我们从来没有厌倦过探视、检查和听诊，以及一次又一次的检查和听证。
-彼得·梅尔·拉瑟姆（1789-1875）
定义
A类野蛮人是一种与湍流相关的血管声音。虽然通常用听诊器听到，但偶尔也会感觉到这种声音是一种刺激。在头部和颈部，这些听诊声可能起源于心脏（心脏瓣膜杂音辐射到颈部）、颈动脉（颈动脉淤青）、颈静脉（颈静脉嗡嗡声）或动静脉（AV）连接（颅内AV畸形）。这些声音可能是正常的、无辜的发现（即儿童的静脉嗡嗡声），也可能指向潜在的病理学（即成人动脉粥样硬化狭窄引起的颈动脉淤青）。头颈部杂音在今天显得尤为重要，因为随着越来越多的人口寿命延长，医生更频繁地遇到动脉闭塞性疾病。
需要头颈部听诊的临床情况是什么？评估通常从与心血管或神经疾病相关的患者症状开始。这包括根据相关历史信息进行彻底、有针对性的体检。第二，头颈部听诊的必要性可能是根据后续病史、体检或医院课程后期获得的实验室信息中的新数据进行的重复或连续体检的一部分。最后，听诊头部和颈部血管声音可能是常规、完整（全面）体检的一部分，尤其是在有神经或心血管疾病风险的患者中。
头盖的和眼眶杂音是由颅内或颅外血管湍流引起的振动。虽然这些杂音通常在时间上是收缩性的，但可能会延伸到舒张期，甚至是持续性的。这些声音可能起源于头盖骨内，或由颈部动脉传播，偶尔也可由心脏瓣膜病变传播。眼眶为颅内声音的传输提供了相对的“窗口”，骨耗散最小。头颅和眼眶听诊的指征通常是根据头颅颈病变的历史体检或实验室证据，如癫痫、头痛、中风综合征、颅内肿块病变或颈动脉杂音。
颈部听诊通常用于初步评估狭窄或栓塞性脑血管症状，或作为有动脉粥样硬化风险的无症状患者综合体检的一部分。颈部杂音和嗡嗡声可能来自颈部动脉或静脉，可能是无害的发现或提示潜在的病理。颈动脉中出现的擦伤是由固有狭窄引起的，有时也会因外源性压迫而导致血管闭塞。根据各种因素，这些杂音可能是收缩性的，主要是收缩性并延伸至舒张性的，也可能是连续性的。在许多正常儿童的颈内静脉上听诊到颈部静脉嗡嗡声。通常是一种持续的高痒音，偶尔在舒张期更为突出。它在右侧发生的频率高于左侧，并且可能出现在双侧。
锁骨上杂音收缩期常见于正常儿童和锁骨下动脉或椎动脉狭窄的成年人。锁骨上听诊通常用于评估成人动脉粥样硬化患者的椎动脉闭塞症状、手臂跛行或“锁骨下偷窃”。
技术
通过在大静脉上方或附近使用听诊器控制压力，静脉杂音可能会因逐渐肿胀而升高，形成或多或少的音乐性嗡嗡声。我建议将其命名为“静脉嗡嗡声”
-詹姆斯·霍普（1801-1841）
在对这些声音进行物理评估时，一个重要方面是它们与心脏周期的关系。同样重要和有用的是对其动态质量的评价——也就是说，根据各种因素（例如活动、压力、发烧），同一患者的研究结果可能会不时发生变化。从物理诊断的角度来看，这种动态特性可以通过使用旨在以可预测的方式改变这些血管声音的动作来加以利用。
听诊应在安静的房间进行，患者和检查人员都应放松舒适。虽然人们经常说，耳朵里放的东西不如它们之间放的东西重要，但一个高效、设计良好的听诊器是必不可少的！
应在头骨和眼球上方倾听颅杂音，后者最适合发出微弱声音。坐着的患者被要求轻轻闭上双眼，检查者面对患者，将听诊器铃牢牢地放在一只闭着的眼睛上。检查者的另一只手（拇指）轻轻地放在对侧颈动脉上，以便计时和稳定头部和颈部(). 然后要求患者睁开另一只眼睛，看着一个固定的物体，因为这有助于消除眼睑震颤。最后，要求患者屏住呼吸。眼眶杂音可能会很微弱、很痒，检查者应特别注意心血管循环的收缩期。眼眶检查后，患者的头颅用钟声在乳突、额叶和顶叶区域听诊。然后以类似的方式在另一只眼睛和偏头痛上进行听诊，如果需要，比较对称区域。每次听诊后，检查人员应允许患者恢复呼吸。
在开始颈部听诊时，分别轻轻触诊颈动脉，然后同时触诊，以获得“感觉”，以便随后进行检查。触诊必须轻柔，以避免无意中的颈动脉窦压迫和按摩。然后患者仰卧或坐着开始颈动脉听诊。在后一种体位中，从后面接近患者可以实现最佳的同时颈动脉触诊和听诊。患者的下巴指向正前方，听诊器的钟形罩用于在每个颈动脉的整个过程中实现皮肤密封。在听诊的同时，检查者的自由手轻轻地放在颈动脉对侧，以便计时。然后要求患者深吸一口气（不使用瓦尔萨尔瓦）15至30秒。屏气期间和屏气后立即继续听诊。屏住呼吸不仅可以消除呼吸音，使人听不到杂音，还可以加重颈内动脉杂音（见《基础科学》）。在患者屏住呼吸的情况下，检查人员接下来会轻轻按压对侧颈总动脉，以确定这是否会改变杂音的长度或强度。请记住，颈部颈动脉上的数字压力已经报告了短暂的局灶性脑缺血，因此，对于先前存在脑缺血的患者，诊断性颈动脉触诊可能是禁忌的。最后，检查者将患者屏气与同时压迫同侧颞浅动脉和面部动脉相结合(). 最后一个动作可以从患者背后或面对患者完成。
在颈部可以听到其他几种血管声音，必须与颈动脉杂音区分开来。在儿童中，在锁骨正上方和胸锁乳突肌外侧的颈部底部听诊，通常可以发现静脉嗡嗡声。主考人面对坐着的患者，轻轻地按铃，而患者则屏住呼吸，不“往下压”。如果主考人听到静脉嗡嗡声，可以通过让患者深吸一口气来加强。轻轻按压头侧颈静脉至听诊点即可将其闭塞()，或让患者斜倚或进行瓦尔萨尔瓦动作。
颈动脉杂音与传播性杂音的鉴别心脏杂音有时会带来问题。考官可能会慢慢地将听诊器“寸”入颈动脉；随着听诊器接近心前区，心脏杂音的强度应增加。胸前区的适当且一致的物理检查结果也应澄清这一问题。此外，心脏杂音很少通过眼睛传播，而颈动脉杂音则通过眼睛传播。
动脉扭曲和扭结，可在颈部触诊，可能是湍流和杂音的来源。也，压迫综合征，如颈肋或斜角肌综合征，也可能表现为颈部杂音。当检查者对同侧手臂施加轻微的向下牵引（Adson动作）时，让患者支撑肩部并进行深吸气，可能会增加压迫和由此产生的杂音。检查者可以同时触诊桡动脉脉搏，在这个动作中桡动脉脉搏应该会减少。
患者坐着向前看，肩部放松，双手放在膝盖上，同时进行肩胛上听诊。在锁骨下动脉上方的每个锁骨上窝轻轻应用听诊器钟。像往常一样，检查者的自由手触诊对侧颈动脉脉搏以进行计时。如果感觉到杂音，紧紧按压患者同侧桡动脉，注意对杂音的影响。最后，让患者仰卧，在反复挤压橡胶球或其他柔软物体30至60秒后继续听诊。患者仰卧，因为这样的锻炼可能会引发晕厥或手臂疼痛，同时改变观察到的杂音。
基础科学
无论是什么使孔口收缩，还是什么使腔体扩张，无论是什么在没有孔口或腔体的地方建立孔口或腔，都会干扰血液的均匀流动，并产生振动和杂音。
-塞缪尔·琼斯·基（1839-1911）
解读任何解剖位置的血管声音都需要对血管血流动力学有基本的了解。动脉杂音通常意味着听诊部位或听诊部位附近狭窄。然而，非常严重的梗阻可能不会表现出杂音；相反，在某些高流量情况下，可以在未封闭的正常动脉上听到杂音。由于可以直接在狭窄处听诊杂音，或在产生振动的血液喷射方向的远端听诊杂声，因此必须近距离追踪动脉声音的可听性，以确定血流扰动的确切解剖部位。
动脉内压力/流量关系近似如下：
在大多数区域性血管床中，轴动脉主干的阻力与外周动脉阻力相比相当低。因此，远端小动脉张力是压力和流量的主要决定因素。例如，在肢体运动期间，发生小动脉血管扩张，显著降低阻力并立即增加肢体血流量，同时压力保持相对恒定。随着长时间运动，肢体血流量可能会增加6至10倍于休息水平。然而，随着动脉狭窄的增加，狭窄部位的阻力逐渐变得更加重要。当狭窄变得非常严重时，运动诱导的外周小动脉血管扩张不能产生流量增加，然后在狭窄病变处形成压力梯度。在动脉横截面积减少70%以上之前，“临界”狭窄不会发生，它会显著改变闭塞处的压力和流量。横截面积的减少相当于流明直径减少50%。此后，如果所有其他因素保持不变，压力梯度的大小取决于固定病变的范围。
对于任何瞬时狭窄血流：
因此，随着狭窄程度的增加，狭窄附近的势能（压力）会变为狭窄内动能（速度）的增加。随着流速的增加，通过狭窄的层流最终会变成湍流，产生振动和杂音。因此，通过狭窄段的速度和随后的杂音特征取决于狭窄程度和由此产生的压力梯度。如果只考虑狭窄程度，听诊质量和产生杂音的时间会直接跟进。收缩期早期有一种柔软的杂音，管腔直径为50%。当梗阻增加到60%时，杂音变为高音、更强烈、全收缩期杂音。当直径缩小70%至80%时，压力梯度可能在舒张期间保持不变，并且在收缩和舒张早期都能听到杂音。当血流紊流不足以引起可听见的振动时，完全闭塞或甚至非常严重的狭窄可能会导致杂音减少和消失。
在大多数区域性血管床上操作的额外狭窄因素改变了任何固定狭窄病变的血流、压力和杂音特征。这些因素可分为四类：流入因素、侧支因素、侧枝血管发育和流出因素(). 这些变量的存在或不存在会影响瘀伤的特征，通常可以出于诊断目的进行改变。从诊断的角度来看，在体检过程中，强调或定位粗鲁的动作是有帮助的。了解影响压力和流量通过狭窄的所有因素，从而可以估计狭窄的程度和/或位置。
影响动脉杂音强度和持续时间的因素总结。详见正文。A-V=动静脉；CHF=充血性心力衰竭。来自Kurtz KJ。动态血管听诊。1984年《美国医学杂志》；76:1066–74. 经许可复制。（更多…）
模拟特定动脉段高度狭窄的流入因素包括高心输出量状态。即使在正常的非狭窄动脉中，高输出条件也可能产生杂音。
在第二类（侧支因素）中，动脉侧支受压应增加主动脉中的杂音，减少侧支杂音，而通过侧支的流量增加则会产生相反的效果。这一概念特别适用于颈动脉杂音的评估。
临界狭窄周围侧支循环的程度影响杂音的特征。例如，对于颈内动脉狭窄，侧支循环的形成通常是有限的，杂音的特征和时间与狭窄程度密切相关。相反，在下肢，狭窄周围可能会形成广泛的侧支循环，从而改变狭窄的梯度，并掩盖狭窄的程度。
流出因子在血管听诊中通常很重要。局部运动引起的动脉血管舒张对加重四肢瘀伤很有价值。
这些原则直接适用于颅、颈和锁骨上血管的听诊。主动脉弓动脉是动脉粥样硬化病变的常见部位，其中80%发生在颈总动脉分叉处。检测颈内动脉病变显然很重要，但10%的颈动脉杂音起源于颈外动脉，表示随后发生中风的风险很小。
在颈部听诊期间，可以动态改变侧支因素，以加重和/或定位颈动脉杂音。静息时听诊颈动脉后，检查人员压迫来自同侧颈外动脉的颞浅动脉和面部动脉(). 颈内动脉杂音可能会越来越大，越来越长，而颈外动脉杂音通常会随着压迫而明显变短变软。
在颈部听诊期间，颈内动脉流出因子可能发生改变。二氧化碳是正常脑血管的强大血管扩张剂。屏住呼吸会提高动脉二氧化碳的张力，导致脑小动脉的主动扩张，并增加通过脑内小动脉的血流。屏气通常会导致颈内动脉杂音强度增加30%，而颈外动脉杂音则会减少。在听诊过程中仔细压迫对侧颈总动脉也会增加颈内动脉流出量。这种压迫减少了通过Willis环的血流，颈内动脉杂音加剧和延长，颈外动脉杂音减少（汇总见表18.1）。
Artenoveous瘘管和畸形将大量快速流动的血液从高压动脉分流到低压静脉，产生持续的杂音并伴有收缩期加重。
湍流静脉嗡嗡声，通过颈内静脉听到的声音，是由于重力对血液流动的综合作用和寰椎横突对颈内静脉的部分压迫所致。这种嗡嗡声在右侧更常见，部分原因是右颈内静脉和无名静脉提供了通往上腔静脉的短而直的通路，从而增加了右颈静脉回流的流速。Valsalva手法、手动压迫颈内静脉和卧位都会减少静脉流量并消除这种声音。相反，直立姿势、快速心房充盈（舒张）和吸气等条件都会增加颈静脉流量，并加重静脉嗡嗡声。
在锁骨上听诊，手臂运动被用来增加锁骨下动脉狭窄引起的杂音。由狭窄动脉供应的肢体局部运动应增加外周流出，产生更大的狭窄湍流，并增加杂音。相反，同侧桡动脉受压可减少锁骨下流出，从而缩短或消除锁骨下杂音。
表18.1动态动作在颈动脉杂音听诊中的应用
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| 杂音类型 | 屏息 | 同侧颞浅动脉和面动脉受压 | 对侧颈总动脉受压 |
|---|
| 颈内动脉杂音 | ↑ | ↑ | ↑ |
| 颈外杂音 | ↓ | ↓ | ↓ |
临床意义
经过训练的耳朵可能仍然是识别大多数杂音的最佳工具。
-阿贝·拉文（1909-1978）
在听诊头部、颈部或锁骨上窝的血管声音后，检查人员必须确定声音的重要性。它是非器质性的（无害的）吗，没有区域性解剖疾病？还是器官性（病理性），表明局部血管阻塞，需要进一步评估？
表18.2经常与头疼相关的情况
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| 布鲁特 |
|---|
| 条件 | 轨道 | 头盖的 |
|---|
| 正常婴儿和小于6岁的儿童。 | + | +/− |
| 高心输出量状态 | + | +/− |
| 严重贫血 | + | +/− |
| 颈动脉/海绵窦瘘 | + + | + |
| 颅内A-V畸形 | + + | + |
| 脑血管瘤 | + + | + |
颅骨和眼眶擦伤
颅骨和眼眶杂音（表18.2）通常是年轻人的正常无害症状，发生在30%至60%的正常婴儿和6岁以下儿童中。在成年人中，非器质性眼眶杂音可见于心排血量高的患者，或血液粘度降低的患者，如严重贫血患者。这些杂音通常在时间上收缩，并在两个眼眶上听诊，在同时有多种原因导致血管流量增加的患者中尤其常见，例如贫血和高烧。
如果排除上述情况，成人的颅颌面杂音通常为器质性（病理性），表明潜在异常。在30%至50%的病例中，动静脉瘘、动静脉畸形和颅内血管瘤与显著的杂音相关（表18.2）。这些通常是连续的声音，在轨道上最受欢迎，因为在轨道上，振动的骨质耗散最小。颈部动脉的动脉粥样硬化很少会产生眼眶杂音。对于颈内动脉狭窄，无论是颅外还是颅内颈动脉虹吸处，都可能会有杂音辐射头部，并在同侧眼眶听诊。对于单侧颈动脉完全闭塞，受影响的颈动脉可能没有杂音，通过非闭塞颈动脉的血流增加，这可能会导致对侧眼球产生轻微的杂音（表18.3）。
其他影响血管结构的颅内病变可能会产生软性收缩期眶音（表18.2和18.3）。只有在整个临床图像都支持的情况下，听诊结果阳性才能提示这些诊断。
颈部擦伤
如前所述，非器质性（无害）血管性声音在颈部很常见，显然必须与器质性杂音（病理性）区分开来。高心排血量的儿童和成人通常会出现与颈动脉高流量相关的无害颈部杂音。这个静脉嗡嗡声，常见于正常儿童，在成人中较少见，但在高心输出量状态下除外。如果在年轻人中声音特别大，嗡嗡声可能会辐射到第一和第二肋间间隙，如果在左侧听到，可能会被误诊为动脉导管未闭。
表18.3偶尔与头部擦伤相关的情况
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| 布鲁伊特 |
|---|
| 条件 | 轨道 | 头盖的 |
|---|
| 颈内动脉狭窄-颅外 | +（同侧） | – |
| 颈内动脉狭窄-颅内 | +（同侧） | – |
| 颈内动脉闭塞 | +（对侧） | – |
| 大面积脑梗死 | + | – |
| 颅内大动脉瘤 | + | – |
| 颅内肿瘤 | + | – |
| 偏头痛综合征 | + | – |
| 颅内压升高 | + | – |
如前所述，心脏瓣膜杂音经常辐射到颈部。主动脉瓣狭窄和脱垂或腱索破裂引起的二尖瓣反流的杂音可能辐射至颈部，必须与颈动脉病理学相鉴别。颈动脉扭曲和压迫综合征通常没有病理后果。
通过前面讨论的临床技术，可以将上述所有听诊实体与颈动脉杂音区分开来。颈部杂音的另一个原因与颈动脉病理学无关，是颈部杂音甲状腺毒症（参见第135章). 在这种情况下，通过扩大的甲状腺的血流增加五到十倍，直接在甲状腺毒性甲状腺肿上产生收缩杂音。必须将这种杂音与静脉嗡嗡声或无害的高流量颈动脉杂音区分开来，这一发现也存在于严重的甲状腺毒症中。
如果上述非器质性疾病被排除，颈部杂音应引起颈动脉狭窄及其相关缺血性中风风险的问题。这个国家有800万成年人有颈动脉杂音，其中三分之一有局部缺血性症状。颅外动脉闭塞联合研究估计，75%的缺血性中风综合征患者在手术可到达的部位至少有一个阻塞性病变。颈动脉阻塞的常见原因是动脉粥样硬化。
血管手术在真正无症状的杂音患者中的确切作用，以及在那些有短暂缺血性症状的杂声患者或既往有脑梗塞的杂音的患者中，仍在激烈争论。然而，诊断开始于办公室或床边。即使是“无声”的颈部也可能患有晚期动脉粥样硬化疾病，因为在颈总动脉闭塞时，或当残余管腔直径小于1mm时，也不会出现杂音，颈部听诊中枢神经系统疾病的颈动脉相关症状可以定位并分级狭窄性病变，从而导致短暂性脑缺血发作（TIAs）。随着闭塞程度的增加，颈内动脉杂音的音调更高、强度更大、持续时间更长，甚至延伸到舒张期，狭窄程度很高。此外，动态操作可能会加重斑块引起的瘀伤，斑块使动脉狭窄程度最低，但仍会通过微栓塞产生TIA。或者，如果颈动脉杂音可以定位于颈外动脉（10%），通常不需要进一步评估；然而，无症状的颈内动脉淤青至少应该密切关注。即使是真正无症状的颈动脉杂音，也可能预示着身体其他部位动脉粥样硬化疾病的未来发病率，因为一个区域的动脉粥样硬化疾病证据往往表明其他血管区域有明显病变。
血管病史提示中枢神经系统（CNS）出现狭窄或栓塞症状，显然需要进行详细的颈部检查，但彻底的颈部听诊并不限于症状分析。披露动脉杂音有助于筛选和术前评估动脉粥样硬化高危患者群体。这些人群包括老年人和患有冠心病、高血压、糖尿病、血脂紊乱或吸烟史的人。如前所述，在手术矫正前后，宫颈检查也是先前确认的杂音随访的一部分。
颈部听诊有时会产生令人困惑或异常的结果。在考虑和进行手术治疗之前，必须用无创或有创成像来验证发现。适当的护理通常包括初级护理提供者和神经科医生之间的密切咨询，如果需要手术，则稍后咨询血管外科医生。相关的初始体检允许更多的歧视性使用随后的侵入性或昂贵的诊断方式和转诊。
锁骨上Bruits
正常儿童或青少年常听到单纯锁骨上收缩杂音。这些通常是短暂的突然收缩音，可能起源于主动脉起源附近的主要头臂动脉。这样的声音可能会大得惊人，而且辐射范围很广。当肩膀过度伸展时，这些无害的杂音往往会减少或消失。
相反，老年人锁骨上杂音可能表明椎动脉或锁骨下动脉严重狭窄。如果记忆和动态体检显示有症状的高级别狭窄，则可能需要进行后续评估。
工具书类
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