外周循环衰竭

血压突然极度下降，导致脑灌注减少，可导致晕厥。最常见的病因是血管升压或血管迷走性晕厥。排尿晕厥、排便晕厥、咳嗽晕厥、体位性低血压和颈动脉窦血管加压素性晕厥也属于这一类。

血管升压性晕厥是对突然的情绪压力的反应。外周血管总阻力突然显著下降，主要是由于骨骼肌的血管阻力下降，尽管其他血管区域的阻力降低，如肾、肠系膜和脑床。这种血管阻力的下降并没有被心输出量的增加所补偿。

排尿性晕厥和排便性晕厥可能有类似的机制。睡眠或排尿期间至少有四种重要的生理变化可能影响心血管系统，导致排尿晕厥。首先，膀胱突然减压会导致低血压和循环衰竭。其次，睡眠时血压和心率会下降。第三，排尿可能与强烈的迷走神经刺激有关，导致心动过缓或低血压。最后，进行瓦尔萨尔瓦动作可能会导致血压下降。咳嗽晕厥的机制尚不清楚，但已考虑延长Valsalva动作引起的胸腔内压升高。其他人注意到脑脊液压力迅速升高，导致脑血流量下降。

许多药物和疾病与直立性低血压有关(表12.4). 直立性高血压患者站立时血压和脑灌注可能会显著下降。

表12.4

直立性低血压的原因。

颈动脉窦在通过反射弓控制心率和血压方面很重要。颈动脉窦反射的传入肢始于位于颈动脉窦壁上的特殊神经受体，颈动脉分叉上方的颈内动脉呈梭形扩张。脉冲从颈动脉窦经颈动脉窦神经或Hering神经传递，并与舌咽神经相连。这些通讯上升到大脑网状结构中的心脏抑制中心或血管升压中心。过度活跃的压力感受器产生的冲动抑制血管舒缩中心并刺激迷走神经中心。前者导致血管舒张；后者通过抑制窦房结来减慢心跳。颈动脉窦刺激的三种反应已被描述。

1. 心脏抑制，表现为心动过缓或停搏伴或不伴低血压。这是最常见的反应，占所有颈动脉窦超敏反应的50%至80%。它可以被阿托品抑制。
2. 产生低血压而无心动过缓或心脏停搏的血管抑制反射。
3. 第三种反应，表现为无心动过缓或低血压的脑症状。通常，这种反应是心脏抑制型和血管降压型的结合。

心输出量不足

晕厥可能是由于心输出量不足导致脑血流量减少所致。这种晕厥可分为两类，一类是由于流出道阻塞或泵衰竭引起的，另一类是由心律失常引起的。

晕厥可能由左心室流出道阻塞引起（参见表12.1). 主动脉瓣狭窄患者可能会出现劳力性晕厥。运动性晕厥的机制被认为是运动时外周血管阻力下降，加上不能适当增加心输出量。肺动脉高压也可能出现与用力相关的晕厥。在这种情况下，右心室流出道的限制显著抑制了外周需求增加时的心输出量反应。类似的机制可能与肺动脉狭窄患者的晕厥有关。肥厚型心肌病患者还观察到与努力或剧烈运动相关的晕厥。心房粘液瘤可能阻塞心室充盈，导致心输出量低和晕厥。

阵发性或持续性缓慢心律失常或快速心律失常也可能导致心排血量不足并伴有高血压和晕厥

脑血流障碍

如果脑血流量，特别是脑干血流量突然减少，患有严重脑血管疾病的患者可能会出现晕厥。此类事件可能发生在椎基底动脉系统栓塞时。栓塞源可能是硬化斑块、人工瓣膜引起的心内膜炎、二尖瓣脱垂的粘液瘤性物质，甚至是心内血栓或肿瘤。晕厥只有在涉及椎基底动脉系统时才是一个突出的特征。据认为，网状激活系统控制意识，该区域的缺血可能导致癫痫发作或晕厥。其他脑动脉血管疾病在突然缺血时也可能出现晕厥。这些疾病包括脑血管炎，如巨细胞动脉炎和大山病、基底动脉偏头痛和锁骨下动脉盗血综合征。

晕厥的其他原因

其他可能表现为晕厥的疾病包括运动性癫痫和癔症反应。此外，在大量患者中，目前可用的技术无法确定晕厥的原因。

非心脏原因

血管升压性晕厥发生于所有年龄组，但在年轻患者中更常见，在老年患者中罕见。血管升压性晕厥是由于突然的情绪压力或真实的、威胁的或想象中的损伤引起的。通常导致血管抑制剂晕厥的情况包括疼痛、见血、器械和静脉穿刺。血管升压性晕厥主要发生在站立位，而坐位发生的频率较低。患者通常会出现几分钟的前驱症状，包括虚弱、苍白、出汗、恶心、蠕动增加、打呵欠、打嗝和视力模糊，随后会出现与低血压和窦性心动过缓相关的意识丧失。患者通常看起来面色苍白、发汗，但患者的血压、脉搏和精神状态在几分钟内恢复正常。当病人站起来时，晕厥可能会复发。

排尿性晕厥发生于健康、年轻至中年男性以及老年男性和女性。晕厥通常发生在午夜排尿期间或排尿后立即发生，通常没有先兆症状。在年轻人中，诱发因素包括过度饮酒、近期病毒感染、疲劳或近期食物摄入减少。在老年人中，易感因素是利尿剂和慢性直立性低血压。晕厥通常不会复发；然而，据报道，复发性排尿晕厥伴有膀胱颈梗阻、严重的慢性直立性低血压和阵发性完全性房室传导阻滞。

排便晕厥发生于老年患者，通常在清晨。没有已知的诱发因素。排便晕厥的评估与其他病因不明的晕厥患者类似。

吞咽引起的晕厥很少见，通常发生在食管或心脏结构性疾病患者中。可导致的食管疾病吞咽性晕厥包括食道痉挛、憩室或其他病变。据报道，吞咽相关的短暂房室传导阻滞或心动过缓也会导致吞咽晕厥。

晕厥可能与剧烈咳嗽发作有关。患有以下疾病的患者咳嗽晕厥通常是中度肥胖的中年男性，以及经常患有慢性阻塞性肺病、哮喘、支气管扩张、尘肺、结节病或肺结核等相关肺部疾病的重度吸烟者和酗酒者。咳嗽晕厥还与肥厚性心肌病和小脑扁桃体疝有关。

直立性低血压是晕厥最常见的原因之一。体位性低血压发生在各种临床情况下，伴有容量耗尽或静脉回流减少。各种药物可使患者易患直立性低血压。直立性低血压也是许多中枢和外周神经系统疾病的症状(表12.4).

为了暗示直立性低血压导致晕厥，直立性血压突变应严重（血压降至90毫米汞柱以下）或同时伴有头晕或晕厥症状。

在药物性晕厥，速效药物（如舌下含硝化甘油）摄入后可能会立即引起晕厥。更常见的是，药物可能会影响血压或心律失常，导致晕厥。一些药物效应包括：

1. 体位性低血压。这类药物包括抗高血压药、利尿剂、硝酸盐、其他动脉血管扩张剂、，我-多巴、吩噻嗪或其他镇静剂。
2. 过敏反应。药物可能导致过敏反应，并伴有过敏症状和低血压，导致晕厥。
3. 药物过量。
4. 药物引起的室性心动过速。这一组包括导致Q-T间期延长和尖端扭转型心肌病的药物。导致尖端扭转型心肌病最常见的牵连药物包括奎尼丁、异丙胺、普鲁卡因胺、精神药物、吩噻嗪和三环类抗抑郁药。此外，药物诱导的低钾血症和低镁血症可能导致Q-T间期延长和尖端扭转室性心动过速的发展。

当晕厥与颈部过度伸展、转头、紧锁、平行停车、肩部负重、剃须或其他自发拉伸颈动脉窦的动作有关时，诊断为晕厥颈动脉窦晕厥应予以考虑。虽然老年患者经常出现颈动脉窦反射亢进，但颈动脉窦晕厥是罕见的，只有5%至20%的过度反射患者会出现。颈动脉窦性晕厥在男性生命的第七和第八十年更常见。偶尔，甲状腺肿瘤、颈动脉体肿瘤、炎性和恶性淋巴结可诱发颈动脉窦晕厥。地高辛、心得安和褪黑素等药物也可能诱发颈动脉窦晕厥。

对于怀疑有颈动脉窦晕厥的患者，需要进行颈动脉按摩进行诊断。老年患者应进行颈动脉按摩只有在其他诊断研究没有帮助的情况下，因为这种手法导致了罕见的短暂和永久性神经功能缺损。在检查过程中，应进行心电图监测和频繁的血压测定。窦性暂停3秒或更长时间，或收缩压下降超过50毫米汞柱，而脉搏率没有显著下降，这代表了颈动脉窦过敏的阳性检测诊断。当患者颈动脉窦反射亢进且晕厥明显与压迫或拉伸窦的活动有关时，颈动脉窦晕厥的诊断是合理的。

对于症状与作为意识丧失原因的可能发作相一致的患者，如先兆、发作后状态和强直阵挛运动，EEC。需要进一步评估可能的发作。头部电脑断层扫描（CT）也可能需要作为癫痫发作障碍。

脑血管病是一种罕见的晕厥原因，在椎基底动脉短暂性缺血发作或锁骨下动脉盗血综合征患者中，晕厥和跌落发作几乎总是与椎基底动脉缺血的其他神经症状和体征相关，如眩晕、视觉障碍、感觉和运动表现。

对于两臂血压差大于20毫米汞柱或一臂脉搏强度降低的患者，诊断为锁骨下动脉盗血综合征应予以考虑。锁骨下动脉盗血综合征的诊断需要脑血管造影。椎基底动脉短暂性脑缺血发作是一种临床诊断。如果怀疑有相关颈动脉疾病，则进行无创血流检查、数字减影血管造影。或需要颈动脉造影进行诊断和潜在治疗。

心脏原因

结构异常导致心输出量减少的原因包括主动脉狭窄、肥厚性心肌病、急性心肌梗死、主动脉夹层、心脏填塞和左心房粘液瘤。肺动脉狭窄、肺动脉高压和法洛四联症也可能导致晕厥。主动脉瓣狭窄或肺动脉高压患者可能会出现劳力性晕厥。

根据病史和体格检查发现杂音和其他相关心血管发现，怀疑心脏结构异常导致晕厥的疾病。进一步评估明确诊断和确定这些疾病的严重程度需要超声心动图、心导管检查或两者兼而有之。如果怀疑主动脉夹层，则需要急诊主动脉造影进行诊断。

心动过缓和心动过速可导致心输出量不足，并导致低血压和晕厥。诊断心律失常由于晕厥的原因是基于心电图或长期心电图监测。长期心电图监测适用于所有没有通过初始病史、体检和心电图确定晕厥原因的患者。然而，应认识到以下限制。

首先，监测期间发现的症状与同期EGG发现之间相关性较差。如果患者在监测期间晕厥，但没有并发心律失常，心律失常可能被排除在外。然而，大多数患者在监测期间没有晕厥；由于心律失常的预后重要性和散发性，对晕厥病因的推测通常是必要的。其次，心电图监测的最佳持续时间尚未确定。有人建议对患者进行持续监测，直到出现症状，但这是不切实际的。第三，长期心电图监测的效果是可变的，通常显示，10至65%的患者中，短暂性心律失常是晕厥的潜在原因。

尽管存在这些缺点，但长期心电图监测是评估晕厥患者最有用的诊断测试，晕厥的原因在病史、体检和心电图检查后仍不清楚。在我们的研究中，长时间的心电图监测在12%的患者中产生了潜在的诊断(Kapoor、Karpf、Wieand等人，1983年).

不明原因晕厥

在大量患者中，尽管进行了彻底的评估，但可能无法确定晕厥的原因。在一些患者中，至少有三个可能的原因导致无法确定晕厥的原因。首先，引起晕厥的异常通常是偶发或孤立事件，在初步评估时可能不会发现，但在随访中可能会变得明显。其次，诊断标准可能过于严格。最后，大多数患者在晕厥事件后进行评估，可能无法回忆起发作的细节。如果没有目击者在场，就失去了宝贵的观察结果，晕厥的原因可能不明显。

对于所有无法确诊的患者，应定期重新评估其晕厥病因的新线索。反复发作不明原因晕厥的患者可能需要反复评估和更广泛的诊断测试。