定义
眼底镜检查是每个医生检查眼睛的常规部分，而不仅仅是眼科医生的检查。它只包括检查。一个人看着检眼镜()，它只是一种带有各种光学修改的光，包括透镜。检眼镜通过瞳孔这一正常的虹膜缺陷照射视网膜。形成视网膜图像的光线通过瞳孔重新融合。检眼镜的观察孔（窗口）包含一个透镜，可以修改光线以帮助用户。在这个过程中，我们观察位于地球内部的结构，统称为眼底：视网膜、视网膜血管、视神经头（盘），以及在一定程度上，下脉络膜。瞳孔经常通过药物扩张以便于视网膜检查和黄斑检查。一种是用不可吸收的短效外用药麻痹虹膜的瞳孔收缩肌副交感神经药物，从而产生更大的瞳孔孔径。与眼科医生相比，内科医生、神经科医生或儿科医生尤其关注全身性疾病的眼底镜表现，而较少关注局部眼病。眼底镜检查的同义词包括眼底镜、眼底镜和直接眼底镜。只有眼科医生进行检眼镜检查和间接检眼镜检查，这需要其他设备并提供不同的信息。
仪器。（A） A类便携式检眼镜（患者视线）。a。变阻器沿着管子的圆周运行，控制光束输出的强度。在壁挂式仪表中，它位于固定面板上，b。手柄包含（更多…）
术语世俗的用于描述眼科标志和发现，而不是“侧面”；和鼻腔的取代“内侧”。视神经头或磁盘当人们从与光轴（患者的视线，“直行”）时间约15度的角度通过瞳孔时，可以看到。磁盘是一种黄色的墨水颜色，从更红、更棕色或更橙色的视网膜中脱颖而出（参见). 椎间盘在时间上有明显的分界线，在较小程度上在鼻部有分界线背景视网膜，这是所有视网膜，而不是椎间盘、血管或黄斑。通常，圆盘的两侧，特别是颞侧，会有一个窄新月形的点状色素（房屋工作人员打电话给作者，让他看到“病变”，这是正常的特征）。磁盘略高于宽。磁盘的中央部分较苍白，称为光学杯或生理挖掘；通常，它占用的磁盘直径不到三分之一。青光眼和高度近视时，杯子会扩大。椎间盘的横向直径是基础描述中的标准尺度，因此，例如，病变可以被描述为“在两点钟时椎间盘直径的一半”，并从那里向上延伸两个椎间盘直径。“尽管一些检查人员意识到椎间盘宽1.5毫米，但没有人将病变描述为3毫米宽。在椎间盘中部视网膜中央动脉和静脉从视神经中浮现出来，与视神经一起进入轨道。每个视神经很快分叉为优越的和较差的分支，其运行“平坦”，即与视网膜表面平行。超过一个圆盘直径的称为小动脉和小静脉。在所有视网膜血管中，动脉/小动脉似乎比静脉/小静脉稍小，明显较轻，呈桔红色，紫色较少。色差反映了所含的血柱：血管壁是透明的，脱氧的静脉血比动脉血颜色深。在穿过椎间盘边缘之前，每个大血管分为鼻支和颞支。因此，任何视网膜的主要动脉、静脉和象限都是颞上、颞下、鼻下，和上鼻翼。由于椎间盘的时间关系，两个椎间盘直径的无血管、昏暗区域是黄斑。这是视力最高的区域。除了这个区域，视网膜的背景颜色将与患者的皮肤和头发色素沉着平行，从浅色皮肤的金发女郎的苍白到深色黑人的棕色。
瞳孔扩张的价值。（A）外部检查显示基线瞳孔缩小。（B）通过这个瞳孔可以看到眼底扫描。（外周浑浊是通过未分离瞳孔拍摄的伪影；本例中实际眼底检查显示视网膜（更多…）
通常，最大的静脉脉搏轻微而动脉不跳动，与身体其他部位的情况相反。正常眼底未见出血。背景视网膜颜色模式的任何黄色、黄白色、灰色或黑色中断都表明存在病理性渗出物、水肿或疤痕。视网膜应无褶皱。椎间盘白垩白或红斑异常，椎间盘边缘模糊。当视网膜的其余部分保持在焦点上时，任何高度上的急剧变化都会使检眼镜的一个区域失去焦点，这是不正常的。弯曲的血管通常预示着病理。
技术
仪器
花些时间习惯在无压力的环境下通过检眼镜进行检查。用手与检查眼同侧握住仪器；两者都与被检查的眼睛同侧：用左眼检查每个左眼底，左手拿着检眼镜(); 用你的右眼和右手检查每个右眼底。一只眼睛支配力强的学生在使用另一只眼睛时可能首先会感到困难和痛苦。他们总是能及时获得成功和安慰。食指转动水平变阻器和垂直透镜轮。该透镜轮的一部分，包含一个透镜，在任何给定设置下覆盖在窗口上。透镜的负屈光度值为红色数字（数字越大，聚焦越远）；黑色数字为正数（即黑色数字越高，焦距越短）。在可用的几种光束中，只有两个普通的白色圆圈对多面手来说很重要。越大照射的视野越宽，但越小可以减少角膜眩光。将仪器靠在骨胳的眼眶上，保险杠脊靠在额头上。实践将展示如何聚焦。检眼镜不会放大图像，除非在高正屈光度下轻微放大。相反，由于患者的晶状体产生的放大作用，眼底在眼底镜检查时看起来放大了；通过检眼镜，无晶状体眼底看起来又小又远。练习转动头部和向各个方向伸长脖子，同时保持眼睛、手和乐器之间的恒定关系。观察光圈从光轴向外移动1毫米可能意味着损失一半的可用视场，所以要使空间关系保持不变，就像被轭住了一样。
握住仪器。（A）考官正确地用左手握住检眼镜，用自己的左眼通过检眼镜观察受试者的左眼。这三个器官都是同侧的！（B）邦格勒用左手越过。他用他的（更多…）
程序
降低房间灯。摘下您和患者的眼镜，但不要摘下隐形眼镜。让患者拿着眼镜或放在安全的地方。给病人一张纸巾以防撕裂。给病人一个正前方的位置，让她凝视。前方1米处的物体或图片是完美的。她只能用没有被检查的眼睛注视（即，没有被检查者遮挡和聚光）。检眼镜检查期间不要面谈；人们不由自主地将目光转向演讲者，这就是视觉化的结束。把检眼镜放在你的眼睛上，这样你就可以看穿它了。保持另一只眼睛睁开，但暂时忽略它的输入。
以三分之二的强度开始。站在患者光轴颞侧15度，你的眼睛距离她的30厘米。将镜轮设置为+10屈光度。透照瞳孔，观察反射红光，即红色反射。将对侧手掌放在她的额头上，将被绑架的拇指放在她的眶上嵴上，以防仪器意外撞击额头或眼睛。（一些医生提倡用这个拇指帮助睁开眼睛，但患者讨厌并抵制它。如果你需要说服，请让同事试一下。）慢慢靠近患者，慢慢将屈光度降至零（增加焦距）。这样，你就可以依次关注角膜、晶状体、玻璃体，最后是视网膜。黑点在任何一点的出现都告诉你，光的路径中存在不透明现象，在检查视网膜时必须加以考虑或避免。你应该把仪器放在距离患者眼睛3到5厘米的地方。当你看到视网膜时，寻找该区域的第一个不同结构。有时这将是光盘，更常见的是血管。根据需要旋转（更换）镜头轮，使结构清晰聚焦。零读数通常很有效。近视检查者需要一个负数或红色数字（除非患者的屈光不正与检查者的屈光不正相平衡）。失语症患者需要高阳性，通常为+10；相比之下，白内障手术后植入人工晶状体的患者没有这种特殊需求。
现在，沿着通向更大口径的方向（即朝向血管的“接合处”）移动血管。很快你就会到达视盘。研究它的颜色、侧缘、视杯的大小、视盘的高度（如果有）以及从中出现的血管的模式。如果你想讨论异常情况、随着时间的推移跟踪异常情况或加强眼底镜检查技术，请将细节记录在图纸上。试着欣赏视网膜静脉在椎间盘上的搏动。这是最容易看到的动脉或静脉中的弯曲处，导致所含静脉血柱的一个边缘出现明显的对角线中断。
接下来，沿着颞上动脉向外移动，观察其正常缓慢缩小的管径，静脉交叉，颜色、管径或内容物的任何局部变化，以及同一视野中出现的背景视网膜的任何异常。通过将灯光指向该方向，尽可能沿外围移动。你必须在一个相反的方向，有时你会觉得自己就要在桌子下面扭动了，而不仅仅是向下和向内两厘米！如果患者能够在相同的你想朝哪个方向走，就会看到更多的周边视网膜；患者或检查者的快速或急促动作会使瞳孔脱离仪器的光路。回想一下，在请求患者协助时，患者的左右两侧与您的相反！现在通过静脉返回磁盘，进行平行观察，直到到达磁盘。这一过程在其他三个象限中重复进行，最后一个象限研究了之前未观察到的背景视网膜的任何区域。
最后，光束被暂时指向，或者要求患者观看光线。除非瞳孔通过药物扩张，否则在瞳孔收缩或非自愿运动使其消失之前，最多可以短暂瞥见黄斑。
不要让一个有趣的发现分散你对固定程序的注意力。研究实体，然后继续。如果你发现它不按顺序排列，比如第一次聚焦在视网膜上，让它一直保持到合适的时间。检查人员有时担心他们会失去病变，再也找不到它，但如果一个人放松、系统、顽强，这种情况就永远不会发生。使用不一致的方法有丢失信息的风险。
将检眼镜切换到另一只手和另一只眼睛，然后移动到患者另一只眼的颞侧对称点，重复该过程。
你一做完就把灯打开。打开遮阳帘和窗帘，既可以照明又可以鼓舞士气。历史记录和体检的所有其他部分在充足的环境光下进行得更好。
许多医生认为眼底镜检查是常规检查中最困难的程序。它需要练习和坚持，但不一定是一种折磨。如果你经常“堆叠”对你有利的牌堆，也就是说，避免巨大的障碍：患者的身体或心理不适；不舒服的考官；以及与生理学的斗争。
身体和心理舒适度
这次检查需要合作。幸运的是，有效性和人性是一致的。确保患者坐得舒适，眼睛与您的眼睛平齐。你的姿势既不应该弯腰、扭动，也不应该踮起脚尖。如果病人太矮，用电话簿或垫子支撑他；如果太高，降低床或检查台；如果这是不动的，让患者弯腰向前，降低躯干和头部(). 如果这还不够，请引导门诊患者坐到低椅子或凳子上。使用脚凳会浪费时间，因为检查人员需要移动来切换眼睛，而患者则不需要。
舒适度和问题。（A）检查者太矮，患者太高，或检查床太高（不可调节）。考官忽略了脚部的不适，并写道“Fundi模糊不清”（B）通过以下方式，指导者将患者的眼睛降低至与自身水平，同时避免倾斜（更多…）
仰卧患者导致检查者扭转。对于瘫痪且扁平的患者，如果可能的话，通过将床头抬高到尽可能接近90度的角度，被动地弯曲腰部。只有在休克时必须低头，或在新鲜髂静脉血栓形成时必须伸展臀部时，才必须进行仰卧检查。
所有患者都会感到焦虑；在调暗房间或向眼睛发光之前，通知患者以缓解这种情况。进一步的解释通常会造成比避免的更复杂的情况。
眼泪汪汪的患者无法扩张。他们把特工洗掉了！除非出现紧急情况，推迟眼底检查是最明智的。当考官疲劳到视觉效果不理想或无法聚焦时，同样适用；虽然真正的病理学可能是导致这种失败的原因，但人们通常会发现，睡眠一晚后，人们的视野会变得晶莹剔透。
不要对抗生理学
环境光会导致瞳孔收缩，所以请降低窗帘，关上窗帘，关掉室内灯；但要让灯罩裂开，或打开一盏小灯、夜灯或x射线观察盒来照明。否则，患者可能会感到害怕，而您可能会浪费时间在黑暗中缓慢移动、打猎或蹒跚而行。请在您的仪器上使用最低的变阻器设置，以显示您满意的细节和颜色。三分之二的最大值通常很好。黄斑是最敏感的光敏区，将研究推迟到最后。
调节反应会导致瞳孔收缩，因此不要让患者盯着1米以外的一个点，否则会抵消光线不足时的相对瞳孔扩张。
人们通过虹膜上的一个洞和四个通常被称为透明的光学结构来观察视网膜媒体-角膜，水性，晶状体，玻璃体。视网膜完全无法显示通常意味着介入性混浊，通常是白内障或玻璃体出血。视网膜持续看起来呈波浪状、模糊或失焦也有同样的意义。考官的加重处罚，并将灯光调到最大，都无法纠正这个问题！相反，重新开始检查，详细研究媒体，以定位故障点。如果你还没有这样做，考虑一下药物扩张，它通常允许通过附近的平行光路进行可视化，而不受不透明度的阻碍；例如，如果瞳孔足够大，人们通常可以绕过白内障，看到视网膜。
药理学瞳孔扩张
在某些方面，一种荒谬的姿势已经根深蒂固，即考官不能通过一个微小的瞳孔看到一切，就被认为是不成功的。这种愚蠢的期望在真正的专家中从未遇到过：眼科医生拒绝发表意见，除非他们能充分看到眼底，这通常意味着通过药理学上扩张的瞳孔(). 许多胡言乱语给这种无害的援助的使用蒙上了阴影。读者应参考Nover、Phillips、Sapira和Schneiderman的参考文献以获取更多信息，并应寻求教员对前100次使用散瞳液的监督。
简言之，患者被告知手术过程，包括避免开车回家的必要性。如果他同意扩张，检查人员根据病史和虹膜平面上颞侧光线照射时虹膜鼻侧无阴影，确定诱发急性窄角型青光眼的风险较低。记录基线瞳孔大小和反应。然后，在每个结膜囊中无菌滴注1%（或½%）托吡卡胺。患者闭上眼睛5分钟，以延长药物与结膜的接触时间。30到45分钟后，学生应高大且无反应。当中期检查显示效果不佳时，很少需要额外的药物，只需要更多的时间。为了让病人感到舒适，灯保持在低的位置，因为瞳孔扩张后一些畏光症是正常的，原因很明显。
眼底检查以普通的方式进行，但更容易、更快速、更完整、更准确。总结时，提醒患者立即报告当天的任何眼部疼痛或异常头痛；或未能在2小时内开始恢复舒适度和舒适度（“阅读能力，或专注于电视或某人的脸”）。任何这些都可能意味着眼压正在升高（即青光眼已被揭穿），这是一种极为罕见但意义重大的现象。任何此类症状都需要立即评估；除非医生确定非青光眼原因，否则必须立即进行眼科咨询。对于没有青光眼症状的门诊患者，唯一的预防措施是不要开车6个小时：瞳孔扩大和住处瘫痪会造成道路危险，即使戴上强力太阳镜，甚至在晚上也会造成这种危险；朋友、亲戚、公共交通或其他方式必须将他们带回家。对于住院患者，可以通知相关员工并填写完整的程序说明，避免员工在发现琼斯先生讲话愉快但固定且夸张时惊慌失措！如果患者处于昏迷状态，但对眼底的需要超过了对神经系统状态瞳孔标志物的持续保存，可以在前额贴上手术胶带，在胶带上写下已经做了什么，包括药物干预的时间。
评论
尽管所有这些程序听起来都是基本的或只是常识性的，但许多住院医生和主治医生忽略了这些程序，并忽略了瞳孔扩张，无论是因为无知还是因为错误地认为这些程序耗费了太多时间。事实上，它们通过促进检查和通过更准确的发现进行更好的诊断来节省时间和精力。严格遵守这些程序是一种努力投资，可以产生丰厚的回报。
问题与解决方案
当视网膜在中期检查中“消失”时，用另一只眼睛看，确保你照亮了瞳孔；如果没有()，重新放置灯，不要通过道歉混淆患者。电池电量不足是另一个常见的故障原因，但通常是由断电引起的。
无法配合的患者使眼底检查变得困难。考官的脸和光线的迷人接近创造了好奇心，这种好奇心甚至在恐惧消失后依然存在。患者凝视检查者和光线，导致视网膜发光的“移动目标”（发生调节，缩小目标！）。一个助手在离病人一米远的一个地方扭动手指，或者在墙上画一张有趣的照片或标记，会让很多人的眼睛保持静止。任何主题都可能会走神，尤其是当疼痛或恐惧分散他的注意力时。固定装置有帮助。镜子是最简单的这种装置。鼓励患者凝视镜子中的自己(). 如果没有镜子，一个人可能会让助手（或亲戚，或助手）挥手并连续说话，如果说话不够帮助，甚至唱歌。一些儿科医生将动画片投射到需要固定的地方，效果极佳。
如果眼睛将眩目的白光反射回你身上，以致你看不到建筑物，那么稍微改变你的接近角度。这通常会减少负责任的角膜眩光。较小的光束和较低的变阻器设置也有帮助。
基础科学
大体解剖的一个细节可能会让观察者感到困惑：一条小血管在颞盘边缘上循环，与其他血管无关。这是睫状视网膜动脉，是一种常见的正常变异，不是新生血管形成的预兆，也不是伴随出血风险的预兆。
尸检和动物研究中的组织学相关性为眼科检查结果提供了巨大的见解。我们只能在这里激起读者的兴趣。视网膜水肿首先会导致局部升高和浅灰色的透明度丧失。更多的慢性水肿导致脂蛋白沉积，在任何一种不同程度的黄色中产生特征性的锐边变色。这种外观有时被称为“坚硬、蜡质渗出物”，其原因是侧边界清晰，前后特征平坦；这个词有误导性，因为泄密者可能会制造出同样的画面。最好将其视为慢性水肿的焦点。请记住完整的斯塔林方程，该方程描述了导致液体外渗的力，并包括血管渗透系数。“硬性渗出物”的每一个原因都包括方程式中的一些异常因素。考虑到这一点，人们可以根据原因类别（例如渗透率增加、静脉血浆静水压增加）等进行分组，而不是记住列表。炎症增加视网膜的通透性。视网膜中央静脉阻塞和视乳头水肿患者的静脉压力和毛细血管压力升高。周细胞丢失会导致糖尿病血管病的渗漏。高压造成的身体损伤可能直接作用，也可能诱发系统性高血压患者的小动脉炎，造成双重异常。
相比之下，所谓的软渗出物，也称为棉纤维斑点，为灰白色至灰色，边缘模糊。组织学上，它们代表神经纤维层的梗死（缺血性坏死），应称为梗死。人们可以预测其在包括血管炎在内的多种血管病中的发生。可以推断，几个实体可以产生这两种类型的病变。然而，有人想知道为什么在没有视网膜感染的情况下，棉毛斑点通常会使艾滋病（获得性免疫缺陷综合征）复杂化。
组织结构决定了不同视网膜层出血的不同形状。例如，碎片状出血必须反映出内神经纤维层的外渗。血液将沿着阻力最小的路径流动，即在纤维之间，而不是穿过纤维。只有在内部神经纤维层中，纤维才具有垂直于检查者光线的长轴。因此，这种出血的前缘呈羽毛状。萨皮拉的高度可读的工作总结了每一层出血的特征，包括每一层的主要病因和重要性。
临床意义
眼底镜是直接检查完整、活着患者的动脉、静脉或中枢神经系统的唯一手段。任何改变患者管理和结果的条件清单都是不完整的。引用了一些选择。
的发现视乳头水肿，也就是说，视神经头肿胀通常反映颅内压升高，这是一种医疗紧急情况。对其原因的治疗将防止不可逆转的神经元损伤和躯体死亡。没有视乳头水肿并不意味着一切都好，因为它的发展不会在颅内压升高后立即发生。然而，可见的视网膜静脉搏动排除了颅内压升高，这是评估任何头痛、神经系统状态演变或头部创伤患者的重要数据。脉动的消失和再现迅速反映了颅内压的变化。重要的是，无搏动并不一定意味着颅内压升高。
视网膜出血发生于多种情况，包括心内膜炎、恶性贫血、糖尿病、白血病、蛛网膜下腔出血和弥散性血管内凝血（DIG）。它们在诊断和管理中总是值得注意的；他们的出现可能导致初步诊断，或评估进展。在重度高血压患者中，发现视网膜出血将其重新定义为加速高血压；没有一个已知的血压读数能做到这一点。如果这种疾病得不到控制，其可怕的预后将构成一种紧急情况，在这种情况下，需要控制血压的时间不是几周，而是一天。这通常意味着在重症监护室进行治疗。预防早死、保护肾功能以及后续门诊维护的可行性，都是对检查人员的卓越表现的奖励。
这个脉络膜视网膜病变某些感染本身实际上是诊断性的。念珠菌渗出物是指疑似系统性念珠菌病患者的眼内炎。艾滋病患者中的巨细胞病毒具有高度特征性的外观，包括混合出血和黄色颗粒性渗出物，两者通常集中在血管上。如果是冒犯性的话，也是生动的辅助仪表因为这种外观是“碎奶酪和番茄酱”。眼部弓形虫病和组织胞浆菌病在眼底镜检查中也有不同的病理学表现。粟粒性结核可通过发现脉络膜结节来确诊。
当发生在距离椎间盘直径两倍以上的情况时，穿过动脉的静脉血柱（明显）完全闭塞，称为完全AV（动静脉）交叉改变。这种现象仅见于具有相当慢性和影响的血管疾病。即使在血压恢复正常后，病变也提供了一个永久性标记。考虑一名血压正常的男性，患有心力衰竭、左心室肥大和扩张，且之前没有医疗接触。由于缺乏缺血或瓣膜原因的特征，心脏病学家推测慢性高血压损害是其原因，心脏功能障碍和血管反射使血压正常化。（这整个场景在实践中很常见。）如果发现AV交叉改变，则证实了假设。如果没有发现，原发性心肌疾病扩张型心肌病很可能成为病因。
增殖的糖尿病性视网膜病变是致盲的主要原因，但可以通过激光光凝来控制。眼科对增生前病变或坦率的新生血管的识别将导致预防其发生的措施，以及其典型的视网膜和玻璃体出血后遗症和永久性失明。
糖尿病肾病糖尿病视网膜病变很少发生，因此肾病糖尿病患者的正常视网膜将激发对非糖尿病肾病病因的搜索，从而优化诊断资源的选择性和有效利用。
在脑血管病中，眼底镜检查结果为管理提供了必要的数据。如果检查者看到视网膜小动脉中嵌顿着粥样斑块碎片，她知道这些碎片并非来源于视网膜小动脉在原位，因为这个口径的血管没有发生动脉粥样硬化。因此，它们在更近的部位，如主动脉弓或颈动脉，从溃疡斑块中栓塞。这些碎片呈黄色且不可折射，通常阻塞小动脉分支；他们被称为霍伦亨牌匾。进一步栓塞大脑的危险将加强颈动脉手术的病例。大多数脑血管测试测量大脑结构、血流或压力；如果出现溃疡斑块而没有严重的动脉狭窄，所有这些都可以保持正常；颈动脉造影是一个例外，但其危险性、不适性和费用使其仅限于高度精选的病例，因此需要使用眼底镜进行筛查。
扭曲的“香肠状”视网膜静脉巨球蛋白血症患者表现出明显的高粘度，并将增强抗血栓的努力。
发现视网膜母细胞瘤，儿童恶性肿瘤有时是家族性的，这将为患者以及其他家庭成员带来救生治疗和预防。对眼球摘除术后剩余的眼球进行监测可能会发现第二原发性白内障，这会影响许多患者；如果及早发现，保守治疗可以保护视力和生命。
确认
康涅狄格大学健康中心眼科的Robert H.Fagan先生提供了眼底照片。
施奈德曼博士在担任美国医师学会教学和研究学者期间完成了该项目。
工具书类
Bloom JN，巴勒斯坦公司。巨细胞病毒性视网膜炎的诊断。Ann医学实习生。1988;109:963–969.[公共医学: 2848436] Brust AA。高血压的眼部检查：两部分幻灯片[和盒式磁带]系列。达拉斯：美国心脏协会，未注明日期。
霍尔威奇·F·眼科学：一本简短的教科书。事务处理。GW Cibis，第9版德语版。芝加哥：医学年鉴出版社，1979年。
Nover A.眼底：检查方法和典型发现。事务处理。FC布洛迪。第4版，费城：Lea和Febiger，1981年。
Teich SA，Orellana J.巨细胞病毒感染的视网膜病变。N英格兰医学杂志。1986;104:132.[公共医学: 3000246] Paton D，Hyman BN，Justice J Jr.：检眼镜介绍。卡拉马祖：Upjohn Co.，1976年。
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