食管疾病

胃食管反流病是常见的。胃酸或碱性物质回流到食管下部会刺激粘膜或粘膜下疼痛受体，产生“胃灼热”症状，即胸骨后烧灼感。烧心或食道疼痛可能不仅局限于胸骨后区域，也可能局限于多个其他区域，如喉咙、颈根、下颌角、左右前胸、上腹部和右疑病症，有时甚至包括脐带区域。胃食管反流是一种以症状波动为特征的慢性疾病。这种疼痛与十二指肠溃疡疼痛不同，前者更持久，且仅通过口服抗酸剂短暂缓解。十二指肠溃疡发生的明确的酸循环在这种情况下不可见。降低食管下括约肌功能的因素，如脂肪餐、柑橘汁、番茄汁、薄荷、巧克力、高剂量乙醇、吸烟和某些体位，如卧位或坐在某些受试者身上，可能会加重胃灼热。怀孕或弯腰等增加腹内压的因素，或任何阻碍胃内容物正常引流的因素，如胃出口梗阻，都可能使症状恶化。

慢性反流可能导致食管下端狭窄。发生这种情况时，最初的症状可能会转变为主要的吞咽困难。因此，询问所有这些患者的吞咽困难并记录饮食史非常重要。

吞咽困难是食管狭窄。由于胃食管反流是此类狭窄最常见的原因，因此应询问过去是否存在反流症状，即慢性复发性胃灼热。通常，随着狭窄的发展，患者的胃灼热症状的频率和强度会降低。食管狭窄也可能是胃食管手术的结果，包括鼻胃管、长时间呕吐和腐蚀性摄入。过去应详细调查这些风险因素。

因为食道肿瘤会引起类似的症状，而且鳞状细胞癌是最常见的肿瘤，所以应该询问患者是否存在易感因素，如泰勒病、腐蚀性摄入和消化性食管炎、贲门失弛缓症、酗酒、吸烟、普卢默-文森综合征，以及过去的头颈癌。

吞咽困难是大多数患者的常见症状食道运动障碍。它是由涉及食管体的运输问题引起的，这些问题与蠕动减弱、缺失或紊乱有关，以及食管下括约肌功能障碍，尤其是松弛不足。除了典型的胃灼热外，本病还发生由食管扩张或痉挛引起的胸痛，尤其是弥漫性食管痉挛。吞咽引起的食道痉挛可能导致吞咽困难或吞咽疼痛。

与器质性疾病不同，与运动障碍相关的症状会持续很长时间，通常是数月或数年。他们通常还具有波动性、间歇性和情绪压力加重的特点。体重减轻可能不会出现。

对于这些患者，应询问之前的食道和心脏检查以及手术操作，如探查或扩张，甚至抗反流或胃手术。

消化性溃疡

在十二指肠溃疡典型地，患者主诉胃部空腹时出现的局部上腹部疼痛，并通过食物、抗酸剂或呕吐缓解。疼痛可能会在夜间1到2点左右唤醒患者上午。它通常在早上醒来时不存在。十二指肠溃疡疼痛的一个特征是间歇性疼痛。如果疼痛持续且不变，则应考虑其他诊断或十二指肠溃疡并发症（如穿透胰腺或梗阻）的可能性。呕吐是无并发症十二指肠溃疡的一种罕见但重要的症状。可能会出现轻度腹泻。

痛苦胃溃疡与十二指肠溃疡非常相似，两者可能无法区分。有时，胃溃疡疼痛可能发生在进食后的短时间内，甚至在进食期间。十二指肠溃疡疼痛的周期性模式可能缺乏。疼痛部位可能在上腹部左侧。可能出现呕吐。体重减轻比十二指肠溃疡更常见。

因为消化性溃疡病是一种反复发作的疾病，所以询问过去的发作情况很重要。数月内病情加重和缓解的模式被称为“周期性”。通常，患者会知道其先前溃疡的部位，即十二指肠溃疡或胃溃疡。

溃疡病患者有可能出现不典型的上腹部症状。在这种情况下，应仔细询问过去的溃疡病或其并发症。如果诱发的症状暗示有溃疡病，检查人员必须确定患者是否有这种疾病的任何并发症。

溃疡患者中有15%至20%发生出血。应询问过去是否有黑色焦油状粪便、粪便中潜血、贫血或“咖啡渣”物质呕吐或鲜红血液、休克或输血。

穿孔发生率为5%至10%。这是一个病人会记得的戏剧性事件，因为他或她很可能已经接受了手术。穿透的特点是顽固性疼痛放射到背部，模仿胰腺疼痛。典型的十二指肠溃疡疼痛失去了节律性。可能出现呕吐、胰腺炎症状、发烧和白细胞增多。

大约5%发生阻塞。在这里，疼痛可能会持续，只有呕吐才能缓解。可能会出现体重减轻、厌食和早期饱腹感。

有溃疡症状的患者过去可能做过手术。手术后复发性溃疡的发生率各不相同。应确定手术的类型，无论是胃切除术，还是无迷走神经切断术，以及吻合的类型。

胰腺炎

急性胰腺炎引起腹痛、发烧、恶心和呕吐的综合症状。它可能有轻微的、模糊的腹痛，也可能是急性腹部休克。疼痛是最重要的特征。它通常从上腹部开始剧烈发作，并可能向后穿孔。坐起来，身体前倾，可以缓解一些压力。逐渐地，疼痛可能累及整个腹部，并且可能无法与导致急腹症的其他情况区分开来。

恶心和呕吐经常与疼痛有关。与典型的胃疾病不同，呕吐可能无法缓解这种疼痛。发烧是另一常见现象。它可能由组织损伤引起，不一定表示感染。然而，应排除感染，尤其是胆道感染。

如果攻击严重，就会发生休克。原因可能是液体滞留在腹膜后和肠道、失血和损伤相关的激肽释放。

在美国，酒精是急性胰腺炎的主要病因。因此，重要的是要详细记录饮酒历史，其中应包括饮酒量和持续时间。尽管胰腺可能已经受到亚临床损伤，但一个人通常需要5到10年的稳定、大量饮酒才能患上胰腺炎。

胆道疾病，即胆总管结石，是急性胰腺炎的既定病因。提出的机制包括结石嵌塞和Oddi括约肌狭窄。因此，患者通常是中年女性。检查人员应询问过去的胆道和胆囊疾病、胆道和胆外科手术以及胆囊结石和溶血性疾病的家族史。

高钙血症，尤其是与甲状旁腺功能亢进相关的高钙血症与急性胰腺炎相关。拟议的发病机制包括导管内结石、胰液中钙浓度增加导致胰蛋白酶活化以及胰腺血管炎。应询问患者及其直系亲属的高钙血症、肾结石和甲状旁腺疾病的既往诊断症状。

高脂血症与急性胰腺炎的关系是明确的。胰腺脂肪酶被认为可以将胰腺内的甘油三酯转化为无毒的游离脂肪酸，从而引起胰腺炎症。与胰腺炎相关的脂蛋白异常包括I型（乳糜微粒增加）、IV型（极低密度脂蛋白增加，VLDL）和V型（乳汁微粒增加和VLDL增加）。检查人员应调查所有年轻急性胰腺炎患者是否有高脂血症家族史。

除酒精外，与胰腺炎明显相关的药物包括硫唑嘌呤、雌激素、速尿、磺胺和噻嗪类利尿剂。许多其他药物可能会导致胰腺炎。仔细的药物史对所有急性胰腺炎患者都很重要。

如果患者有胰腺疾病复发史，他或她可能知道诊断结果。在这种情况下，直接提问将揭示大量有价值的信息。可能会问到以下问题：你以前有过胰腺疾病吗？你的医生叫它什么，急性胰腺炎还是慢性胰腺炎？人们认为是什么引起的？做了什么检查：x光检查、超声波检查、CT扫描？你受到了怎样的待遇？医生对出院有什么建议？你有胰腺炎并发症吗？是否考虑或实施了手术干预？可以获得记录吗？

慢性胰腺炎和慢性复发性胰腺炎最常见的原因是酒精。甲状旁腺功能亢进、高脂血症、营养不良和遗传原因也可能导致慢性胰腺炎。较不常见的病因包括血色素沉着症、囊性纤维化、胶原血管疾病和特发性病因。慢性或慢性复发性腹痛是最常见的症状。可能会发生导致体重减轻的不良吸收。糖尿病可能会发展。一般来说，患有慢性胰腺炎或慢性复发性胰腺炎的患者曾多次住院并进行过广泛的既往评估。可能会问一些直接的问题：你疼痛多久了？前几集做了什么检查？有手术吗？进行了什么治疗？

胆囊和胆道疾病

约50%的患者出现症状胆石症。胆道绞痛是主要的症状，通常是持续性的，而不是绞痛，在上腹部，通常在上腹部或右上腹。疼痛可能会扩散到右肩或背部。可能出现呕吐和发烧。胆石症的另一个常见症状是浮肿性消化不良，这是一种上腹部不适、渗出增加和消化不良的综合症状。然而，必须强调的是，胀气性消化不良并不是这种疾病的特定症状。

检查人员应间歇性询问这些患者是否存在这两种症状。有时患者可能看起来很消息灵通。在这种情况下，他们可能会被直接问到问题：你的胆囊有问题吗？你过去有过胆囊疼痛发作吗？你做过胆囊x光片或超声波检查吗？你上一次发作时有黄疸吗（黄眼睛和浓黄色尿液）？你发烧或发冷了吗？你住院了吗？你需要强效止痛药来控制疼痛吗？能否从医生和医院获得过去评估的报告？

胆结石病可能没有症状。更常见的情况是，胆管结石会导致上述胆道绞痛症状，无论是否伴有梗阻性黄疸。后者的特征是大便呈浅色（无色），尿液呈深色（胆红素尿）。因此，询问这些患者的粪便颜色很重要。

部分阻塞总胆管的结石会导致胆道树的上升感染，称为胆管炎可能导致败血症和胆道及肝内化脓。这种情况的特征是发烧、寒战、黄疸和胆道绞痛。询问患者过去是否有胆管炎症状，因为这可能是一种复发性疾病。

另一个必须向所有有胆道症状的患者提出的问题是，他们是否做过胆道或胰腺手术。术后胆道狭窄和脓肿可能会产生类似于固有胆道疾病的症状。最后，请记住，急性胰腺炎可能是由胆道结石（胆石性胰腺炎）通过引起的，因此过去的“胰腺炎”诊断可能是胆道结石的征兆。

黄疸

仔细的病史可以让考官对黄疸的原因有很大的了解。应询问是否存在一般或全身症状，如厌食症（食欲减退或受损）、体重减轻、寒战和发热、皮疹、腹痛、关节炎或关节痛等皮肤损伤。

应询问使用非处方药物，如泻药和镇静剂。询问与黄疸患者的接触或密切接触（如性接触），以及针头棒或肠外药物滥用。检查患者是否接受过输血或血液制品。应调查职业史（例如接触四氯化碳等肝毒素）。应该考虑前往世界上肝炎流行的地区，如亚洲或非洲。既往有黄疸病史可能导致药物性黄疸或胆道疾病。黄疸家族史可能导致考虑非结合性高胆红素血症或溶血综合征，特别是如果患者贫血（镰状细胞病、血红蛋白病）。

如果患者饮酒，则应获得最近和以前饮酒的可量化病史，以及戒断症状、耐受性和酒精相关疾病的病史，如伴有上消化道出血的糜烂性胃炎、胰腺炎、周围神经病变和器质性脑综合征。慢性酒精中毒患者黄疸反复发作可能是由于反复受伤，导致酒精性肝炎发作。

病毒性肝炎很少能通过食用生海鲜传播。必须记住，病毒性肝炎，尤其是B型肝炎，在有多个性伴侣的人群中更为常见，例如同性恋。最后，近期或远期的上腹部疼痛史应使检查者考虑胆道和胰腺疾病可能是黄疸的原因。