技术

直肠乙状结肠镜检查通常使用35厘米的柔性镜进行。患者应与他们讨论手术适应症，并简要描述手术及其风险。其他健康患者的主要风险是穿孔，但这可能发生在每5000次检查中不到一次。感染或菌血症的小风险主要是免疫功能低下患者或严重心脏瓣膜异常或假体患者的担忧。

准备工作包括在来做手术之前，通常是在一夜禁食之后，做一两次Fleet灌肠。在检查之前，应立即检查仪器的视觉清晰度及其光源、抽吸、充气和尖端偏转功能是否正常。然后，应在示波器轴的最后几厘米处（而不是尖端）轻轻涂上润滑剂。

患者应置于左侧卧位。进行直肠指检。当检查手指仍在肛管内时，将示波器的尖端小心地插入手指上方；镜的近端由左手支撑和控制。右手朝向示波器轴的远端放置，以便在适当的时候推进示波器。根据需要，使用空气吹扫，迅速将示波器插入至最大穿透深度。当然，只有在肠腔清晰可见的情况下，才能继续插入。如果不是这样的话，则在管腔进入视野之前，将退出窥镜。大多数检查是在范围撤回期间进行的。在退出阶段重复进行肠壁的360度完全清扫。

基础科学与临床意义

如果在局部阶段（Dukes a或Bl）发现结直肠癌，则可以通过手术治愈。一旦肿瘤扩散到肠道浆膜（Dukes B2）、淋巴结（Dukes-C）或远处（DukesD），长期生存率就会显著降低。直肠癌的预后略差于结肠癌。

在直肠乙状结肠镜检查项目中发现的癌症中，约80%处于Dukes阶段A或B，尽管尚未区分Bl和B2。尽管如此，这与筛查项目之外检测到的癌症相比还是有利的，后者在60%或更多的病例中是Dukes C或D。家族性结肠息肉病和加德纳综合征是一种遗传性疾病，其中多个结肠息肉发展并最终转化为腺癌。在这些情况下，建议进行预防性结肠切除术。结肠癌的其他危险因素包括结肠癌家族史、癌症家族综合征的存在或既往结肠腺瘤、癌或乳腺癌和某些妇科恶性肿瘤的个人病史。

直肠乙状结肠镜筛查项目的另一个好处是诊断良性肿瘤。一项大型研究清除了在连续检查中发现的所有息肉。在研究期间，只有15%的预期下肠癌症发生，这支持了切除良性肿瘤可能阻止癌症发展的观点。此外，已知患有一个息肉的患者在肠道其他部位有更多息肉或癌症的风险更高，并且更可能在以后发生更多息肉。一旦这些高危患者被确认，连续结肠镜检评估将有进一步的益处。然而，应该强调的是，没有随机研究证明直肠乙状结肠镜检查可以降低死亡率。

使用严格的直肠乙状结肠镜筛查发现浸润性癌的几率很低，大约在0.1%到0.2%的检查中发生。但是良性肿瘤可以在3%到9%的检查中发现。

几十年前，一半的结直肠癌被认为位于检查手指可及范围内，三分之二位于硬乙状结肠镜理论可及范围之内。最近的数据表明，只有不到20%的结直肠癌可以通过数字检查发现，而不到50%位于肛门25厘米范围内。由经验丰富的检查人员对硬质乙状结肠镜进行的多项研究表明，真正的平均穿透深度小于20cm。因此，较长的柔性乙状结肠内镜已成为筛选检查的首选方法。

目前有60厘米和35厘米的可弯曲乙状结肠镜。与刚性窥镜相比，60厘米柔性窥镜的平均穿透深度几乎是良性肿瘤和癌的三倍。然而，这些研究大多是由经验丰富的内窥镜医生完成的。完全没有经验的检验员已经证明，35厘米的柔性示波器可以达到25厘米以上的穿透深度，而有经验的非内窥镜医生可以达到30厘米以上的深度。因为35厘米的示波器可以预见到肠道最危险的区域，所以它的产量并不比60厘米示波器低多少。

技术

对连续3天中每一天的第一次排便进行测试。如果患者每天没有排便，则测试周期会延长。应抓住粪便样本，或以某种方式防止其接触厕所中的水。对每个排便部位的两个部位进行测试。

将每个样本涂抹在番石榴浸渍过的滤纸上。将其覆盖并保存，直到收集完所有样本。患者必须在最终采集后立即归还这些标本。将过氧化氢和变性酒精的展开液涂在纸的反面。血红蛋白具有类过氧化物酶活性，可将愈创木酚氧化为蓝色化合物。

红肉经常会导致血凝试验呈阳性，必须在采集前几天和采集期间严格避免。最好不要吃过氧化物酶活性高的食物，如萝卜和辣根，也不要吃可能导致胃肠道出血的抗炎药。铁可以引起阳性试验，诱导出血可能也是最重要的机制。在月经期间或有活动性痔疮问题时，显然应避免进行测试。抗氧化剂抗坏血酸会产生假阴性结果，因此应避免使用。测试延迟也可能导致假阴性结果。

复水包括在添加显影液之前向愈创木纸中添加一滴水。这增加了敏感性，但降低了特异性。测试松散的大便或浸泡在马桶水中的大便也有同样的效果。一些市售试剂盒指导患者测试马桶中的粪便。

HemoQuant是一种更可靠但成本更高的方法，可以提高粪便隐血检测的灵敏度。使用HemoQuant，所有粪便血红蛋白都被还原为卟啉，然后用荧光法进行测量。粪便中的血红蛋白量可以从卟啉值计算出来。测试受红肉影响，但不受含过氧化物食品的影响。由于浓度过高，大便非常干燥，会略微增加粪便中估计的血红蛋白值。

基础科学与临床意义

正如直肠乙状结肠镜检查讨论中所强调的那样，控制结直肠癌的一个主要障碍是，除了筛查项目外，在诊断之前，癌症已经扩散到了40%或更少的病例中。与直肠乙状结肠镜检查研究一样，大便隐血检测程序检测到的癌症仍局限于约80%的病例。同样，良性肿瘤比癌更容易被发现，切除这些息肉并对这些高危患者进行连续结肠镜随访有助于预防癌症的发展。与直肠乙状结肠镜检查一样，应该强调的是，没有随机研究证明大便隐血试验可以降低死亡率。

约4%的老年人在接受测试时，至少有一张玻片上的潜血呈阳性。这些人中只有不到一半的人会患上肿瘤，大多是非恶性息肉。只有约5-10%的玻片阳性者（0.2-0.4%的受试者）会患上浸润性癌。粪便隐血试验对肿瘤（恶性和非恶性）的预测价值随年龄增长而增加。在40至49岁年龄组，预测值小于30%，但在70岁以上的人群中，预测值远高于50%。

大约三分之一的侵袭性癌症患者的粪便凝血试验呈阴性。息肉出血的频率低于癌症，息肉越小，出血的可能性越小。然而，由于小息肉患者比大息肉或癌症患者多，良性小息肉是粪便潜血最常见的肿瘤原因。

HemoQuant和带补液的Hemoccollt测试都要求严格的饮食，尤其是完全禁食红肉，这使得它们不适合大规模筛查。然而，在某些可确保符合性的个别情况下，它们可能比标准的血凝试验更可取。

技术

目前，最常用的乳房X射线照相方法是屏幕胶片技术。这项研究需要一个专用的乳房x射线照相设备，该设备具有钼阳极x射线管，该x射线管具有精确校准的x射线发射焦点，而不是与标准射线照片一起使用的钨阳极管。这项技术增强了乳腺组织之间的对比度，同时需要非常低的辐射剂量。需要按压乳房，这可能会导致适度的不适。对于绝经前女性，乳房X光检查最好安排在月经后的一周，尤其是那些经历过严重经前乳房压痛的患者。

基础科学与临床意义

乳腺癌的长期生存率与诊断时的腋窝淋巴结状况相关。阴性淋巴结患者的10年生存率约为80%，而阳性淋巴结患者约为40%。

与乳腺癌特别相关的风险因素包括乳腺癌个人史、一级亲属乳腺癌史、良性增生性乳腺疾病史以及30岁之前未怀孕。

1963年开始的随机对照健康保险计划（HIP）研究表明，对50岁以上的女性进行乳房检查和乳房X光检查可以降低乳腺癌的死亡率。将死亡作为研究的终点，消除了对长度偏差（即诊断不会导致死亡的生长非常缓慢的癌症）和前置时间偏差（即早期诊断致命癌症，但不改变其结果）的担忧。

乳房X射线照相术对40至49岁女性的有用性仍存在争议。HIP研究的18年随访表明，这一40-49岁的人群有一些后期获益。其重要性尚不清楚。

20世纪70年代一个大型多中心筛查项目的数据显示，乳房X射线照相术比20世纪60年代的研究更为敏感。40至49岁组中发现更多肿瘤，所有年龄组中腋窝淋巴结阴性的微小肿瘤（非滤过性肿瘤或浸润性肿瘤小于1cm）更多。这导致了人们猜测，由于技术更先进，通过积极筛选可以获得更多好处。然而，有人担心这些微小癌症的自然病史与其他乳腺癌的病史不同。统计数据表明，尽管发病率很高（因为肿瘤生长缓慢和有症状的患者自愿进行筛查），但发病率与预测的数字一致，这与上述论点相反。

众所周知，乳腺癌的发病率随着年龄的增长而增加；正如预期的那样，多中心筛查项目在老年患者中发现了更多癌症。但这项随机研究没有纳入64岁以上的患者。最近的一些研究表明，65岁以上的人接受乳房X光检查是有益的。没有好的证据表明，对那些之前进行过正常研究的老年人进行测试有好处。

没有证据表明，乳房X射线照相所用剂量的辐射会增加患乳腺癌的风险。研究人员对接触原子弹的日本女性、镭拨号工作人员、疗养院经常进行透视检查的肺结核患者以及因非恶性乳腺疾病接受放射治疗的女性进行了研究。关于100拉德以下剂量的数据不足。当然，超过100拉德的剂量易患乳腺癌。年龄在30-40岁之间的女性对辐射效应的敏感度明显较低，当产生恶性肿瘤时，直到辐射暴露后10-15年才开始。即使乳腺癌和辐射暴露之间的线性关系延伸到那些接受极低剂量辐射的人，40岁以上女性在10年或更长时间延迟后的癌症发生率将为每百万女性每年3.5至7.5例。例如，由于乳腺癌以每年每百万女性2500人的速度侵袭65岁的女性，因此与筛查节省的患者年数相比，因辐射诱发癌症而损失的患者年数不胜数。

乳房X射线照相术的高成本仍然是其广泛应用的主要障碍。虽然在大容量筛选程序中可以以相对低廉的成本进行测试，但目前很少有此类程序可用。然而，应该记住，那些从筛查中受益的女性所产生的医疗费用较低，这至少可以部分回报用于乳房X光检查的资金。

技术

在盆腔检查期间进行子宫颈抹片涂片检查，通过阴道镜观察子宫颈。检查人员的手套或窥镜上不应使用润滑剂。理想情况下，患者不应冲洗48小时，也不应月经，但这些肯定不是禁忌症。如果宫颈被粘液或分泌物覆盖，可以用大棉签轻轻擦拭以清除。

应获得两个试样。将棉签插入宫颈管，取出时轻轻旋转。然后将拭子轻轻滚动在玻璃载玻片上。第二个标本是通过将艾尔抹刀的一个尖端插入宫颈口并将其旋转360度获得的。将试样涂在第二张载玻片上或同一载玻片的不同部分上。这些必须立即喷上固定剂。

约90%的宫颈癌为鳞状细胞型，起源于鳞状上皮和柱状上皮之间的过渡区。这个过渡区可能位于宫颈管内，也可能位于宫颈表面，是需要检测的区域。适当的子宫颈抹片应含有宫颈内细胞，以确认检查者已到达并超出过渡区。

为了正确解释涂片，实验室必须提供患者的年龄和最后一次月经的日期。还必须告知患者是否怀孕、正在接受激素治疗、是否佩戴宫内节育器，或者是否曾患过恶性肿瘤、手术或放疗。

基础科学与临床意义

宫颈癌的独特之处在于，原位癌在发生侵袭性病变之前可以存在很长的一段时间（10年或更长时间）。子宫颈原位癌最常见于30岁早期至中期的女性，比子宫颈浸润癌的正常发病年龄早很多年。通过巴氏涂片试验确定原位期导致浸润性癌的发生率显著降低。只有大约5%的病例会迅速发展为浸润性宫颈癌。

宫颈原位癌是一种完全可以治愈的疾病。另一方面，宫颈癌局部浸润时的5年生存率超过80%，局部浸润时为45%。

初交年龄早和多个性伴侣是增加宫颈癌风险的因素。男性伴侣的乱交也可能是一个重要因素。从未性交过的女性，或60岁以上既往子宫颈抹片检查正常的女性，或者因非恶性疾病而进行子宫切除术的女性，患宫颈恶性肿瘤的风险很低。

巴氏涂片的细胞学解释不准确，解释存在差异。此外，同一患者的一张幻灯片上出现的明确病理异常并不一定会出现在另一张幻灯片中。从宫颈管内和宫颈外取标本，至少在最初每年重复检测，有助于消除对假阴性结果的担忧。由于解释的多样性，可能会出现假阳性，在某些情况下，原位癌似乎会自行消退。如果真的发生了，这种情况会在几个月内迅速发生。

最近出现了争议，因为一些医疗组织，尤其是美国癌症协会，已将其常规巴氏涂片检查建议从传统的每年一次改为两年一次的正常涂片检查后每三年一次。对这项建议的批评主要集中在普通人群中因性史而面临高风险的大量妇女。

技术

胆固醇测试所涉及的技术在第三十一章.

基础科学与临床意义

众所周知，高胆固醇血症与早发性冠状动脉疾病及其后遗症有关，但直到最近，还没有令人信服的证据表明，通过饮食或药物治疗降低胆固醇水平对患者有任何益处。新的数据似乎提供了这一急需的证据。三项随机研究现已证明，通过降低血清胆固醇可以减少心脏事件。这些研究中的每一项都使用药物来实现这些减少（氯贝特、胆甾胺和吉非罗齐）。氯贝特的研究对象是年龄在30-59岁的男性，他们的胆固醇水平在接受筛查的人群中处于前三分之一。通常不测量甘油三酯。这项研究实际上使治疗组的总死亡率更高。胆甾胺研究纳入了胆固醇水平高于265 mg/dl的35-59岁男性。只有甘油三酯低于300的患者才被接受。由于对照组中被判定为暴力或意外死亡的人数增加，总体死亡率没有显著降低。Gemfibrozil的研究对象是年龄在40-55岁、非高密度脂蛋白胆固醇大于200 mg/dl的男性。37%的人甘油三酯升高，胆固醇升高。总死亡率没有下降，对照组因暴力、事故和颅内出血死亡的人数更多。

1988年，国家胆固醇教育计划发布，建议对所有20岁以上的成年人进行血清胆固醇测定。他们建议那些血清胆固醇低于200毫克/分升的人至少每5年重复一次胆固醇。胆固醇在200到239之间，但没有明确的冠心病或其他两个危险因素（男性本身就是一个）的患者，应获得饮食信息，并每年复查胆固醇。建议所有其他人计算其LDL胆固醇，并根据LDL胆固醇水平做出进一步决定。