和评估之前，不要考虑其他任何事情。第一个声音的音高通常低于第二个声音。

第一次心音的质量（S₁)及其与第二心音的时间关系（S₂)使有经验的观察者能够识别出明确的节奏，从而容易区分S₁和S₂在正常和缓慢心率下，S₁是配对心音中的第一个，在较长的舒张期之后，在较短的收缩期之前。这些声音可以通过在听的时候同时感觉或看着顶点脉冲来分离；第一个心音与心尖脉冲的向外推力同步。根据经验，可以在听心音的同时观察听诊器在胸部的运动，以确定收缩期和舒张期的时间。当看不到或感觉不到心尖冲动时，可以用颈动脉的搏动作为指导。手指放在颈动脉上会感觉到第一次心音后立即出现的可触知的动脉上击。然而，在心率较快的情况下，第一次发声和颈动脉搏动之间的轻微延迟可能会使这个动作不令人满意。为此，使用较远的动脉会导致错误，因为脉搏波到达外围所需的时间。

当听到多个声音时，为了准确识别第一个心音，沿着左胸骨边缘缓慢移动听诊器，从第二个右肋间间隙逐渐移动到第四个左肋间间隙（ICS）。然后让患者转向左侧位置。当患者实际转动时，用听诊器铃轻轻按压，检查心尖区。在某些情况下可能有用的其他听诊区域包括上腹部和第一或第二左ICS。听诊也应在坐姿下进行，尤其是在肺气肿患者中，因为仰卧位时心音可能很遥远，甚至没有。改变患者的位置可能会通过使心脏靠近胸壁或通过用力加速血流来加重声音。应注意呼吸对第一心音周围听到的声音的影响。还要确定第一个声音是否分为两个分量（二尖瓣和三尖瓣），如果是，哪个分量的声音最大。

二尖瓣关闭（M₁)和三尖瓣（T₁)瓣膜，二尖瓣关闭先于三尖瓣关闭20至30毫秒（0.02至0.03秒）。这会产生两个声音部件（M₁-T型₁)指第一次心音的正常或生理分裂。这种狭窄的劈开声通常在左胸骨下缘和听诊器隔膜处最容易听到。三尖瓣成分可能会随着吸气而增加，在这个位置最容易听到，但在心尖区域传播较差。相比之下，二尖瓣成分在心尖处最能听到，但其强度足以在整个心前区听到。

心音听诊不应作为孤立事件进行。第一和第二心音是理解某些脉动本质的参考点。为了关联物理发现并更好地理解心脏生理学和解剖学，在示意图上概述心音、颈静脉脉搏、颈动脉脉搏、心前区运动以及听到的任何杂音和额外声音，如图22.2仔细研究此图将阐明本节中关于正常心音的时间、位置和强度与其他心血管物理检查结果的许多要点。

图22.2

正常的心跳和心音。这个颈静脉搏动通常有3个正波（a、c和v）和2个负波谷（x和y）。“a”波与第一心音（S）大致同步₁)和（更多…）

基础科学

图22.3以图形形式显示心脏周期的事件。第一个心音的起源是有争议的。最近使用的超声心动图和心内技术支持了Leatham最初提出的概念，即S₁由与二尖瓣和三尖瓣关闭时间相关的两个主要因素组成。瓣膜尖端的实际接触不被认为是声音的来源。因此，心音可能代表心脏结构和心脏内血液的振动。这些振动是在心脏循环期间，由于心室内大量血液突然加速或减速，导致整个房室（AV）瓣膜装置（即乳头肌、腱索、瓣叶和环）突然紧张而产生的将周围结构拉伸到弹性极限。这些力越快，声音越大，频率越高。

图22.3

心脏周期事件。心室收缩的第一阶段，等容收缩，从左心室压力突然升高开始，与二尖瓣成分（M₁)第一次心音。成功的快速心室 （更多…）

心室舒张开始时，二尖瓣和三尖瓣打开，各自的小叶广泛分离。这些AV阀的开启通常是无声的。在心室充盈期间，每个AV瓣膜的小叶开始关闭；随着心房收缩的开始，部分闭合的小叶重新开放。当心房收缩结束时，心室收缩，小叶闭合。关闭后，由于心室血流量的动量，AV瓣向心房伸展。当AV瓣达到最大偏移时，会突然检查血容量（减速）。这些事件启动了一个拉伸-再缠绕序列。心脏化学系统随后的振动在可听范围内产生离散的声音，这些声音作为由二尖瓣关闭音（M₁)三尖瓣闭合音（T₁).

胸壁上优先传输各种声音事件的区域包括第二右ICS、第二和第三左ICS、第一和第五左ICS，上腹部和心尖。导致这种传播的因素包括心脏在胸部的大小和位置；心包内有液体或纤维增厚；以及肺部通气的位置和程度。

不同胸壁位置和患者体位的正常心音差异很大。例如，在心尖区域，心音通常很大，因为心脏与胸部前壁直接接触。对于胸壁较厚或肺气肿的患者，心音可能听不清或听不见。如果患者向前弯腰或左侧躺下，并在最大呼气点进行检查，则可以更清楚地听到这些声音。在胸脯薄且有弹性的年轻人中，听到的心音强度要高于胸壁较厚且较硬的老年人。如果一个或两个肺被疾病收缩，心脏未被肺覆盖的区域的心音似乎会增强。因此，在将异常心音归因于心脏病之前，应排除这些因素。此外，在听诊过程中，应使用几种不同的患者姿势（例如仰卧、左侧、坐姿，偶尔也可以俯卧）。

心脏听诊非常困难，因为人类听觉系统不适合心音和杂音的异常振动特征。仔细训练，正确使用好的听诊器，并专注于心动周期的选定部分，可以帮助改善听诊。一个好的听诊器必须有贴身的耳尖，听筒中的弯曲部分与耳道对齐，长度为25至30厘米（10至12英寸）、内径为3毫米（.125英寸）的双管，喇叭铃，以及能够衰减低频振动但不会改变高频振动的振膜。由于听诊受到背景噪音的显著影响，因此最好在安静的房间进行检查。

听到第一个心音的成分取决于耳朵整合构成声音的振动频率和强度的能力。耳朵可以检测到两个间隔只有0.02秒的声音。然而，响亮的声音可能会使耳朵暂时失聪，结果可能听不到几乎同时发出的微弱声音。为了正确欣赏第一声的高发痒成分，应在听诊器的隔膜上施加足够的压力，以便在取出时在胸部留下一个标记（后环）。

临床意义

第一个声音应该根据其质量、强度和分裂程度进行评估。正常的第一心音在四个经典听音区中的每一个都能听到，其强度和质量通常在这些听诊区中各不相同。第一个心音具有急促的音质，比第二个心音音调更低、更单调、更长。它通常在顶点处比第二个声音大。然而，在底部，第二个声音的两个分量通常都比第一个声音大（参见第二十三章第二心音). 在左胸骨下缘，三尖瓣闭合音（T₁)最容易听到的是S的分裂₁得到最佳评估。

第一心音的强度（振幅或响度）受舒张末期AV瓣叶的位置（即心电图的PQ间期）、关闭速度、心室收缩力和瓣膜的解剖条件的影响。

第一声的强度主要与心室收缩开始时AV瓣膜的位置有关。PQ间期短的受试者的第一声通常比PQ间段长的受试对象的第一声更大。PQ间期越短，当心室收缩开始时，AV瓣尖的分离越宽，瓣膜关闭越晚。这导致阀门关闭运动更快，S强度增加₁S的最大强度₁PQ间隔为80到120毫秒（0.08到0.12秒）时发生。随着PQ间隔逐渐增加，S的强度降低₁当PQ间期大于200毫秒（0.20秒）（一级心脏传导阻滞）时，AV瓣膜分离较少，已经开始随着心房松弛而关闭。因此，当心室收缩开始时，AV瓣膜的偏移较小，S₁更早发生。由于向AV阀施加的力较小，因此其关闭速度降低，导致S较软₁虽然随着PQ间期的缩短，第一声的强度可能会增加，但这并不适用于沃尔夫-帕金森-怀特综合征的短PQ间段，因为心室收缩的开始晚于心电图“δ波”的开始

巨大的第一心音是血流动力学上显著的二尖瓣狭窄的标志。活动但僵硬的二尖瓣叶产生一个响亮的S₁除非小叶严重钙化。响亮的S₁主要是由于关闭期间小叶的偏移较大，因为升高的左心房压力使小叶保持相对较宽的距离。此外，僵硬、不顺从的小叶和腱索似乎与振幅增加共振。一个类似的机制是导致响亮的S₁左心房粘液瘤患者。

增加心肌收缩力的情况，包括高肾上腺素能状态（如运动、焦虑、贫血、发烧、怀孕和甲状腺毒症），也往往与高S有关₁提高S强度的主要因素₁在这些情况下，心室内的压力发展速度加快。第一种声音在年轻人和胸壁薄的患者中也往往更大。

S强度降低₁发生在心室收缩前导致AV瓣膜关闭的情况下，或者如果心室内压力发展速度降低。一级心脏传导阻滞是软S最常见的原因₁全速二尖瓣反流、室间隔缺损和急性主动脉瓣反流也会降低S的强度₁在全收缩期反流和室间隔缺损中，S₁杂音本身可能会减少或掩盖，等容期可能会消失，或者心室内压升高的速度可能会减慢。在急性严重主动脉瓣反流中，S₁最常见的是由于左心室充盈压力快速增加导致二尖瓣预暴露而减少。

S强度降低₁也与心肌抑制有关（例如心肌病、粘液水肿、急性心肌梗死和心源性休克），因为心室内压发展速度降低。由于插入胸壁和心脏之间的肺组织数量增加，肺气肿也倾向于减弱S₁.

S强度的逐拍变化₁发生在改变PQ间期的条件下（例如，二度房室传导阻滞，温克巴赫型），房室分离的存在（例如，完全性心脏传导阻滞和交界性或室性心动过速），或心室内压发展的变化率期间（例如，心房颤动和交替脉冲）。S公司₁电交替的强度也可能不同。

将第一个心音分成两个可听见的部分，M₁和T₁是心脏听诊的正常结果。M₁–T型₁间隔通常间隔20到30毫秒。第一个心音分裂的事实可能对某些疾病状态有帮助。例如，埃布斯坦畸形、右房粘液瘤、房间隔缺损和直背综合征患者可能会听到第一心音中响亮的三尖瓣成分。第一心音的二尖瓣成分非常响亮，在二尖瓣狭窄患者的整个心前区都可以听到。

第一个声音的大分裂几乎总是不正常的。右束支传导阻滞、Ebstein异常或其他两个心室中一个心室活动存在电延迟的情况下（例如室性异位搏动、室性心动过速、房室传导阻滞伴室性心律失常和左心室起搏），分裂可能增加至60毫秒。第一声的分裂不是左束支传导阻滞的特征，因为左心室收缩的开始没有显著延迟。二尖瓣（如二尖瓣狭窄和左心房粘液瘤）或三尖瓣（如右心房粘液肿）关闭的机械延迟可能导致第一心音异常分裂。

S时间前后的声音₁必须与第一次分裂的声音区分开来，包括心房奔驰或第四次心音（S₄)、射血音（ES）和早期收缩点击。第四个心音，形成S₄–S₁复杂，是一种低沉的舒张期晚期（收缩前）声音。S系列₄可能来自左心室或右心室。左侧更常见，仅限于心尖部，在心尖部与可触及的心尖搏动的囊前扩张有关。听诊器的钟形物轻轻地放在听诊器顶部，几乎没有形成气封，听诊效果最好，并且随着钟形物上压力的增加（即形成隔膜），听诊器钟形物的声音会减弱。站立时，其强度通常会降低（即静脉回流减少）。

形成S的弹射声₁–ES复合体是一种高度发痒的早期收缩音。在S分裂的底部可能会听到₁如果它来自主动脉或主动脉瓣，则在心尖处听不到。没有可靠的动作可以区分这两个声学事件。相反，二尖瓣脱垂的收缩期咔哒声发生在收缩期晚于射血音，收缩期的位置随着某些改变左心室形状的动作而变化。

工具书类

（另请参阅《第二心音》的参考资料，第23章.)

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