以尿道炎和宫颈炎为特征的疾病

尿道炎

尿道炎以尿道炎症为特征，可由感染性或非感染性疾病引起。如果出现症状，包括排尿困难、尿道瘙痒、粘液、粘液脓或脓性分泌物。无症状的患者也可能出现尿道分泌物的症状。尽管淋病奈瑟菌和沙眼衣原体被公认为尿道炎的临床重要传染源，生殖支原体与尿道炎和前列腺炎密切相关(691–697)。如果POC诊断工具（如革兰氏染色、亚甲蓝[MB]或龙胆紫[GV]染色显微镜）不可用，则应使用对淋病和衣原体都有效的药物方案。建议进行进一步测试以确定特定病因，以防止并发症、再感染和传播，因为特定诊断可能会提高治疗依从性、提供降低风险干预措施和合作伙伴服务。衣原体和淋病都应向卫生部门报告。首选NAAT进行检测沙眼衣原体和淋病奈瑟菌男性首选尿液样本(553)。基于NAAT的诊断测试阴道毛滴虫在患有尿道炎的男性中，FDA尚未清除尿道炎；然而，实验室已经进行了符合CLIA的验证研究(698)需要提供此类测试。

病因学

多种微生物可引起感染性尿道炎。尿道涂片中出现革兰氏阴性细胞内双球菌（GNID）或紫色细胞内双球菌（MB或GV），表明推测为淋球菌感染，通常伴有衣原体感染。非淋菌性尿道炎（NGU）是由以下原因引起的：尿道分泌物显微镜检查显示炎症，但没有GNID或MB或GV紫色细胞内双球菌沙眼衣原体15%–40%的病例；然而，患病率因年龄组而异，老年男性患病率较低(699)。将衣原体感染记录为NGU病因学至关重要，因为需要伴侣转诊进行评估和治疗，以预防衣原体并发症，尤其是女性伴侣。并发症沙眼衣原体男性中与NGU相关的疾病包括附睾炎、前列腺炎和反应性关节炎。

生殖支原体与尿道炎和尿道炎症症状相关，占美国NGU病例的15%–25%(691–693,696,697,700)。在有尿道炎症状的男性中，生殖支原体在澳大利亚11%的尿道炎患者中检测到(701)英国为12%–15%(702–704)南非占15%(696)，中国为19%(705)，韩国21%，日本22%(706)美国为28.7%（范围：20.4%–38.8%）(697)。其他方面的数据不一致支原体和脲原体作为尿道炎病原体的物种(707)。大多数男性脲原体除非存在高生物负荷，否则感染不会有明显的疾病。

阴道毛滴虫会导致异性恋男性的尿道炎；然而，流行率因美国地理区域、年龄和性行为以及特定人群的不同而有很大差异。发达国家对患有或不患有显性尿道炎的男性进行的研究表明阴道毛滴虫荷兰（0.5%）(708)、日本（1.3%）(706,709)美国（2.4%）(710)和英国（3.6%）(703)。在其他国家进行的研究表明发病率较高，例如克罗地亚（8.2%）(711)和津巴布韦（8.4%）(712)尤其是有症状的患者。

脑膜炎奈瑟菌能在粘膜表面定植并引起尿道炎(713)。泌尿生殖道脑膜炎双球菌没有系统地描述携带率和持续时间、无症状和有症状感染的流行率以及传播模式；然而，研究表明脑膜炎双球菌可通过口腔与阴茎的接触传播（即口交）(714–716)。脑膜炎双球菌在培养基上具有相似的菌落形态外观，无法与淋病奈瑟菌革兰氏染色。的标识脑膜炎双球菌根据革兰氏染色推测为淋菌性尿道炎的病原体，但淋病NAAT阴性需要培养确认。脑膜炎球菌性尿道炎采用与淋菌性尿道病相同的抗菌治疗方案。虽然关于脑膜炎球菌性尿道炎的性传播或反复感染风险的证据有限，但可以考虑对脑膜炎球菌尿道炎患者的性伴侣使用与接触淋菌感染相同的抗菌药物治疗。不存在治疗患有脑膜炎双球菌在口咽部发现时，与症状性尿道炎无关。

在其他情况下，NGU可由HSV、EB病毒和腺病毒引起(699)口交获得（即口腔-阴茎接触）。澳大利亚80例单纯疱疹病毒性尿道炎回顾性分析(717)大多数感染与HSV-1相关，临床表现为肉芽肿（62%）、生殖器溃疡（37%）和排尿困难（20%）。腺病毒可表现为排尿困难、肠道炎症和结膜炎(718)。肠内细菌已被确定为NGU的罕见病因，可能与插入性肛交有关(699)。

其他细菌病原体被认为是临床尿道炎的潜在原因，无论是聚集性病例系列还是散发性病例，如流感嗜血杆菌和副流感嗜血杆菌(719–723)。嗜血杆菌在413名男性中，12.6%的病例被确诊（大多数MSM报告插入性口交）(724)阿奇霉素耐药率高（39.5%）嗜血杆菌尿道炎患者(725)。个别病例报告将NGU与多种细菌物种联系起来，包括丙酸棒杆菌(726),库尔蒂亚·吉布森(727),解葡萄糖苷(728,729),纹状棒杆菌(730),尿气球菌(731),和长形奈瑟菌(732)。对不太常见的生物体的诊断测试和治疗只适用于怀疑这些感染的情况（例如，性伴侣患有滴虫病、尿道损伤或严重排尿困难和肉芽肿），或者NGU对推荐的治疗无效。

即使在提供全面诊断测试的环境中，病因学在一半的情况下仍然不清楚。澳大利亚1295名寻求性健康服务的男性首次出现NGU，其中772人（59%）报告为特发性NGU(701)。在对丹麦211名有NGU症状的男性进行的病例对照研究中，24%的急性病例和33%的慢性病例未发现可识别的病原体(733)。非特定病原体引起的NGU的重要性尚不确定；在这些病例中，既没有发现并发症（如尿道狭窄或附睾炎），也没有发现性伴侣之间的不良结果。

NGU与插入性肛门和口腔接触之间的关系已有报道(734)与BV相关的比率更高纤毛菌属或纤毛菌属异性恋男性尿道炎的种类(735)。这些研究增加了对可能未被检测到的感染性直肠或阴道病原体的关注，或者，暴露于新的微生物群或甚至非感染性反应性病原体后出现短暂的反应性失调(736)。

诊断注意事项

临床医生应尝试获得尿道炎症的客观证据。如果无法进行POC诊断测试（如革兰氏染色或MB或GV显微镜检查），可以根据以下任何迹象或实验室测试记录尿道炎：

• 检查时有粘液性、粘液脓性或脓性分泌物。
• 革兰氏染色是一种用于评估尿道炎的POC诊断试验，对记录尿道炎和淋球菌感染的存在与否具有高度敏感性和特异性；尿道分泌物MB或GV染色是一种替代性POC诊断试验，其性能特征类似于革兰氏染色；因此，每个油浸油田白细胞的临界值应该相同(737)。
  • 通过记录革兰氏染色中含有GNID的白细胞或MB或GV涂片中细胞内紫色双球菌的存在来确定假定的淋菌感染；男人应该接受测试沙眼衣原体和淋病奈瑟菌由NAAT进行治疗，并假定对淋菌感染进行了相应的治疗和管理（参见淋菌感染）。
  • 如果不存在细胞内革兰氏阴性或紫色双球菌，男性应接受NAAT治疗沙眼衣原体和淋病奈瑟菌并且可以根据建议对NGU进行治疗（参见非淋菌性尿道炎）。
  • 尿道分泌物的革兰氏染色显示每个油浸区≥2个白细胞(738)。显微镜诊断临界值可能会有所不同，具体取决于背景患病率（在高患病率环境中≥2 WBC/高倍视野[HPF]或在低患病率环境下≥5 WBC/HPF]）。^§§
• 首次排出尿液的白细胞酯酶试验阳性，或初生排出尿液沉淀物的显微镜检查显示≥10 WBC/HPF。

在无法进行革兰氏染色或MB或GV涂片的环境中进行评估的男性，如果至少符合一项尿道炎标准（即尿道分泌物、第一次尿白细胞酯酶阳性或第一次尿沉渣镜检≥10 WBC/HPF），则应进行尿道炎检测沙眼衣原体和淋病奈瑟菌NAAT治疗，并采用有效的抗淋病和衣原体治疗方案。

如果有症状但没有尿道炎症的证据，NAAT沙眼衣原体和淋病奈瑟菌可能会发现感染(739)。衣原体或淋病患者应接受建议的治疗，性伴侣应接受评估和治疗。如果这些临床标准均不存在，则建议仅对那些感染风险高且不太可能返回随访评估或检测结果的患者，对有尿道炎症状的男性进行经验性治疗。这些人应该接受有效的抗淋病和衣原体药物治疗。

非淋菌性尿道炎（NGU）

NGU是一种非特异性诊断，可能有多种感染病因。沙眼衣原体已被确定为NGU病因学；然而，不同人群的患病率不同，占总病例的50%以下(712,740–742)。生殖支原体估计占病例的10%-25%(696,697,701,703,704,706,733,743)、和阴道毛滴虫1%–8%的病例取决于人口和位置(703,706,708,710,712)。其他病因包括不同的细菌，例如嗜血杆菌物种(724,725),脑膜炎双球菌(713,716)、HSV(706,717)和腺病毒(744)。然而，即使进行了广泛的检测，在大约一半的病例中也没有发现病原体(701,733)。

诊断注意事项

临床表现包括尿道分泌物、刺激、排尿困难或尿道瘙痒(697,743,745)。当尿道分泌物的诊断评估显示炎症，而显微镜下的革兰氏、MB或GV涂片没有双球菌迹象时，有症状的男性会确诊为NGU(712,746,747)。可以用拭子收集可见的分泌物或分泌物，而无需将其插入尿道；如果没有明显分泌物，可以将拭子插入尿道口并旋转，在取出前与尿道壁接触。如果无法进行显微镜检查，则可以在第一腔尿液中进行白细胞酯酶的尿液检测，并且显微镜检查显示≥10个WBC/HPF的第一腔尿沉淀物具有较高的阴性预测值。

所有怀疑或确认NGU的男性都应使用NAAT进行衣原体和淋病检测。特定的诊断可以潜在地减少并发症、再感染和传播。生殖支原体对于初次经验性治疗后出现持续或复发症状的男性，应进行检测。测试阴道毛滴虫应考虑在高发病率地区或人群中，在已知伴侣感染的情况下，或在初次经验性治疗后出现持续或复发症状的男性中。

治疗

理想情况下，治疗应基于病原体；然而，诊断信息可能无法立即获得。假设治疗应在NGU诊断时开始。多西环素对尿道衣原体感染非常有效，对直肠衣原体感染也有效；它还对生殖支原体相反，阿奇霉素治疗衣原体感染失败的报道有所增加(748,749)以及大环内酯类药物耐药性的发生率生殖支原体也在迅速上升(697,702,705,750,751)。药代动力学数据表明，将阿奇霉素剂量从单次给药策略更改为多次给药策略可能有助于防止诱导耐药生殖支原体感染(745,752)（请参见生殖支原体)。

为了最大限度地遵守推荐的治疗方法，应在诊所现场配药，并且无论方案中涉及的剂量多少，都应直接观察第一次剂量。由于红霉素的胃肠道副作用和给药频率，不再推荐用于NGU。左氧氟沙星不再被推荐用于NGU，因为它的疗效较差，尤其是对于生殖支原体。

管理注意事项

为了最大限度地减少传播和再感染，接受NGU治疗的男性应在他们及其伴侣接受治疗之前（即，在完成7天的疗程和症状缓解之前，或在单次剂量治疗后7天内）禁止性交。患有NGU的男性应接受HIV和梅毒检测。

后续行动

男性应获得测试结果，作为NGU评估的一部分。对于那些确诊为衣原体、淋病或滴虫病的患者，应提供伴侣服务，并指示他们在治疗3个月后返回进行重复检测，因为他们的再次感染率很高，无论他们的性伴侣是否接受了治疗(136,137,753,754)（见衣原体感染；淋球菌感染；滴虫病）。

如果治疗结束后症状持续或复发，应指示男性返回进行重新评估，并进行测试生殖支原体和阴道毛滴虫单独的症状，没有尿道炎症的体征或实验室证据，不足以作为再治疗的依据。提供者应警惕患有持续会阴、阴茎或盆腔疼痛或不适的男性可能被诊断为慢性前列腺炎或慢性盆腔疼痛综合征；排尿症状；射精时或射精后疼痛；或新发早泄持续3个月以上。患有持续性疼痛的男性应咨询具有骨盆疼痛障碍专业知识的泌尿科医生。

性伴侣管理

在过去60天内患有非淋菌性尿道炎男性的所有性伴侣都应接受评估和测试，并采用有效的抗衣原体药物方案进行推定治疗。所有伙伴应根据各自病原体的管理部分进行评估和治疗；如果伴侣无法获得及时护理，EPT可能是一种替代方法。为了避免再次感染，性伴侣应该在他们和伴侣接受治疗之前避免性交。

持续或复发性非淋菌性尿道炎

在考虑额外的抗菌治疗之前，应客观诊断持续或复发的NGU。治疗失败或治疗成功后再次感染可能导致症状性复发或持续性尿道炎。在治疗后出现持续症状但没有尿道炎症客观症状的男性中，延长抗菌药物持续时间的价值尚未得到证实。衣原体尿道炎治疗失败率估计为6%–12%(755)。持续或复发性NGU的最常见原因是生殖支原体尤其是强力霉素治疗后(756,757)。治疗失败生殖支原体很难确定，因为某些男性达到了临床治愈（即症状缓解），但仍然可以检测到生殖支原体在尿道标本中(758)。

复发性尿道炎的第一步是评估治疗依从性或可能再次接触未经治疗的性伴侣(697,743)。如果患者不遵守治疗方案或再次接触未经治疗的伴侣，可以考虑采用初始方案进行再治疗。如果治疗适当完成且没有再次暴露，治疗取决于初始治疗方案。理想情况下，对反复出现或持续出现症状的男性进行诊断测试，包括淋病、衣原体、，生殖支原体和滴虫病，可用于指导进一步的管理决策。

阴道毛滴虫也被认为会在与女性发生性关系的男性中引起尿道炎。在以下区域阴道毛滴虫普遍存在，与女性发生性关系的男性应接受持续或复发性尿道炎测试阴道毛滴虫假定单剂量口服甲硝唑2g或单剂量口服替硝唑2G；如果需要，他们的伴侣应该接受评估和治疗。

如果阴道毛滴虫不太可能（MSM带有NGU或阴性阴道毛滴虫NAAT），应对复发性NGU的男性进行测试生殖支原体使用FDA批准的NAAT。治疗生殖支原体包括两阶段方法，理想情况下使用阻力引导疗法。如果生殖支原体电阻测试是可用的，应该进行，并且结果应该用于指导治疗（参见生殖支原体)。如果生殖支原体耐药性测试不可用，应使用多西环素100mg口服2次/天，连续7天，然后使用莫西沙星400mg口服，每日一次，连续7天后。这种方法的基本原理是，尽管没有疗效，但多西环素可以减少生殖支原体细菌负荷，从而增加莫西沙星成功的可能性(759)。较高剂量的阿奇霉素对生殖支原体阿奇霉素治疗失败后。治疗后患有持续性或复发性NGU的男性生殖支原体或阴道毛滴虫应转诊给传染病或泌尿科专家。

特殊注意事项

HIV感染

NGU可能促进HIV传播(760)。NGU和HIV感染者应接受与未感染HIV者相同的治疗方案。

宫颈炎

宫颈炎的两个主要诊断特征是：1）在宫颈管或宫颈拭子标本上可见脓性或粘液脓性宫颈内渗出物（通常称为粘液脓性子宫颈炎），2）棉拭子轻轻通过宫颈口容易引起持续的宫颈内出血。可能存在其中一个或两个迹象。宫颈炎经常是无症状的；然而，某些女性可能会报告异常阴道分泌物和肛门间阴道出血（例如，特别是性交后）。在宫颈炎诊断中使用更多白细胞进行宫颈内革兰氏染色的标准尚未标准化；它不敏感，对沙眼衣原体和淋病奈瑟菌感染，在大多数临床环境中不可用(297,761)。白带，在阴道液显微镜检查中定义为>10 WBC/HPF，可能是宫颈炎症的敏感指标，具有较高的阴性预测值（即，在没有白带的情况下不太可能发生宫颈炎）(762,763)。最后，尽管在有经验的实验室评估时，宫颈分泌物革兰氏染色中革兰氏阴性细胞内双球菌的存在可能对诊断淋球菌性宫颈感染具有特异性，但它不是感染的敏感指标(764)。

病因学

沙眼衣原体或淋病奈瑟菌是诊断测试确定的宫颈炎最常见的病因。滴虫病、生殖器疱疹（尤其是原发性HSV-2感染），或生殖支原体(761,765–768)也与宫颈炎有关。然而，在许多宫颈炎病例中，没有分离出任何有机体，尤其是在最近感染这些性传播感染的风险相对较低的女性中（例如，年龄>30岁的女性）(769)。有限的数据表明BV和频繁冲洗可能导致宫颈炎(770–772)。大多数持续性宫颈炎病例不是由再次感染引起的沙眼衣原体或淋病奈瑟菌；可能涉及其他因素（如阴道菌群持续异常，生殖支原体，冲洗或暴露于其他类型的化学刺激物、异型增生或异位区的特发性炎症）。现有数据未表明B组链球菌定植与宫颈炎之间的关联(773,774)。没有关于角色的具体证据微小脲原体或解脲支原体宫颈炎(707,761,765,775,776)。

诊断注意事项

由于宫颈炎可能是上生殖道感染的征兆（例如子宫内膜炎），因此应评估女性是否有盆腔炎的征兆，并对其进行测试沙眼衣原体和淋病奈瑟菌阴道、子宫颈或尿液样本中含有NAAT(553)（参见衣原体感染；淋菌感染）。患有宫颈炎的妇女还应评估合并BV和滴虫病。因为显微镜的检测灵敏度阴道毛滴虫相对较低（约50%），患有宫颈炎和滴虫湿镜检查阴性的有症状妇女应接受进一步测试（即NAAT、培养或其他FDA清除的诊断测试）（见滴虫病）。测试生殖支原体在FDA批准的情况下，可以考虑NAAT。尽管HSV-2感染与宫颈炎有关，但HSV-2特异性检测（即PCR或培养）的实用性尚不清楚。测试微小支原体、解脲支原体、人型支原体不建议对B组链球菌进行生殖道培养。

治疗

多种因素应影响对宫颈炎提供假定治疗的决定。抗菌药物的假定治疗沙眼衣原体和淋病奈瑟菌如果无法确保随访，或者无法进行NAAT测试，则应为风险增加的女性（例如，年龄<25岁的女性和有新性伴侣的女性、同时有性伴侣的性伴侣或患有STI的性伴侣）提供。如果检测到滴虫病和BV，应进行治疗（见细菌性阴道病；滴虫病）。对于性病风险较低的女性，可以选择推迟治疗，直到获得诊断测试结果。如果治疗延期并且沙眼衣原体和淋病奈瑟菌NAAT为阴性，可以考虑进行随访，以确定宫颈炎是否已痊愈。

其他管理注意事项

为了最大限度地减少传播和再次感染，应指示接受宫颈炎治疗的妇女在其及其伴侣接受治疗之前（即，直到完成7天的疗程或单次剂量治疗后7天）避免性交，并且症状已经消除。接受宫颈炎诊断的女性除应接受其他推荐的诊断测试外，还应接受梅毒和艾滋病毒测试。

后续行动

接受治疗的妇女应回到提供者处进行随访，以确定宫颈炎是否已痊愈。对于未经治疗的女性，随访为提供者提供了一个机会，以交流作为宫颈炎评估的一部分而获得的测试结果。提供者应根据阳性检测结果进行治疗，并确定宫颈炎是否已痊愈。应为被明确诊断为衣原体、淋病或滴虫病的女性提供伴侣服务，并指示她们在治疗后3个月内返回进行重复检测，因为再次感染率很高，无论她们的性伴侣是否接受了治疗(753)。如果症状持续或复发，应指示女性返回进行重新评估。

性伴侣的管理

应对接受宫颈炎治疗的女性的性伴侣进行管理，以适应已确定或怀疑的特定感染。如果发现衣原体、淋病或滴虫病，应将前60天内的所有性伴侣转诊进行评估、检测和推定治疗。EPT和其他有效的伴侣转诊策略是治疗衣原体或淋球菌感染女性男性伴侣的替代方法(125–127)（请参阅合作伙伴服务）。为了避免再次感染，性伴侣应该在他们和伴侣接受治疗之前避免性交。

持续性或复发性宫颈炎

尽管进行了抗菌治疗，但患有持续性或复发性宫颈炎的女性仍应重新评估是否可能再次接触或治疗失败。如果排除了特定感染的复发或再次感染，则不存在BV，并且性伴侣已经过评估和治疗，则对持续性宫颈炎的管理选择尚不明确。此外，反复或延长抗菌药物治疗持续症状性宫颈炎的有效性尚不清楚。持续性宫颈炎的病因，包括生殖支原体(777),尚不清楚。生殖支原体对于阿奇霉素或多西环素治疗后持续存在的宫颈炎病例，可能会考虑再次接触受感染的伴侣或药物不依从。在既往接受过多西环素或阿奇霉素治疗的患有持续性宫颈炎的女性中生殖支原体可根据诊断测试结果进行考虑并开始治疗(318)（请参见生殖支原体)。对于有明显可归因于宫颈炎的持续症状的女性，可以考虑转诊妇科专家以评估非感染性原因（例如宫颈发育不良或息肉）(778)。

特殊注意事项

HIV感染

患有宫颈炎和HIV感染的女性应接受与未感染HIV的女性相同的治疗方案。宫颈炎可增加宫颈HIV的脱落，治疗可减少HIV从宫颈的脱落，从而可能减少HIV向易感性伴侣的传播(779–783)。

怀孕

孕妇宫颈炎的诊断和治疗应遵循衣原体和淋病的治疗建议（参见衣原体感染，特殊注意事项，妊娠；淋菌感染，特殊考虑事项，妊娠）。

避孕管理

根据2016年美国避孕药具使用医疗资格标准，建议在宫颈炎治疗期间放置宫内节育器(58)。然而，目前的建议规定，如果诊断为活动性宫颈炎，则不应放置宫内节育器(59)。

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