心脏再同步治疗：一种治疗心力衰竭和机械性不同步的既定起搏疗法

心力衰竭在普通人群中是一种非常普遍的疾病，但在老年人中更是如此。它的发病率和死亡率很高，是一个日益严重的公共卫生问题。半数心力衰竭患者左室射血分数降低，少数患者出现左束支传导阻滞，这是我们目前识别电气和机械不同步的最佳选择标准。当这些患者尽管对其心力衰竭进行了充分的药物治疗，但症状严重时，植入双心室起搏器可以使心室重新同步，并诱导左心室反向重塑，症状明显改善。

心脏再同步治疗（CRT）的想法很可能来自于20世纪80年代末和90年代初进行的各种动物研究。从1995年到1997年，有许多观察性研究证实了心脏再同步化的初始值。从1998年至1999年，我们进行了随机研究（安慰剂对照），以确定运动能力、NYHA、生活质量，从2000年起，我们进行随机研究以确定住院率和死亡率。

所有随机试验都证实了症状的显著缓解和运动能力的提高：平均NYHA等级降低了0.5-0.8分，6分钟步行测试的距离平均增加了20%，运动期间的峰值耗氧量增加了10-15%。随后，2003年的一项荟萃分析发现，CRT导致的充血性心力衰竭（CHF）的住院治疗减少了30%。最近，研究伙伴：CRT加/不加植入式心脏除颤器（ICD）将死亡率和再组织化的综合终点降低了35-40%，在CARE-HF中，CRT将CHF住院比例降低了52%，重大心血管事件的非计划住院比例降低39%。CRT逆转左心室重塑，降低左心室收缩末期和舒张末期容积（15%），增加左心室射血分数（EF）（6%）。REVERSE研究证实了这一点。人们常说，大约三分之一的患者似乎需要CRT，但他们不会从治疗中受益。然而，需要仔细考虑未作出回应的定义。未能植入有效功能的系统、不良的导联位置或起搏刺激失败可能解释一些无应答者。使用CRT病情恶化的患者在没有CRT的情况下可能会表现得更糟，或者由于并发疾病而恶化。总之，在随机临床试验中对大量患者进行了研究，结果表明，CRT可以提高生活质量、运动能力、功能能力、改善心脏功能和结构，此外，CRT还可以降低死亡率。

尽管单中心研究表明左室同步性的机械标记物可以预测CRT后的结果，但这些结果在多中心环境中并未再现，事实上，这些标记物作为CRT反应的预测因子的失败已经被证明。这种悖论强调了当前提出的不同步分析技术的有限再现性和可变性。本章将讨论用于研究不同步的超声心动图技术，指出支持使用每种方法的证据及其局限性。

自1994年首次应用心脏再同步治疗（CRT）以来，包括大量患者在内的许多随机试验提供了大量信息。大多数这些试验都有强有力的证据支持使用CRT改善心力衰竭症状、生活质量、左心室射血分数、运动能力和生存率。因此，当前指南建议将CRT作为NYHA III或IV级、LVEF小于35%、QRS持续时间大于120ms、LV舒张末期直径>55mm和窦性心律患者的I级适应症。然而，缺乏关于其他情况的信息，例如NYHA II级患者、QRS波群窄的患者、射血分数正常的患者或除窦性心律以外的基线心律患者，例如心房颤动或起搏依赖性患者。下一章专门介绍美国和欧洲协会审查支持这些适应症的临床证据后，根据当前临床指南推荐的CRT治疗适应症。

本章讨论了心脏再同步化最具争议的方面之一，即需要将除颤（ICD）功能纳入再同步化设备（CRT）。正如将要描述的那样，除了其他或多或少的边际论点外，问题基本上是成本问题，因为CRT-ICD的价格是单独CRT系统（CRT-PM）的三倍多。这是一个电生理学家熟悉的主题，他们习惯于讨论ICD在再同步领域初级预防中的效率（或成本效率）。尽管人们普遍认为ICD植入适用于患有室颤/心动过速（I类，证据水平A或B）的患者[1-5]，尽管越来越多的临床试验将其作为I类纳入最新指南[5]，ICD的使用仍然是一个争议的主题，已经延伸到CRT。

显然，我们对这个问题没有一个明确和最终的答案。此外，所有论据都基于当前成本的假设和当前可用分层器的性能。在本章中，我们将描述与以下方面最相关的证据：1）关于CRT-ICD降低死亡率的科学发现；2） CRT和ICD对生活质量的影响；3） 可用的成本效率分析；最后4）指南中认可的除颤器适应症的现状和未来展望。

尽管对优化心脏再同步装置的临床影响尚无共识，但在缺乏其他有效方法的情况下，超声心动图是目前最常用的优化装置编程的方法。另一方面，虽然心脏成像在选择心脏再同步化治疗候选方案中的作用仍存在争议，但众所周知，成像对于建立治疗反应的客观证据至关重要。在本章中，将讨论心脏成像在优化CRT设备编程中的作用以及在接受CRT治疗的患者随访中的有用性。

心脏再同步化治疗是一种公认的治疗方案，适用于晚期心力衰竭、左心室功能障碍和不同步的患者。这种治疗方式改善了症状、生活质量和死亡率。所使用的设备是专门为左心室配速而设计的，因此，它们有许多独特的编程问题，将在本章中讨论。CRT设备的复杂性以及对严重心力衰竭患者进行仔细管理的需要强调了需要一个多学科团队。CRT的疗效基于通过评估患者的临床状态、心电图随访和询问设备来监测设备的功能。本章深入回顾了CRT患者不同的心电图模式。

在晚期心力衰竭人群中，随机临床试验显示，除了通过最佳药物治疗获得的治疗外，心脏再同步化治疗也具有重要的临床益处。然而，纳入这些试验的标准是有限制的，只有一小部分心力衰竭患者是候选者。合乎逻辑的下一步是将这种疗法及其可能的益处扩展到疾病晚期、QRS窄和心房颤动的心力衰竭患者。在本章中，我们回顾了在这些患者亚群中使用该疗法的现有研究结果。

心脏再同步化治疗（CRT）对左心室收缩功能不全和QRS患者的症状、住院时间和死亡率的有益影响已得到充分证实。120 ms。大多数关于CRT的研究包括左束支传导阻滞（LBBB）患者。然而，在一些心衰和电障碍患者亚群中，如右束支传导阻滞（RBBB）或永久起搏诱导的LBBB，CRT的益处仍不确定。

右心室心尖（RVA）起搏会导致电和机械不同步，这可能会恶化左心室射血分数并重塑左心室。一些试验，如DAVID或MOST，表明RVA起搏可能具有有害作用。对于有左心室功能不全和需要起搏的患者，CRT可作为替代方案。一些试验，如HOBIPACE和RD-CHF，支持需要起搏的左心室功能障碍患者使用CRT。因此，当前临床实践指南建议对需要永久起搏的收缩功能低下的心力衰竭患者使用CRT。

另一方面，RBBB也会导致心室间和左心室内不同步等电生理紊乱。这已被确定为心力衰竭恶化的预测因素。CRT对RBBB和左心室不同步患者的血流动力学也有一定的益处。如今，指南中关于CRT的建议并未具体说明QRS形态，尽管强调尚未有足够的证据为RBBB患者提供具体建议。

在接受心脏再同步化治疗（CRT）的充血性心力衰竭（CHF）和左心室功能障碍患者中，多部位心室起搏（包括左心室起搏）与血流动力学、超声心动图和临床益处相关。使用左心室起搏（LVp）的CRT的临床结果与其他CRT起搏方式（顺序或同时双心室起搏，BiVp）基本相当，尽管BiVp似乎与左心室性能的更大改善相关。与LVp不同，双心室起搏也与QRS波群持续时间的大幅缩短有关，这被描述为CRT患者良好预后的预测因素。虽然这两种CRT起搏方式在长期随访中的临床影响基本相同，但序贯性BiVp似乎优于同时性BiVp。由于CRT患者需要右心室导联进行抗心动过速/除颤治疗的设备越来越多，左心室起搏受到限制。然而，这种起搏方式可能适用于有重要合并症、静脉插管困难和/或预期寿命不良的选定CHF患者。