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研究文章

非小细胞肺癌患者循环肿瘤细胞预后意义的Meta分析

更正

2014年1月3日：王杰，王凯，徐杰，黄杰，张T(2014)更正：非小细胞肺癌患者循环肿瘤细胞的预后意义：一项荟萃分析。PLOS ONE 9（1）：10.1371/annotation/6633ed7f-a10c-4f6d-9d1d-9c1245822eb7。https://doi.org/10.1371/annotation/6633ed7f-a10c-4f6d-9d1d-9c1245822eb7 查看更正

摘要

背景

在非小细胞肺癌（NSCLC）患者中检测到的循环肿瘤细胞（CTCs）的预后意义仍不一致。我们旨在通过荟萃分析评估CTC的预后相关性。

方法

我们搜索PubMed、Web of Science和EMBASE，寻找评估非小细胞肺癌中CTC预后相关性的相关研究。根据纳入研究的异质性，采用固定或随机效应模型进行统计分析，计算总发病率、比值比、相对风险（RR）和95%置信区间（CI）。

结果

共有20项研究，包括1576名患者，符合纳入标准。在确定的研究中，CTC与组织学（腺癌与鳞癌）无关（比值比[OR]=0.88；95%置信区间[CI]：0.59–1.33；Z=-0.61；P（P） = 0.545). 然而，汇总分析显示，CTC与淋巴结转移相关（OR=2.06；95%置信区间：1.18–3.62；Z=2.20；P（P） = 0.027）和肿瘤分期（OR=1.95；95%置信区间：1.08–3.54；Z=2.53；P（P） = 0.011). 此外，CTC与较短的总生存期显著相关（相对风险[RR]=2.19；95%置信区间：1.53–3.12；Z=4.32；P（P）<0.0001）和无进展/无病生存率（RR=2.14；95%置信区间：1.36–3.38；Z=3.28；P（P）<0.0001).

结论

CTC的存在表明NSCLC患者预后不良。需要进一步设计良好的前瞻性研究来探索CTC在肺癌中的临床应用。

引用：Huang J，Wang K，Xu J，Huang J.，Zhang T（2013）非小细胞肺癌患者循环肿瘤细胞的预后意义：一项荟萃分析。《公共科学图书馆·综合》8（11）：e78070。https://doi.org/10.1371/journal.pone.0078070

编辑：Pierlorenzo Pallante，意大利实验内分泌和肿瘤研究所“G.Salvatore”（IEOS）

收到：2013年5月27日；认可的：2013年9月16日；出版：2013年11月4日

版权：©2013 Huang等人。这是一篇根据知识共享署名许可证条款分发的开放存取文章，允许在任何媒体上不受限制地使用、分发和复制，前提是原创作者和来源得到了认可。

基金：作者没有任何支持或资金可供报告。

竞争利益：提交人声明，不存在相互竞争的利益。

引言

原发性肺癌是全世界癌症相关死亡的主要原因，其中非小细胞肺癌（NSCLC）占85%[1]远处转移的频繁发生是高死亡率的主要原因。尽管组织学和分期目前被用作非小细胞肺癌患者随访的预后因素，但25%至50%的早期非小细胞肝癌患者显示肿瘤复发[2]此外，即使在最初诊断时没有临床可检测到的远处转移的患者，远处微转移也可能在诊断期间经常发生，甚至在手术中也可能发生。因此，在肺部临床肿瘤学中迫切需要敏感的预后和预测指标。在非小细胞肺癌患者中，检测循环肿瘤细胞（CTC）可能在诊断和治疗中显示出临床益处。

CTC是从原发肿瘤脱落的肿瘤细胞，流经血流并在全身循环。1869年，阿什沃思首次报道了引流静脉中的转移性肿瘤细胞[3]近年来，开发了各种新的CTC检测方法，包括免疫细胞化学（ICC）、逆转录酶聚合酶链反应（RT-PCR）和CellSearch系统[4]–[6]在各种检测方法中，CellSearch系统由美国FDA引入临床使用。该系统使用来自外周血的针对上皮细胞粘附分子（EpCAM）的抗体进行免疫磁性纯化。关于CellSearch的特异性，是使用EpCAM表达作为检测CTC的机制。因此，低表达或缺失表达EpCAM的CTC很容易被遗漏。几篇论文证明了基于EpCAM或其他抗原的替代检测技术，其灵敏度明显高于CellSearch[7],[8]，并有必要对大型诊所进行进一步研究。

最近，一项关于乳腺癌和结直肠癌的汇总分析显示了CTC的预后意义，标准治疗后CTC数量的变化突出了CTC潜力[9],[10]然而，在非小细胞肺癌患者中，对于CTC的发病率和非小细胞癌的临床意义仍存在争议。一些研究报告称，血液中的肿瘤细胞检测与较短的生存期显著相关[11],[12]相反，其他研究未能显示CTC的存在与较差预后之间的关联[13]因此，为了探讨CTC在非小细胞肺癌患者中的预后价值，我们进行了荟萃分析，以确定CTC状态与临床病理参数的相关性，包括组织学、肿瘤分期、淋巴结转移和患者生存率。

材料和方法

出版物搜索

我们对PubMed的引文进行了独立审查(http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/)2000年1月1日至2013年1月一日。关键词是循环肿瘤细胞、肺癌或肺部肿瘤。该搜索策略还使用循环癌细胞、CTC、血上皮细胞和非小细胞肺癌等文本术语来识别相关信息。我们还使用Web of Science和EMBASE数据库进行了独立搜索，以确保没有任何文章被忽略。此外，通过手动搜索，从检索到的文章和综述文章的引用文献中识别出相关文章。

资格标准

荟萃分析包括以下研究：（1）当研究非小细胞肺癌的CTC状态和疾病分期或生存率（总生存率[OS]和/或无进展生存率[PFS]）数据时；（2） 当研究人员提供相关信息以估计优势比（or）或相对风险（RR）时；（3）当同一作者在多个出版物中报告了一系列结果时，分析中只包括最新的结果。未报告任何临床结果的研究被排除在外。分析患者少于20人的研究、评论和评论也被排除在外。

数据提取

我们记录了每一篇合格论文的以下信息：作者姓名、患者国家、发表年份、患者人数、肿瘤分期、CTC检测方法、检出率和CTC的临界值。根据研究目的，我们进行了两种类型的分析：第一种分析确定CTC状态是否与临床病理参数相关，包括组织学（腺癌vs鳞癌）、淋巴结转移和癌症分期（T1+T型2与T相比三+T型4). 第二项分析确定了CTC状态是否与OS或PFS/无病生存期（DFS）相关。

统计分析

每项研究的生存数据均从原始论文中收集或按照Parmar等人的描述进行计算[14]通过固定或随机效应模型计算生存期95%置信区间（CI）的合并or和RR。采用Cochran Q检验和P（P）值。什么时候？P（P）小于0.05，采用随机效应估计。此外，还提出了固定效应模型估计。使用漏斗图和Egger检验评估出版偏倚，“修剪和填充”方法评估出版偏爱对合并效应的影响。所有统计分析均使用软件R/metafor版本2.14.0进行。P（P）小于0.05的值被认为具有统计学意义。

结果

研究描述

本工作遵循系统综述和荟萃分析（PRISMA）指南(检查表S1). 系统的文献检索共产生416条记录(图1). 在对标题、摘要和全文版本进行筛选后，396篇文章因无关出版物、综述文章、重复和重叠研究而被排除在外。最后，20篇出版物符合分析标准，包括1576名患者[2],[11]–[13],[15]–[30]每项研究的样本量为24至208名患者，研究发表于2002至2012年间。所包含研究的主要特征总结如下表1评估血液标本中CTC状态的方法有三种：RT-PCR、ICC和CellSearch系统。8项研究使用RT-PCR技术评估CTC状态，8项研究采用ICC技术。这些使用上皮细胞抗原的研究多种多样，包括CEA、CK、ERCC1和其他抗原。四项研究使用CellSearch方法，将CTC的截止值设置为每7.5 ml血液≥1或≥2。

缩略图
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图1。选择符合条件的出版物的流程图。

https://doi.org/10.1371/journal.pone.0078070.g001

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表1。符合条件的研究的主要特征。

https://doi.org/10.1371/journal.pone.0078070.t001

CTC与临床病理参数的相关性

有10项研究可用于研究CTC状态与组织学的关系（腺癌与鳞癌）(图2). 估计合并OR为0.88（95%CI:0.59–1.33；Z=–0.61；P（P） = 0.545固定效应），表明CTC的存在与组织学无关。研究之间的异质性和发表偏倚没有显著差异(表S1). 五项研究评估了CTC状态与淋巴结转移的关系(图3). 我们发现，在非小细胞肺癌患者中，CTC的存在与淋巴结转移风险显著增加相关（合并OR=1.95；95%置信区间：1.08–3.54；Z=2.20；P（P） = 0.027固定效果）。CTC状态与肿瘤分期之间也存在显著相关性（合并OR=2.15；95%置信区间：1.19–3.74；Z=2.53；P（P） = 0.011随机效应）(图4)显示CTC的存在与进展风险显著增加相关。此外，Egger检验没有显示出显著的异质性或发表偏倚。

缩略图
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图2。Forrest优势比图（OR）用于评估CTC的存在与组织学之间的相关性。

https://doi.org/10.1371/journal.pone.0078070.g002

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图3。Forrest比值比图（ORs）用于评估CTC的存在与淋巴结转移之间的关系。

https://doi.org/10.1371/journal.pone.0078070.g003

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图4。Forrest优势比图（ORs）用于评估CTC的存在与肿瘤分期之间的相关性。

https://doi.org/10.1371/journal.pone.0078070.g004

非小细胞肺癌中CTC的存在对OS的影响

20项研究中有13项（65%）根据CTC状态进行了生存分析，共1072名患者。对11项（936名患者）研究中的OS进行了分析。因为研究之间的异质性小于0.05（Q＝54，P（P）<0.0001），使用随机效应模型计算研究的估计合并RR。合并的RR表明，CTC的存在与不良OS高度相关（RR=2.19；95%置信区间：1.53–3.12；Z=4.32；P（P）<0.0001) (图5). 此外，使用不同的检测技术，子组分析显示出类似的结果。使用以下协变量进行荟萃回归以探索异质性的潜在来源：发表年份、样本大小、肿瘤分期和检测方法。单变量分析没有发现任何与OS RR估计值显著相关的协变量(P（P）<0.05）(表S2). Egger检验未发现明显的发表偏倚。

缩略图
下载：
图5。CTC与总生存率（OS）相关性的相对风险（RR）荟萃分析。

研究表明，与没有CTCs的患者相比，有CTCs患者的生存率较差。

https://doi.org/10.1371/journal.pone.0078070.g005

关于PFS/DFS，共有7项研究，包括634名患者。合并的RR表明，CTC的存在与死亡率显著增加相关（RR=2.14；95%置信区间：1.36–3.38；Z=3.28；P（P）<0.0001随机效应）(图6). 艾格的测试没有发现显著的异质性或发表偏见。

缩略图
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图6。关于CTC与无进展生存期（PFS）/无病生存期（DFS）相关性的RR荟萃分析。

https://doi.org/10.1371/journal.pone.0078070.g006

讨论

在这项荟萃分析中，我们提供了证据，证明血液中检测到的CTC与非小细胞肺癌患者的临床结局之间存在关联。先前的几项小规模研究表明，当检测到CTC时，临床结果显示患者的生存率较低。因此，需要对研究结果进行定量荟萃分析。我们对非小细胞肺癌文献的集体评估结果表明，CTC的存在可能是一个预后指标。

与SCLC相对，NSCLC在组织学和生物学特性上是一个异质性家族[31]不同的非小细胞肺癌患者和肿瘤内不同的细胞表达不同数量的标记基因转录物。在当前的研究中，我们表明，使用不同的方法，如RT-PCR、ICC和CellSearch，证实了CTC对非小细胞肺癌的OS和PFS都具有显著的元风险，即使在调整了发表偏倚后也是如此。这与之前关于乳腺癌荟萃分析的报告一致，表明该标记物可以开发用于临床应用。

关于检测到的数量，以前的研究报告称，CellSearch检测到的非小细胞肺癌中，30%≥1个CTCs/7.5 ml血液，15%≥5个CTCs，与无远处转移的患者相比，CTC计数显著增加[32],[33]Krebs等人表明，CTC的数量和数量的变化是IIIA以上分期患者的预后因素[25]在非小细胞肺癌患者中，与<5个CTC的患者相比，≥5个CTCs的患者预后更差。然而，很少有试验通过列举非小细胞肺癌患者的CTC亚类进行评估。需要进一步研究以评估与预后相关的CTC截止水平。

这种荟萃分析有其局限性。首先，一些数据使用未经调整的估计值，因为并非所有已发表的论文都给出了调整的估计，导致与直接方差分析相比，分析的可靠性较差。然而，如果对这些研究进行调整，结论不太可能发生重大变化。其次，CTC检测方法在我们的研究中有所不同。特别是，不同的终点、测量和实验设计可能在一定程度上影响了生存分析中临床病理结果的重要性。理想情况下，测量应通过基于同质公布统计数据的大型前瞻性研究进行。

总之，现有证据支持CTC与肿瘤分期和淋巴结转移有关，但与组织学无关。此外，与缺乏CTC相比，CTC的存在与较差的预后相关，而CTC与生存率降低密切相关。治疗决策可能基于CTC结果，这可能有助于确定哪些患者可能从辅助治疗中受益。这些需要在更大的前瞻性临床队列中进行验证。

支持信息

表S1。

漏斗图不对称性的艾格检验。

https://doi.org/10.1371/journal.pone.0078070.s001

（文件）

表S2。

荟萃回归分析结果探讨了总体生存率异质性的来源。

https://doi.org/10.1371/journal.pone.0078070.s002

（文件）

检查表S1。

PRISMA检查表。

https://doi.org/10.1371/journal.pone.0078070.s003

（文件）

作者贡献

构思和设计实验：TZ Jian Huang。分析数据：黄建伟JX。论文撰写人：黄建伟KW。

工具书类

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