每年在美国急诊部和门诊部有1100万患者被诊断为咽炎。¹大多数事件都是病毒性的。A组β-溶血性链球菌（GABHS）是最常见的细菌病原学，在儿童急性咽炎病例中占15%至30%，在成人中占5%至20%。²在学龄儿童中，急性喉咙痛、拭子阳性GABHS和血清学证实的GABHS感染的发生率分别为每100个儿童年33例、13例和8例。^三因此，大约四分之一患有急性咽喉炎的儿童经血清学证实患有GABHS咽炎。43%的GABHS咽炎指数病例家庭有继发病例。^三晚冬和早春是GABHS的高峰期。感染通过呼吸道分泌物传播，潜伏期为24至72小时。

链球菌性咽炎的诊断

临床诊断

由于GABHS咽炎的症状和体征与其他感染原因有广泛重叠，因此仅根据临床表现进行诊断很困难。对于患有急性发热性呼吸系统疾病的患者，医生大约有一半的时间仅利用病史和体检结果准确区分细菌感染和病毒感染。⁴患者病史或体格检查中没有任何单一因素可以可靠地证实或排除GABHS咽炎。⁵喉咙痛、突然发烧（温度高于100.4°F[38°C]），以及暴露于链球菌前两周内提示GABHS感染。颈淋巴结肿大和咽部或扁桃体炎症或渗出物是常见症状。腭瘀点和猩红热样皮疹是高度特异性的，但不常见；有时可见悬雍垂肿胀。咳嗽、鼻涕、结膜炎和腹泻更常见于病毒性咽炎。这些症状和体征的诊断准确性列于表1。⁵

临床决策规则

最初的Centor评分使用四种症状和体征来评估成人喉咙痛患者发生急性链球菌性咽炎的可能性。⁶该评分后来通过添加年龄进行了修改，并在600名成人和儿童中进行了验证。^7,8累积分数决定了链球菌性咽炎的可能性和抗生素的需要(图1⁹). 得分为0或1的患者患链球菌性咽炎的风险很低，不需要检测（即咽喉培养或快速抗原检测[RADT]）或抗生素治疗。得分为2或3的患者应使用RADT或喉咙培养进行测试；阳性结果证明有必要进行抗生素治疗。得分为4分或以上的患者患链球菌性咽炎的风险较高，可以考虑经验性治疗。

实验室诊断

采用正确的取样和平板技术，单次咽拭子培养的灵敏度为90%至95%。¹⁰RADT允许早期治疗、症状改善和减少疾病传播。RADT特异性范围为90%至99%。灵敏度取决于所用的商业RADT试剂盒，在旧的乳胶凝集试验中约为70%。^11,12较新的酶联免疫吸附测定法、光学免疫测定法和化学发光DNA探针的灵敏度为90%至99%。^11,12然而，较新的检测可能更昂贵，并且并不是所有的检测都被1988年的《临床实验室改进法案》所放弃。

RADT阴性是否会导致儿童和青少年需要进行确证的喉咙培养尚存在争议。美国儿科学会（AAP）建议，除非医生能够保证RADT敏感性与他们的实践中的咽喉培养相似，否则应通过咽喉培养来确认儿童RADT阴性结果。¹³假阴性RADT结果可能导致误诊和GABHS传播，很少会增加化脓性和非化脓性并发症。其他研究表明，新的光学免疫法的灵敏度接近于单板喉部培养，无需后备培养。^14,15在许多临床实践中，GABHS感染风险低的儿童没有进行确认性咽喉培养。美国风湿热的急剧下降、额外检测和随访的巨大成本以及对抗生素使用不当的担忧是不定期进行后备培养的有效原因。¹⁶

链球菌抗体滴度对诊断链球菌性咽炎没有帮助，不建议常规使用。它们可能用于证实疑似急性产后肾小球肾炎或风湿热患者的既往感染。它们也可能有助于区分急性感染和慢性携带者状态，尽管通常不建议使用它们。

GABHS咽炎的治疗

治疗的理由

GABHS咽炎是自发性的，即使没有治疗，也会在几天内痊愈。¹⁷抗生素治疗的理由包括急性症状缓解、预防化脓性和非化脓性并发症以及降低可沟通性(表2)。^2,18——21抗生素将症状持续时间缩短约16小时；在咽喉拭子阳性的患者中，72小时内症状缓解所需治疗（NNT）的数量为4。²²此外，扁桃体周围和咽后化脓性脓肿的发生率也有所降低（约为千分之一）。²³

抗生素还可以降低急性风湿热的发病率（相对风险降低=0.28）。²⁴虽然风湿性心脏病是中低收入国家的一个主要公共卫生问题（年发病率为每10万人中有5例），但自20世纪50年代以来，工业化国家已基本控制了该病。²⁵据估计，在发达国家，3000至4000名患者必须服用抗生素才能预防一例急性风湿热。¹⁸在患有呼吸道感染的儿童中更明智地使用抗生素后，急性风湿热和咽后脓肿的发病率没有增加。²⁶患有GABHS咽炎的儿童在接受24小时抗生素治疗后可以返回学校。²⁷

非A组β-溶血性链球菌（C组和G组）也可引起急性咽炎；尽管缺乏良好的临床试验，但这些菌株通常使用抗生素进行治疗。坏死梭杆菌导致地方性急性咽炎、扁桃体周围脓肿和持续性咽喉痛。未经处理梭杆菌属感染可能导致Lemierre综合征，一种由炎症引起的颈内静脉血栓。当脓毒症斑块松动和栓塞时会出现并发症。经验性抗生素治疗可降低并发症的发生率。

抗生素选择

有效性、活动范围、安全性、给药计划、成本和合规性问题都需要考虑。青霉素、青霉素同系物（氨苄西林或阿莫西林）、克林霉素（Cleocin）以及某些头孢菌素和大环内酯类药物对GABHS有效。基于成本、窄谱活性、安全性和有效性，美国家庭医生学会（AAFP）推荐青霉素，¹⁸AAP，¹⁹美国心脏协会，²⁰美国传染病学会，²以及世界卫生组织治疗链球菌性咽炎。²⁵青霉素剂量选项列于表3。^{2,17——20,28——34}当患者不太可能完成整个疗程的抗生素治疗时，可以选择单次肌肉注射青霉素G苄星（比西林L-a）。预混青霉素G苄星/普鲁卡因注射液（比西林C-R）可减轻与注射相关的不适。在过去50年中，青霉素类或头孢菌素类药物的最低抑菌浓度或对GABHS的耐药性没有增加。²⁸

口服阿莫西林混悬液常被青霉素替代，因为它味道更好。该药物也可作为咀嚼片使用。八项试验中有五项（1966年至2000年）显示，使用阿莫西林后GABHS的根除率超过85%。²⁹[已更正]十天的治疗是标准的；常见剂量见表3。^{2,17——20,28——34}阿莫西林每天服用一次可能与每天服用三次同样有效。一项随机对照试验（RCT）显示，每天一次的给药可以缓解症状，尽管与几乎所有咽炎治疗研究一样，该试验没有检测到非化脓性并发症。³⁰最近一项针对3至18岁儿童的研究表明，阿莫西林每日一次的剂量并不亚于每日两次的剂量；这两种方案的失败率都在20%左右。³¹值得注意的是，每日一次的治疗并未得到美国食品和药物管理局（FDA）的批准。

目前美国的治疗指南建议青霉素过敏患者使用红霉素。红霉素的胃肠道副作用导致许多医生转而使用FDA批准的第二代大环内酯类阿奇霉素（Zithromax）和克拉霉素（Biaxin）。阿奇霉素在咽部组织中的浓度较高，只需五天的治疗。美国GABHS菌株对大环内酯类药物的耐药性正在增加，可能是因为阿奇霉素的过度使用。³²美国和加拿大某些地区报告的GABHS耐药性接近8%至9%。³³大多数指南建议对青霉素过敏的患者保留红霉素。

第一代口服头孢菌素推荐给对β-内酰胺类抗生素无即刻超敏反应的青霉素过敏患者。青霉素治疗的GABHS咽炎的细菌性失败率从20世纪70年代的约10%增加到过去10年的30%以上。²⁹几项研究表明，头孢菌素比青霉素对GABHS更有效。较高的GABHS根除率和较短的疗程可能对头孢菌素治疗有益。一项对35项比较各种头孢菌素和青霉素的试验进行的荟萃分析表明，头孢菌素组的细菌学和临床治愈率显著提高（NNT=13）。³⁴然而，纳入研究的质量较差限制了这些发现，结果可能会出现偏差，因为头孢菌素比青霉素更有效地消除GABHS携带。虽然头孢菌素是有效的，但转向昂贵、广谱的第二代和第三代头孢菌素的使用正在增加。头孢菌素是否会取代青霉素作为GABHS的主要治疗方法尚待观察。

治疗指南

虽然GABHS咽炎很常见，但理想的管理方法仍然存在争议。许多实践指南、临床试验和成本分析给出了不同的意见。美国指南在是否建议使用临床预测模型与诊断测试方面有所不同(表4). 一些国际指南建议根本不要测试或治疗GABHS咽炎。³⁵

AAFP、美国医师学会（ACP）和疾病控制与预防中心建议使用临床预测模型来管理疑似GABHS咽炎。¹⁸相反，IDSA的指南指出，即使由经验丰富的医生也无法确定GABHS咽炎的临床诊断，并且需要进行诊断测试。²尽管Centor算法有效地识别了无需检测的低风险患者，但IDSA担心其相对较低的阳性预测值和较高的分数（约50%）以及过度治疗的风险。³⁶ACP指南试图防止不适当的抗生素使用，同时避免不必要的测试。指南中的差异最好解释为重点是避免不当使用抗生素还是缓解急性GABHS咽炎症状。一些美国指南建议对儿童和青少年的RADT阴性进行确认性喉咙培养。^2,18,19该方法对儿童GABHS咽炎的诊断具有100%的敏感性和99%至100%的特异性。³⁷然而，由于RADT敏感性的提高，IDSA和ACP最近忽略了这项针对成年人的建议。对于儿童来说，类似的建议是在RADT阴性后省略确认性喉咙培养。

复发性GABHS咽炎的治疗

RADT是诊断复发性GABHS感染的有效方法。在过去28天内接受治疗的患者中，RADT与以前没有链球菌感染的患者相比具有相似的特异性和更高的敏感性（分别为0.91和0.70；P（P）< .001).³⁸一个月内复发的GABHS咽炎可使用下列抗生素治疗表3。^{2,17——20,28——34}当最初使用口服抗生素时，肌肉注射青霉素G是一种选择。

慢性咽运输

慢性咽部携带是指咽部GABHS持续存在，无主动感染或免疫/炎症反应。尽管接受了治疗，患者仍可能携带GABHS一年。慢性携带者感染免疫介导的链球菌后并发症的风险很小甚至没有，因为没有主动免疫反应发生。³⁹GABHS传播的风险很低，与侵袭性A组链球菌（GAS）感染无关。长期使用抗生素、治疗宠物、禁止上学和其他活动等未经治疗的疗法已被证明无效，最好避免。³⁹携带一种GABHS血清型并不排除另一种感染；因此，当怀疑GABHS咽炎时，咽喉培养或RADT是合适的。如果临床症状提示病毒性上呼吸道感染，则无需进行检测。

抗生素治疗可能适用于以下人员或情况：家庭内反复GABHS感染；患有急性风湿热或急性链球菌后肾小球肾炎的人的个人病史或与之密切接触；与GAS感染者密切接触；社区暴发急性风湿热、链球菌感染后肾小球肾炎或侵袭性GAS感染；医院、慢性病护理机构或疗养院的医护人员或患者；无法安心的家庭；以及有反复GABHS咽炎扁桃体切除术风险的儿童。³⁹小型随机对照试验表明，肌肉注射苄星青霉素联合4天口服利福平（利福平）或10天口服克林霉素可有效消除带菌状态。³⁹口服克林霉素、阿奇霉素和头孢菌素也有效。

扁桃体切除术

扁桃体切除术对降低慢性或复发性咽喉感染风险的作用尚不清楚。一项针对儿童的试验表明，扁桃体切除术/腺样体切除术和对照组的复发性咽喉感染频率降低。⁴⁰手术组每年发生一次严重GABHS咽炎；作者得出结论，这种微小的潜在益处并不能证明手术的风险或成本是合理的。对患有慢性咽炎的儿童和成人进行的一项荟萃分析将扁桃体切除术与非手术治疗进行了比较，但没有得出结论。⁴¹另一项基于罗切斯特流行病学项目数据的回顾性研究发现，扁桃体儿童患GABHS咽炎的可能性是扁桃体切除术儿童的三倍（优势比=3.1；P（P）< .001).⁴²