在健康研究中整合和评估性别

摘要

性别（生物因素）和性别（社会文化因素）共同塑造健康。为了提供尽可能最好的健康研究证据，必须在整个研究过程中纳入性别和性别考虑。尽管人们越来越认识到这些因素的重要性，但在将性别和性别融合作为标准做法方面，卫生研究的进展既缓慢又不平衡。在这篇评论中，我们从研究的角度审视了将性别和性别结合起来的挑战，以及研究人员、资助者和期刊编辑可以用来应对这些挑战的策略。将性别和性别纳入健康研究的障碍包括术语不一致的问题，应用性别和性别概念的困难，未能认识到性别和性别的影响，以及数据收集和数据集的挑战。我们将这些障碍分析为在研究过程的所有阶段改进性别和性别融合的战略干预点。为了评估这些战略在任何特定研究中的相对成功程度，研究人员、资助者和期刊编辑将受益于一种评估性别和性别融合质量的工具，以便建立卓越研究的基准。随着机构越来越认识到性别和性别都是提高健康研究证据质量和效用的必要因素，现在需要这些评估工具。

健康研究中的性别和性别：持续存在的数据差距

为了为制定有效和公平的医疗保健政策、计划和提供模式提供信息，长期以来，卫生研究人员一直被要求研究性别和性别对健康结果、健康相关行为和服务提供的影响[1——4]. 一些国际筹资机制制定了政策，要求将性别和性别纳入研究提案，包括世卫组织、欧洲委员会研究与创新总干事、加拿大卫生研究院（CIHR）和美国国立卫生研究院[5]. 欧洲科学编辑协会成立了一个性别政策委员会，以改进所有科学领域的性别和性别报告做法[6]. 一些同行评议的期刊也制定了性别和性别报告政策[7]. 在这一势头的基础上，发出了一项全球行动呼吁，要求将性别问题纳入研究资助者、机构和评估人员进行的研究影响评估，以便为更公平的卫生政策和实践提供信息[8].

尽管人们越来越广泛地认识到，包括性别和性别是更好证据的组成部分，但在一系列卫生和生物医学领域，人们都认识到需要更好地融合[9——18]. 最近对CIHR资助申请中的研究设计进行的一项研究发现，在健康研究中，对性别和性别的理解是不均衡的，并因学科而异：性别最常被纳入临床研究，性别最常出现在人口健康研究中；性别和性别在生物医学研究中被纳入的次数最少[9]. 此外，健康研究出版物中关于性别和性别的报告尚未被采纳为标准做法[10,19]. 对医学文献中的性别和性别进行的一项审查发现，虽然研究设计和评估中纳入这些因素的情况随着时间的推移而增加，但出版物的总数仍然很少，性别和性别差异的代表性不足现象普遍存在[20]. 同样，在高影响力国际期刊上对随机对照试验中的性别和性别进行的一项审查发现，在包括男性和女性的审查论文中，只有6%的论文研究了性别或性别与研究中感兴趣的其他变量之间的相互作用[21]. 显然，挑战依然存在。

作为由安大略省面向患者的研究支持战略和面向患者的试验研究股组成的12个研究中心之一，Women's Xchange与卫生研究团队合作，在其研究项目的所有阶段提高性和性别融合的质量。在这篇评论中，我们扩展了最近的观察结果，即“路径依赖”的趋势阻碍了在卫生研究系统中考虑性别问题的进展[8]对改变卫生知识生产现状的困难提供了一些见解。根据我们在健康研究项目咨询方面的经验，我们从研究者的角度确定并审查了性别和性别融合方面持续存在的挑战。我们讨论了性别和性别学者为应对这些挑战而提出的一些策略，最后呼吁评估这些变量在健康研究中的整合程度。

性别和性别融合方面的挑战（和战略）

从研究者的角度来看，我们确定了将性别和性别纳入健康研究的四个相互关联的挑战，概括如下：使用不一致的术语，应用概念的困难，未能认识到性别和性别对研究设计和结果的影响，以及数据收集和数据集的挑战。下面将探讨每一项，以及前进的潜在战略。

术语不一致

首先，在科学写作中，性别和性经常被错误地互换使用，造成混乱，模糊了原本会被揭示的关系和见解[22,23]. 普遍接受和使用商定的定义，如CIHR认可的定义（表1)，可能有助于解决这一困惑[24].

表1加拿大卫生研究院（CIHR）对性别和性别的定义[24]

虽然这些定义似乎将性别和性别归类为相互排斥的概念，但实际上，性别和性别是相互关联和交叉的。身体既是生物的又是社会的[25]因此，身体健康同时受到性别（生物）和性别（社会）的影响。例如，生物过程以及性别形成的因素（包括衣服、体力活动和职业）都与骨骼健康有关[25]. 同样，性别（如基因表达、蛋白质模式）和性别（如患者的求医行为、医生的疾病管理策略）的差异也是心脏病表现和结果的因素[26]. 就可用于卫生研究领域的性别定义达成一致，以及准确使用每个术语，是解决这些复杂性的重要第一步[27].

应用这些概念

应用性和性别的概念是卫生研究人员面临的另一个挑战。性别和性别如何影响健康和疾病谱的例子包括基因表达、激素水平和酶过程（生物：性别）以及社会角色、社会认知和影响医疗服务获得的因素的差异（社会：性别）[14]. 捕捉这些变量需要提出不同的研究问题，设计和开展不同类型的研究，识别和观察不同的现象。性别和性别的有意义的融合需要从一开始就注意这些因素。思考性别和性别将为研究问题和文献综述的形成和方法提供信息，通过分析、解释、报告和建议塑造研究方向[12]. 因此，从一开始就积极考虑性别和性别问题有助于避免对研究进行成本高昂、效率低下和不足的重新审视，以“添加”性别和性别事后研究[28].

应用性别和性别概念的部分挑战在于确定这些概念的解释局限性。例如，按性别分列数据可能会说明男性和女性之间的差异，但不允许探索社会和经济力量中基于性别的不平等，而这种不平等又会影响健康[13]. 此外，发现研究结果中存在性别差异并不一定能告诉我们这种差异背后的生物学机制。为了应对这一挑战，必须确保尽可能直接测试机制[29]. 例如，将职业伤害归因于假定的性别差异，而不调查体型差异的更准确解释力，可能会影响安全措施的设计和实施[30]. 因此，误认影响机制不仅会对性别和性别差异的解释产生影响，还会对制定预防策略产生影响。

为了进一步挑战性别和性别在研究中的应用，交叉性已成为一个重要的额外考虑因素。交叉性是指认识到性别和性别与其他影响健康结果的因素同时交叉，包括年龄、种族和能力等，所有这些都是在特定的历史、地理和文化背景下产生的[31,32]. 在这个更广泛和更微妙的观点中，性别和性别是嵌入在影响健康和福祉的众多因素中的，并且与这些因素密不可分[4]. 更复杂的分析将要求卫生研究人员考虑性别和性别与这些额外变量的相互作用方式，以便制定更有效和公平的政策和做法。

认识到影响

正如卫生学科对性别和性别考虑的不均衡理解所表明的那样[9]，承认和理解这些概念对健康研究所产生的证据的影响也仍然存在挑战。在基础实验生物医学研究中尤其如此，在研究非人类研究群体（如细胞或实验动物）时，性别和性别考虑可能不太容易被视为相关因素[15]. 性别和性别也有被视为“额外”或可选考虑因素的趋势，因此不一定被纳入标准研究实践[12]–或仅以象征性方式合并，以满足资金申请要求[9]. 为了以有意义的方式转变观点和实践，一个策略是强调性和性别融合通过新的研究和医学发现带来更好的健康。如果不考虑这些概念，就会有重大错误来源的风险，危及患者安全[33]. 性别对发展个性化医疗治疗也至关重要[34]在日益强调以患者为中心的护理的情况下，这是一项特别突出的贡献。这不仅需要注意性别差异，还需要注意性别/性别特定条件[35].

数据收集和数据集

最后，卫生研究人员在获取相关数据以按性别进行分析方面可能面临挑战。对于依赖大型管理数据集的健康研究来说，情况尤其如此。虽然行政数据可能经常（虽然不总是）包含按性别分列的基本数据，但很少收集与性别分析有关的指标（例如收入、家庭构成、照顾责任）[13]. 当数据收集工具没有充分纳入这些概念时，不能指望研究人员对性别和性别进行更细致的研究。向前迈进的一个重要战略是考虑如何扩展数据集，以收集临床指标以外的信息，并利用有限的解释力，以及替代方法和混合方法分析来获取不同类型的数据。考虑到性别的影响需要提出多方面的问题，这一方法尤其突出，因为没有一种标准的方法来衡量性别[17].

下一步：评估性别和性别融合

为了应对上述评估的挑战，卫生研究人员需要在性别和性别的全面和有意义的融合方面得到指导。已经进行了许多尝试来提供这种资源，包括案例研究，说明将性别和性别纳入健康和医学的好处[2,12,28,36]，基本实验生物医学设计中性别整合指南[15]，在系统审查中实施性别和性别分析的工具[37]，针对性别和性别的急诊医学课程开发[38]，关于将性别纳入研究影响评估的建议[8]以及调查健康中性别和性别差异的良好实践指南[29]. 为了促进这些策略的实施，已经尝试制定关于性别和性别包容的逐步问卷和检查表，以指导研究人员在研究过程的每个阶段[39——42]（表2).

表2卫生研究中基于网络的性别和性别包容资源

此外，还需要仔细考虑健康研究中的性和性别融合的质量，以及这些概念是否以有意义的方式被接受（当它发生时）。虽然现有的指导方针和清单是思考性别和性别的纳入及其影响的有用起点，但迄今为止，我们尚不清楚是否有任何附带的评估系统来评估这一整合在整个特定项目中的相对成功。换言之，目前缺乏标准来评估研究人员是否以及在多大程度上应对性和性别融合的挑战。Tomas等人提出了一个解决这一差距的显著尝试[43]她编制了一份调查问卷，允许审查人员在评估项目中性别/性别融合的强度时区分三个级别。然而，该工具仅限于是/否的答案，即在项目的特定阶段是否考虑了性别/性别，这使得审查人员或研究人员无法评估整个项目中性别/性别融合的相对质量。

我们建议，一个规模化的评估战略将有助于解决呼吁将对性别和性别的关注纳入同侪审查决策过程的问题[10]为评审者提供了一个标准化的方案，用于评估性别和性别如何影响研究的严谨性。规模化评估也将有助于澄清性别整合的“最佳实践”，解决最近呼吁研究人员与此类资源联系起来，以促进对性别和性别考虑的常规理解[19]. 为了满足这些需求，并且作为我们促进性和性别作为“更好研究的关键”的任务的一部分，我们的女性变革团队目前正在制定和验证一个适用于研究人员和审查人员的性和性别融合评估量表。

结论：性别和性别有助于更有力的证据和改善健康

显然有必要加强我们的集体努力，以促进将性别和性别纳入健康研究的标准做法。研究性别和性别对健康的影响是促进创新和有益健康研究的一项重要战略。尽管已经为此开发了许多资源，但如果我们要在健康研究中促进对性别和性别的理解，以支持更好的证据，研究人员和审查人员需要更全面的整合和评估策略。这一目标对政策和规划层面的决策制定具有深远影响。例如，加拿大新联邦政府在2015年10月当选后不久就向妇女地位部长公开发布了最近的指示，呼吁在决策中注意性别问题。在卫生研究中推进性别和性别的融合将为决策者提供必要的证据”确保政府政策、立法和法规对决策可能对男性和女性产生的不同影响保持敏感”[44].