慢性胸痛的原因

慢性胸痛患者的首要诊断考虑因素是冠状动脉疾病。冠心病最常见的临床表现是复发性心绞痛。冠心病的一个有用的诊断特征是，服用特定药物后疼痛通常会改善。服用舌下含硝化甘油后3分钟内可以缓解心绞痛，这有力地证明是冠心病引起的疼痛。

开始服用β受体阻滞剂、钙通道阻滞剂或长效硝酸盐制剂后，发作频率降低，表明冠心病是其原因。

食管疾病是复发性胸痛的常见原因。食管炎通常继发于胃酸反流，经常引起食道疼痛。这种酸会引起粘膜的化学损伤和炎症，导致疼痛，通常具有灼烧感。存在的线索反流性食管炎包括胃酸病史和反流症状，如反胃或口腔酸味。食道反流引起的胸痛往往发生在饭后，可能与体位有关。腰部弯腰会引起阵阵疼痛。通常发生在夜间，因为卧位会增加酸液回流到食道。通过抗酸剂、局部利多卡因或通过特定的手法减少反流来缓解疼痛表明了这一诊断。

食管运动障碍也常引起胸痛。反流性食管炎通过刺激食管粘膜引起疼痛，运动障碍通过食管肌壁收缩和痉挛引起疼痛。食管痉挛通常是反流性食管炎的继发表现。随着粘膜刺激和炎症变得更加严重，刺激局部神经会导致肌肉痉挛。这些患者报告的疼痛模式与反流性食管炎相似，发生在饭后，并因体位而加重。患者可能会报告不同程度的疼痛。单纯粘膜刺激发作时，疼痛可能被报告为“胃灼热”，而肌肉痉挛发作时疼痛更严重、更重。食管运动障碍可以独立于酸反流病，如贲门失弛缓症或弥漫性食管痉挛患者。这些患者表现出与酸反流患者不同的发作模式。疼痛通常与体位无关，可能发生在进食时，而不是饭后。吞咽困难通常是原发性运动障碍患者的一个突出症状。

硝酸盐和钙通道阻滞剂可以通过放松食管平滑肌壁来缓解食管运动障碍。由于这些药物还可以缓解冠状动脉疾病引起的胸痛，临床医生可能很难将药物反应作为未确诊胸痛原因的线索。临床医生必须仔细解释治疗试验的结果，尤其是反应的迅速性。舌下剂量硝酸甘油3分钟内缓解疼痛比食道运动障碍更符合冠状动脉疾病。如果缓解仅在10到15分钟后发生，食管疾病的可能性更大。硝酸盐和钙通道阻滞剂可以放松下食管括约肌，加重食管反流，从而增加反流性食管炎的症状。

心肌缺血有时发生在冠状动脉无固定阻塞的情况下，导致反复胸痛。壁内小血管的阻塞性疾病可导致缺血。虽然这种病变在糖尿病患者中更常见，但小血管疾病是胸痛的罕见原因。只有排除了更可能的病因后才应考虑。主动脉瓣狭窄、肥厚性心肌病和甲状腺毒症也可导致心肌缺血。这些情况下的疼痛质量和模式通常与冠状动脉疾病相似。这些实体几乎总是伴随着典型的潜在疾病的体检结果，因此检测它们通常并不困难。

在没有阻塞性冠状动脉疾病的情况下，冠状动脉痉挛会导致心肌缺血。疼痛的性质通常与阻塞性冠状动脉疾病的疼痛相似，但往往以不可预测的方式发生。疼痛通常不是由用力引起的，并且可能将患者从睡眠中唤醒。一些患者报告情绪压力是触发因素。疼痛经常对舌下硝酸甘油有反应，使用钙通道阻滞剂或长效硝酸盐治疗后，发作频率降低。大约90%的冠状动脉痉挛患者在疼痛发作期间出现心电图改变。因此，疼痛时心电图无变化，不太可能发生冠状动脉痉挛。

二尖瓣脱垂（MVP）是一种有争议的慢性胸痛病因。临床和超声心动图研究表明，MVP在其他健康成年人中很常见。人群研究发现，二尖瓣脱垂患者的胸痛发生率并不高于无此疾病的患者。然而，已有大量的临床报告表明，二尖瓣脱垂是复发性胸痛唯一可确定的病因。这些研究中的患者有不同性质和类型的疼痛，没有MVP的“典型”胸痛综合征。只有排除了更可能的原因后，才应将其视为复发性胸痛的原因，因为目前还没有针对该疾病的特殊治疗方法。诊断二尖瓣脱垂的主要价值是识别有心内膜炎和心律失常风险的患者。前瞻性研究表明，出现严重并发症的患者要么出现收缩期晚期杂音，要么出现心电图异常并伴有中段心肌咔哒声。因此，除非患者的体格检查和/或心电图发现有并发症的风险，否则无需获得超声心动图来排除二尖瓣脱垂。

胸壁可引起反复胸痛，但临床诊断为胸壁综合征没有得到很好的描述。胸壁疼痛的性质和部位差异很大；诱发因素有助于诊断。胸壁疼痛通常是胸膜炎性的，移动手臂或躯干会加重胸痛。大多数患者的疼痛可以通过触诊或操纵胸壁来再现。

急性胸痛的原因

对于新发胸痛或复发性胸痛频率或严重程度增加的患者，临床医生必须立即做出管理决定。因为有些疾病会危及生命，所以必须决定是否接纳患者。评估这些患者对治疗干预的反应通常不是一种选择。系统的管理方法至关重要。

急性胸痛的首要诊断考虑因素是心肌梗死这是一种危及生命的疾病，需要立即进行医疗治疗。心肌梗死的疼痛在性质和部位上与心绞痛相似，但通常更剧烈、更严重且持续时间更长。疼痛通常发生在休息时，硝酸甘油不能缓解。它可能伴有发汗、呼吸困难或恶心。最初的心电图显示只有70%的患者出现了新的Q波或ST段抬高，因此没有这些发现并不排除梗死。怀疑患有心肌梗死的患者通常需要住院。

综合征不稳定型心绞痛包括一组因冠状动脉疾病引起胸痛的患者。不稳定型心绞痛患者短期内有心肌梗死的风险，治疗干预已被证明可以降低这种风险。该综合征包括新发心绞痛患者。这些患者的运动疼痛通过休息或舌下硝酸甘油缓解。该综合征还包括运动疼痛稳定但疼痛模式改变的患者。这些患者报告称，在较低程度的劳累或休息时会出现疼痛。硝酸甘油可能不再提供缓解。

各种病理生理机制可能是导致不稳定型心绞痛的原因。最常见的机制是动脉粥样硬化性疾病。血管痉挛动脉粥样硬化疾病的加重也会导致不稳定型心绞痛。既往有稳定型心瓣膜病的患者出现不稳定性心绞痛的一个重要原因是患者药物的改变。患者可能会误解医生的处方方案，或者患者可能不遵守该方案。硝化甘油可能会过时且无效。仔细检查患者的药物可以提供线索。

很难区分不稳定型心绞痛和急性心肌梗死。通常需要住院治疗以明确诊断并促进治疗干预。连续心电图和心肌酶将证实或排除心肌梗死。如果排除梗死，应仔细评估患者对药物的反应。如果服用心脏药物后疼痛症状没有明显改善，则患者可能患有难治性冠状动脉疾病（“梗死前心绞痛”）或其他疼痛原因。因此，可能需要通过影像学研究或冠状动脉造影进行进一步的诊断评估。

胸主动脉解剖是导致急性胸痛的严重且潜在的灾难性原因。因为解剖需要立即的特殊治疗，临床医生必须尽早排除这种诊断。这两种主要的解剖类型有不同的临床表现。近端剥离发生在升主动脉，但有时延伸至主动脉弓以外。几乎所有近端剥离的患者都有前胸疼痛，大约一半的患者报告后胸有放射。大约三分之二的人有高血压病史。大多数患者有脉搏缺损、主动脉瓣返流杂音或神经功能缺损，因此在考虑此诊断时，体检很重要。

胸主动脉的远端剥离发生在大血管下方的降主动脉。它主要发生在40岁以上有高血压病史的男性中，这一群体也有急性心肌梗死的风险。几乎所有急性心肌梗死患者都有前部胸痛，但大多数远端夹层患者都有后部胸痛。远端解剖的疼痛可描述为“撕裂”或“撕裂”，硝酸甘油不会改善疼痛。远端解剖的物理表现比近端解剖少，因此远端解剖的诊断可能很微妙，应考虑有高血压病史的患者，疼痛时有高血压，或有非典型疼痛。可能需要对主动脉进行放射学检查以排除诊断。

心包炎是一种中度常见的疾病，胸痛是常见症状。心包炎的病因有很多。疼痛通常位于胸骨后，并可能放射至左臂，表明其为缺血性病因。疼痛通常是胸膜炎或受体位影响，然而，躺下会加重疼痛，坐起来会缓解疼痛。心包摩擦提示诊断，但可能没有摩擦。心电图可以显示多导联ST段抬高，这一发现可能与急性心肌梗死相混淆。并非所有心包炎患者都有心电图改变，尿毒症心包炎因无心电图表现而显著。胸部x光片通常显示正常的心脏轮廓。由于心包炎的表现多种多样，常规临床检查很难排除心包炎，但如果患者没有其他可能的疼痛原因，并且有诱发原因的临床证据，则应怀疑其诊断。

肺炎和气胸也会引起急性胸痛，但这些疾病通常很容易诊断。疼痛以单侧性和胸膜炎为特征。胸部x光将确定诊断。

更困难的诊断问题是过度换气。过度通气会引起非典型心绞痛的疼痛。疼痛的部位可能不同，也可能不是胸膜炎。一个有用的线索是，疼痛通常是由焦虑或情绪引起的。确认过度换气最有用的工具是证明快速呼吸可以再现疼痛。