定义
正常的意识状态包括醒着、意识或警觉的状态，大多数人在未入睡时都会处于这种状态，或者是一种公认的正常睡眠阶段，人们可以很容易地从中醒来。
意识的异常状态更难定义和描述，不同的观察者用许多术语来描述意识的变化状态就证明了这一点。这些术语包括：意识模糊、精神错乱、谵妄、嗜睡、迟钝、昏迷、痴呆、嗜睡症、植物状态、运动性缄默症、闭锁综合征、昏迷和脑死亡。其中许多术语对不同的人意味着不同的东西，并且在传输和记录有关患者意识状态的信息时可能被证明是不准确的。然而，对其中几个术语的定义应尽可能接近。
意识模糊是一种非常轻微的精神状态改变，患者注意力不集中，清醒程度降低。
困惑状态是一个更严重的缺陷，包括迷失方向、困惑和难以执行命令。
勒塔尔吉由严重的睡意组成，适度的刺激可以唤醒患者，然后恢复睡眠。
遮蔽是一种类似于嗜睡的状态，患者对环境的兴趣减弱，对刺激的反应减慢，并且在两种睡眠状态之间往往会出现睡意。
斯图波也就是说，只有强烈而重复的刺激才会唤醒患者，当患者不受干扰时，患者会立即恢复到无反应状态。
昏迷是一种无可辩驳的无反应状态。
有一个衡量意识水平的标准量表是有帮助的。这被证明是有利的，原因如下：卫生保健人员之间关于患者神经状况的沟通得到改善；某些情况下的诊断和治疗干预指南可以与意识水平相联系；并且在一些情况下，可以部分地基于量表得分来对预后进行粗略估计。为了使这种量表有用，它必须易于学习、理解和实施。评分必须在观察员中重复。Grady昏迷量表()已证明在这方面发挥了作用。它已经在佐治亚州亚特兰大的格雷迪纪念医院使用了10多年，用于测量神经外科重症监护室和其他地方患者的意识水平。一级患者只是有点困惑。二级患者需要轻微的疼痛刺激（如在胸壁上轻轻敲击一个尖锐的别针）来进行适当的唤醒，或者可能是好斗或好斗的。III级患者处于昏迷状态，但会以适当的反应避开胸骨压迫或乳头扭转等深度疼痛刺激。IV级患者对这种深度疼痛的刺激做出脱皮或去脑的姿势反应不当，而V级患者在受到类似刺激时仍表现迟缓。
许多其他昏迷量表已经开发出来。大多数都是针对特定的患者亚群而设计的，不仅旨在反映意识水平，还包括额外的数据，以便为研究目的进行更可靠的比较，或做出更可靠的预后判断。格拉斯哥昏迷量表就是这样一个例子(). 在这个量表中，正常状态的得分为15分，随着意识水平的下降，得分会降低。
技术
评估意识水平改变患者的技术可分为三个阶段。第一是确定意识本身的水平。其次是对患者的评估，仔细寻找导致混乱或昏迷的原因。第三是该疾病是否存在病灶，无论是在口轮匝神经轴的功能障碍程度方面，还是在皮质或脑干结构的具体受累方面。
在医生确定没有立即出现危及生命的紧急情况（如气道阻塞或休克）后，检查从观察患者开始。患者的位置是什么？患者是否有一个或多个肢体以不寻常的方式放置，这可能意味着瘫痪或痉挛？眼睛是睁着的还是闭着的？这个人是否承认你的存在，或者他或她是否对此视而不见？如果患者保持警惕，承认主考人在场，似乎对时间和地点有很好的把握，并且在一般性提问中没有混淆，那么意识水平将被视为正常。因此，一个人可以有正常的意识水平，但智力却低于正常水平，有局部神经功能缺陷，如失语症或偏瘫，或表现出异常的思维内容，如精神分裂症患者可能出现的思维内容。
当以正常语调呼唤患者的名字时，或者如果在尝试简单对话时，注意到患者感到困惑、困倦或漠不关心，则存在异常的意识水平。当人们呼唤他们的名字时，他们会认出自己的名字，而当他们不受干扰时，他们不会进入睡眠状态，可以说是处于一级昏迷状态。如果意识水平的改变更为严重，以至于患者在不受打扰的情况下进入睡眠状态，并且只有在胸墙上轻轻敲击一根针时才能被唤醒，则昏迷等级为II级。这一类别还包括器官性迷失方向、好斗和不合作的患者（如在各种中毒状态中所见），或中度头部损伤的年轻成年人。
如果以正常语调呼唤患者的名字或用大头针轻轻刺穿胸壁皮肤等措施没有反应，检查人员必须选择更深的疼痛刺激。我的偏好是乳头捏一下或稍微扭一下。其他选择包括用拳头关节施加胸骨压力，或挤压钉床。对于最终康复的患者来说，反复乳头扭转导致的轻微乳晕周围瘀伤比后一种选择导致的长期疼痛的骨膜下或甲下出血问题要小得多。在任何情况下，都不应该用冰水冲洗耳朵，直到知道颅内压的状况。然后记录患者对深度疼痛刺激的反应。畏缩和/或试图适当避开深度疼痛刺激的患者可以说处于III级昏迷状态。
然而，深度疼痛刺激可能会导致单侧或双侧姿势反射异常。最常见的两种姿势是脱皮和去脑姿势。在这两种状态下，下肢在膝盖处伸展，在脚踝处内旋和足底屈曲。在放松姿势中，上肢在肩部内收，在肘部、手腕和掌指骨关节处弯曲。在去脑状态下，上肢在肩部内收，在肘部刚性伸展和内旋。无论哪种情况，在深度疼痛刺激下表现出这种姿势的患者都被评定为IV级昏迷。尽管有深度疼痛刺激，但仍保持松弛无反应状态的患者为V级昏迷。
一旦确定了意识水平，就应该仔细检查意识水平改变的原因。在大多数情况下，病史（可以从患者或其随行人员或现有病历中获得）比检查更有价值。然而，历史并非总是可用的，在所有情况下都需要仔细检查。生命体征可能明显提示感染、高血压、休克或颅内压增高伴心动过缓。是否有头部或其他部位外伤的证据？彻底检查头皮是否有擦伤或挫伤，如果有血迹，即使是剃掉部分头皮也要解释清楚。是否有眶周或耳后瘀斑，或鼓膜后有血迹提示颅底骨折？是否有视乳头水肿或眼内出血？结膜黄疸、肝脏肿大还是患者有呕吐？嘴唇或指甲床是否变色或苍白，从而提示贫血或肺功能障碍？颈部僵硬是脑膜炎或蛛网膜下腔出血的警告吗。是否有任何迹象表明药物或毒物中毒，例如呼吸或身体或瞳孔中有异常气味？
下一步是尝试定位导致意识改变的问题，首先通过尝试将功能障碍定位到口-尾神经轴内的某一水平，然后通过搜索局部线索，如特定的颅神经缺损、异常反射或运动不对称。
意识水平在一定程度上决定了神经轴内功能紊乱的程度。符合I级或II级资格的患者存在皮质或间脑功能障碍。III级患者中脑以上有生理功能障碍。IV级昏迷表示大脑脚或脑桥水平以上的功能障碍，而V级昏迷时，髓质可能会起作用。呼吸模式的观察可能进一步支持考官对功能失调水平的印象(). Cheyne-Stokes呼吸意味着间脑或其上方出现问题；中枢神经源性过度换气（罕见）表明上中脑有困难；呼吸暂停提示脑桥功能缺陷；共济失调呼吸模式提示延髓背内侧功能障碍。有必要在至少几分钟内观察呼吸的速率、模式和深度，以记录这些变化。像呼吸模式一样，瞳孔的大小和反应性可以进一步证实神经轴功能障碍的程度(). 小反应瞳孔提示间脑定位，通常是在代谢基础上。大瞳孔自动扩张和收缩（海马），但对直接光刺激无反应，提示顶盖损伤。中间位置固定瞳孔定位于中脑。双侧精确瞳孔提示脑桥有问题。
所谓脑干反射的检查对于III、IV或V级昏迷患者的评估至关重要(). 所有这些都依赖于脑桥或中脑背侧中枢的完整性。如前所述，在了解患者颅内压状况之前，不应进行冷水热量测试。用冰水冲洗耳膜会引起疼痛，患者的瓦尔萨尔瓦反应可能足以在颅内压显著升高的本已脆弱的情况下引发疝气。测试这些反射的建议方法概述于.
进一步检查可能有助于发现单侧瞳孔扩大、局灶性颅神经缺损、运动不对称提示偏瘫、异常运动提示癫痫发作、反射不对称、，或局部感觉异常，这将有助于进一步定位中枢神经系统内的问题区域。此类检查的具体技术在其他地方介绍。
基础科学
调节警觉、清醒、正常睡眠和嗜睡的确切神经元联系尚不明确。网状结构是一组独特的神经元，位于中脑、脑桥和髓质的脑室周围。除了调节脑干内各种相互连接的通路外，这组神经元还与警觉和清醒水平有关。据推测，一组弥散的神经元连接从网状结构中发出，向上投射中脑到丘脑结构，然后再投射到皮层。这个系统被称为上升网状激活系统（ARAS）。ARAS接收来自所有感觉系统的输入，传出连接广泛。人们认为这个系统负责调节警觉性和睡眠。因此，该系统的任何中断都可能导致意识水平的改变（或睡眠周期的异常）。
ARAS功能障碍的产生机制多种多样，并强烈依赖于疾病的病因。在某些情况下，可能有不止一个因素导致意识水平下降。例如，代谢性和毒性疾病通常通过影响神经元代谢或改变神经元传递而导致昏迷或昏迷。在这种情况下，功能障碍通常以有序的口-直肠方式发生，从皮质功能障碍开始，依次累及间脑、中脑、脑桥和髓质（这种进展是全身麻醉诱导和维持的特点）。早期，随着大脑皮层的受累，可能会发生癫痫发作或大脑皮层调节的其他异常运动模式（如肌阵挛）。
幕上肿块病变导致意识水平显著改变是罕见的，除非它相当大或涉及两个半球。相反，这种病变的进行性昏迷或昏迷可归因于脑干水平的单独生理过程，或移位和疝对脑干的次要影响。前者的一个例子是外伤后幕上硬膜下血肿与脑干水平的轴突拉伸和撕裂有关。后者的最好例证是对经小脑幕疝气及其后果的简要描述。当幕上肿块病变变大到足以将颞叶内侧移到幕缘上方时，患者可能会患上同侧部分第三神经麻痹，其特征是瞳孔扩张和上睑下垂，以及可能是由于同侧大脑后动脉在幕边缘受压而导致的枕部缺血引起的同侧偏盲。当脑干在天幕裂孔内扭曲变形时，它内部可能会出现小面积出血或缺血，导致意识水平的改变。
脑干内的肿块由于对网状结构的直接影响而导致昏迷。小脑损伤可因继发性脑干受压而导致昏迷。
临床意义
在评估意识水平发生变化的患者时，临床医生必须始终牢记最常见的昏迷原因。排在首位的是各种脑代谢和毒性紊乱，如酸碱失衡、氧或糖代谢紊乱、尿毒症和肝性脑病、药物过量和中毒。癫痫和各种惊厥后状态可表现为意识改变。缺血性或栓塞性卒中、脑内或蛛网膜下腔出血等脑血管疾病也是昏迷或昏迷的常见原因。感染（脑膜炎、脑脓肿或脑炎）可能是罪魁祸首。颅脑损伤的颅内后遗症经常导致意识改变，原发性或转移性脑肿瘤也可能导致意识改变。有时，可能有两种或两种以上的病因在起作用；例如，酗酒者出现II级昏迷，同时血液酒精水平升高和硬膜下血肿。
因此，历史对于诊断意识水平改变的原因非常重要。了解症状演变的时间进程和顺序，或相关疾病状态的存在，是最有帮助的。
通过对困惑、迟钝或昏迷患者进行系统的评估，可以推断出许多可能的病因。首先，确定昏迷程度，然后搜索可能指向原因的物理信号，然后进一步确定神经轴内功能障碍的程度。在这种评估中收集的信息将有助于调整随后的诊断和治疗步骤。
工具书类
Jennett B，Bond M。严重脑损伤后结果评估：实用量表。柳叶刀。1975;1:480–84.[公共医学: 46957] 梅花F，波斯纳JB。昏迷和昏迷的诊断，第3版，费城：F.A.Davis，1980年。
