直到最近，没有一种简单的血液检测可以检测到心力衰竭或监测其进展或指导其治疗。随着脑利钠肽（BNP）（一种心脏激素）检测方法的日益普及，该测试可能在检测、监测和预防慢性心力衰竭方面发挥作用。

病理生理学

心脏分泌利钠肽作为一种稳态信号，以维持稳定的血压和血浆容量，并防止过多的盐和水滞留。心房钠尿肽（ANP）最初是在大鼠心房肌中发现的。¹随后在猪脑中分离出BNP。²利钠肽具有以下几种作用：（1）下调交感神经系统和肾素-血管紧张素-醛固酮系统，（2）通过肾脏和远端小管的传入和传出血流动力学机制促进钠排泄和利尿，（3）降低外周血管阻力，（4）增加平滑肌松弛。利钠肽还可以抑制心脏生长和肥大，抵消导致心室重构的有丝分裂。^三–5

BNP主要由心室分泌，作为对左心室拉伸或壁张力的反应。⁶它可能是一种后备激素，只有在长时间的容量超载后才会被激活。⁷心肌细胞分泌一种BNP前体，合成为由108个氨基酸组成的前BNP。在分泌到心室后，proBNP被切割成生物活性的C末端部分和生物非活性的N末端（NT-proBNP）部分。

对BNP水平的影响

许多用于治疗心力衰竭的药物（例如利尿剂，如螺内酯[Aldactone]、血管紧张素转换酶抑制剂和血管紧张素II受体阻滞剂）会降低利钠肽浓度。^8–13因此，许多慢性稳定型心力衰竭患者的BNP水平处于正常诊断范围内（即BNP水平低于100 pg/mL[100 ng/L]）。然而，地高辛和一些β受体阻滞剂似乎会增加钠尿肽的浓度。^14–16运动导致BNP水平短期升高，¹⁷虽然运动一小时后仅能检测到微小的变化（即无心力衰竭患者增加0.9%，纽约心脏协会（NYHA）i或II级心力衰竭患者增加3.8%，NYHA III至IV级心力衰竭患者增长15%）。¹⁸当连续24小时每三小时测量一次BNP时，未报告昼夜节律变化，¹⁹与ANP相比，BNP的小时变化较小。²⁰

BNP诊断心力衰竭

没有一致的一线测试来诊断心力衰竭，也没有简单的方法来衡量心输出量相对于正常活动水平的充分性。心衰通常诊断为患有已知心脏病的人，他们表现出非特异性症状（如呼吸困难、脚踝肿胀）和体征（如基底肺爆裂）。为了证实临床上怀疑的心力衰竭，医生依靠替代性心脏功能测量，如左心室射血分数。然而，很明显，很大一部分心力衰竭患者，尤其是老年患者和女性，保持了收缩功能（即舒张性心力衰竭）。诊断和治疗这些患者的最佳方法尚不清楚。当心肌细胞紧张时，BNP增加；因此，BNP是检测伴有或不伴有收缩功能障碍的心力衰竭的有效方法。

BNP水平升高也与肾衰竭相关（因为清除率降低），²¹肺栓塞、肺动脉高压、，^22,23和慢性缺氧。

一项系统回顾包括20项研究，评估BNP测试在心力衰竭诊断中的作用。²⁴根据左室射血分数降低的参考标准（即40%或更低或同等水平）测量BNP的八项研究的合并诊断优势比为12（95%置信区间[CI]，8至16）。²⁴这一结果与中等准确度的诊断测试一致。根据临床标准测量BNP的七项研究（即使用所有其他临床信息并通常使用由两到三名心脏病专家组成的小组的一致意见）的合并诊断优势比为31（95%可信区间，27-35）。²⁴这两项根据超声心动图标准测量收缩性和舒张性心力衰竭BNP的研究的合并诊断优势比为38（95%CI，6-237）。²⁴因此，该综述表明，与仅包括收缩性心力衰竭的心力衰竭测量值相比，包含舒张性心力衰竭的心衰测量值更为一致（假设研究之间没有其他差异）。²⁴

BNP和NT-proBNP测量诊断准确性的重要研究结果如下所示表1。^25–29这些研究中最大的一项涉及1586名呼吸困难患者，他们被送往七个急诊科。²⁵使用50 pg/mL（50 ng/L）的临界BNP水平，阳性似然比为2.6（95%可信区间为2.3至2.8），阴性似然比则为0.05（95%可信范围为0.03至0.07）。这表明，低BNP值在排除心力衰竭方面非常有效，而大于50 pg/mL的值只是疾病的一个合理指标。

在初级护理环境中进行的研究数量约等于医院中的研究数量，两种环境之间的诊断优势比几乎没有差异。虽然BNP测试在初级护理和医院环境中的敏感性和特异性相似，但对无症状和有症状患者以及初级护理和急性护理环境之间的测试解释不同（表2^25,27,29).

心力衰竭诊断的最佳临界值以及参考水平是否应随年龄和性别而变化尚不清楚。这是一种权衡，因为降低临界值会降低假阴性率（即提高灵敏度和减少漏诊），但会增加假阳性率（即降低特异性和更多错误诊断）。此外，女性的BNP和NT-proBNP的平均水平高于男性，并随着年龄的增长而增加。^19,30然而，女性中的这些较高水平可能反映了该组未被检测到且可能无症状的心脏功能障碍的发病率越来越高。

一项试验包括到瑞士急诊部就诊的呼吸困难患者，该试验评估了与BNP辅助诊断相关的健康结果和治疗成本。³¹该试验表明，与无BNP测试相比，该测试降低了住院时间中位数（8天对11天）和平均总治疗成本（5410美元对7264美元）。³¹这些结果可归因于该测试排除心力衰竭的能力，使医生能够开始治疗其他诊断，如慢性阻塞性肺病或肺炎。根据美国心脏病学会（ACC）和美国心脏协会（AHA）的最新指南，当心力衰竭的临床诊断不确定时，BNP测量可用于急诊患者。³²

确定预后

19项研究表明，心力衰竭患者BNP水平升高与死亡或心血管事件风险增加相关。³³五项研究的综合结果表明，BNP每毫升增加100微微克，死亡风险增加35%。³³BNP是九项研究中唯一具有统计学意义的死亡率独立预测因子，表明BNP测试可能比传统的死亡率预测因子更有用（例如年龄、缺血性病因、左心室射血分数、NYHA分级、血清肌酐水平）。³³

筛查和预防

由于BNP测试可以预测既往没有心脏病诊断的患者的死亡和心血管事件，因此正在将其作为心力衰竭筛查的可能工具进行研究。尽管BNP测试可能有助于检测显性心力衰竭高危患者，并可能阻止其进展，但仍需要进行随机对照试验，以确定哪些患者应接受测试，以及治疗无症状患者是否有益。

一些研究（其中一些排除了先前诊断为心力衰竭的患者）测量了无症状人群中BNP的预后价值。在两项最大的研究中，BNP值高于相对较低截止水平（17.9至23.3 pg/mL[17.9至23.3ng/L]）的患者在随访4至5年期间的相对死亡风险大约翻了一番。^34,35

监测心力衰竭患者

BNP测量是监测心力衰竭患者治疗反应的潜在工具，因为该测试能够诊断心力衰竭，预测预后，并与更具侵入性的临床测量（如肺毛细血管楔压）相关联。³⁶预后研究表明，治疗生效后测得的BNP水平比首次出现时测得的更能预测死亡或进一步心血管事件的风险。^37,38

理想情况下，随机试验将提供明确的证据；然而，只有两个小型试验（包括69名和21名患者）评估了BNP引导的治疗。^39,40第一次试验显示心血管事件几乎减少了两倍，³⁹第二次试验显示，BNP引导治疗后BNP水平下降。⁴⁰然而，根据ACC/AHA关于心力衰竭管理的指南，系列BNP测量在指导心力衰竭患者治疗方面的价值尚未得到很好的确定。³²在推荐常规BNP监测心力衰竭之前，需要进行更大规模的随机对照试验。