15.妊娠期糖尿病的管理：糖尿病医疗标准-2022

在全球肥胖流行的同时，美国妊娠期糖尿病的发病率也在增加。1型糖尿病和2型糖尿病的患病率不仅在育龄妇女中增加，而且妊娠期糖尿病（GDM）的报告发病率也急剧增加。糖尿病给母体和胎儿带来更大的风险，这主要与高血糖程度有关，也与糖尿病的慢性并发症和合并症有关。一般来说，妊娠期糖尿病的特定风险包括自然流产、胎儿畸形、先兆子痫、胎儿死亡、巨大儿、新生儿低血糖、高胆红素血症和新生儿呼吸窘迫综合征等。此外，妊娠期糖尿病可能会增加后代今后患肥胖、高血压和2型糖尿病的风险(1,2).

• 15.1从青春期开始，所有患有糖尿病和生殖潜能的女性都应继续接受孕前咨询，并将其纳入常规糖尿病护理。A类

• 15.2应讨论计划生育，并应处方和使用有效的避孕措施（考虑长效可逆避孕），直到妇女的治疗方案和A1C达到最佳妊娠期。A类

• 15.3孕前咨询应强调血糖水平尽可能接近正常的重要性，理想情况下A1C<6.5%（48 mmol/mol），以降低先天性畸形、先兆子痫、巨大儿、早产和其他并发症的风险。A类

所有患有糖尿病的育龄妇女都应了解在怀孕前和整个怀孕期间尽可能安全地达到和维持接近正常血糖水平的重要性。观察研究表明，糖尿病胚胎病变的风险增加，尤其是无脑儿、小头畸形、先天性心脏病、肾脏异常和尾部退化，这与妊娠前10周A1C升高成正比(三). 尽管观察性研究被围产期A1C升高和其他不良自理行为之间的联系搞混了，但数据的数量和一致性令人信服，并支持在受孕前优化血糖的建议，因为器官发生主要发生在妊娠5-8周，A1C<6.5%（48 mmol/mol）与先天性畸形、先兆子痫和早产风险最低相关(三–7). 一项对已有糖尿病的女性孕前护理观察性研究的系统综述和荟萃分析表明，A1C较低，出生缺陷、早产、围产期死亡率、小于胎龄分娩和新生儿重症监护室入院的风险降低(8).

有机会教育所有患有糖尿病的育龄妇女和青少年计划外妊娠的风险，以及通过计划妊娠改善母婴结局(9). 有效的孕前咨询可以避免子女的大量健康和相关费用负担(10). 应该讨论计划生育，包括长效、可逆避孕的好处，并且应该开具有效的避孕处方并使用，直到妇女做好准备并准备怀孕(11–15).

为了尽量减少并发症的发生，从青春期开始或诊断时开始，所有有生育潜力的糖尿病女孩和妇女都应接受以下教育1)意外怀孕甚至轻度高血糖和2)在预防怀孕的过程中始终使用有效的避孕方法。使用适合发展的教育工具进行怀孕前咨询，使青春期女孩能够做出明智的决定(9). 美国糖尿病协会（ADA）免费为青少年提供怀孕前咨询资源(16).

• 15.4理想情况下，计划怀孕的糖尿病前期患者应从怀孕前开始在多学科诊所进行管理，包括内分泌学家、母婴医学专家、注册营养师、糖尿病护理和教育专家（如有）。B类

• 15.5除了专注于实现血糖目标A类应加强标准的孕前护理，特别关注营养、糖尿病教育以及糖尿病合并症和并发症的筛查。E类

• 15.6对于患有1型或2型糖尿病且计划怀孕或已怀孕的女性，应就糖尿病视网膜病变的发展和/或进展风险进行咨询。理想情况下，扩张眼科检查应在怀孕前或头三个月进行，然后应根据视网膜病变程度和眼科护理提供者的建议，每三个月和产后一年对患者进行监测。B类

美国妇产科学会（ACOG）委员会第762号意见“孕前咨询”强调了孕前护理对所有女性的重要性(17). 关键的一点是需要将关于女性怀孕计划的问题纳入常规初级和妇科护理。糖尿病妇女的孕前护理应包括为所有计划怀孕的妇女推荐的标准筛查和护理(17). 产前维生素处方（含至少400μg叶酸和150μg碘化钾[18])建议在受孕前使用。审查和咨询尼古丁产品、酒精和娱乐性药物（包括大麻）的使用情况非常重要。标准护理包括筛查性传播疾病和甲状腺疾病、建议接种疫苗、常规基因筛查、仔细审查所有使用的处方和非处方药物及补充剂，以及审查旅行历史和计划，特别注意已知感染寨卡病毒的地区，如ACOG所述。请参见表15.1有关孕前护理要素的更多详细信息(17,19). 如有需要，建议就妊娠期肥胖的具体风险提供咨询，并采取生活方式干预措施预防和治疗肥胖，包括转诊注册营养师（RD/RDN）。

针对糖尿病的咨询应包括解释怀孕对母亲和胎儿的风险以及降低风险的方法，包括血糖目标设定、生活方式和行为管理以及医疗营养治疗。孕前护理中最重要的针对糖尿病患者的部分是在怀孕前达到血糖目标。糖尿病特异性检测应包括糖化血红蛋白、肌酐和尿白蛋白与肌酐的比值。应特别注意审查潜在有害药物（即ACE抑制剂）的药物清单[20,21]、血管紧张素受体阻滞剂[20]和他汀类药物[22,23]). 建议推荐进行全面眼科检查。患有糖尿病视网膜病变的女性在怀孕期间需要密切监测，以评估视网膜病变的进展情况，并在需要时提供治疗(24).

几项研究表明，当一个多学科小组专注于改善血糖控制，从怀孕前到怀孕期间提供护理时，糖尿病和妊娠结局都有所改善(25–28). 一项研究表明，在包括糖尿病和产科专家在内的诊所中，对先前存在的糖尿病患者的护理可以改善护理(28). 然而，对于糖尿病和妊娠的多学科团队护理的结构没有达成共识，并且缺乏证据表明各种医疗服务提供方法对结果的影响(29).

• 15.7建议对妊娠期糖尿病和妊娠期既往糖尿病患者进行空腹和餐后血糖自我监测，以达到最佳血糖水平。血糖目标是空腹血糖<95 mg/dL（5.3 mmol/L），餐后1小时血糖<140 mg/dL。一些患有糖尿病的女性也应该在临产前检测血糖。B类

• 15.8由于红细胞周转增加，正常妊娠妇女的A1C略低于正常非妊娠妇女。理想情况下，妊娠期A1C目标是<6%（42 mmol/mol），前提是可以在无明显低血糖的情况下实现这一目标，但如有必要，可将目标放宽至<7%（53 mmol/mol/），以防止低血糖。B类

• 15.9除了餐前和餐后血糖监测外，持续血糖监测有助于实现糖尿病和妊娠患者的糖化血红蛋白目标。B类

• 15.10除了针对传统餐前和餐后目标进行血糖监测外，实时连续血糖监测还可以减少妊娠合并1型糖尿病时的巨大儿和新生儿低血糖。B类

• 15.11除了血糖自我监测之外，还可以使用连续血糖监测指标，但不应将其用作血糖自我监测的替代品，以实现最佳的餐前和餐后血糖目标。E类

• 15.12怀孕期间不应使用常用的糖化血红蛋白估计值和血糖管理指标计算值作为糖化血红蛋白的估计值。C类

糖代谢正常的妇女怀孕的特征是，由于胎儿和胎盘对胰岛素依赖性葡萄糖的摄取，空腹血糖水平低于非妊娠状态，以及由于糖尿病胎盘激素导致的餐后轻度高血糖和碳水化合物不耐受。对于先前患有糖尿病的患者，血糖目标通常通过胰岛素注射和药物营养治疗相结合来实现。由于妊娠期的血糖目标比非妊娠期的个体更严格，因此糖尿病女性必须摄入与胰岛素剂量相匹配的碳水化合物，以避免高血糖或低血糖。推荐RD/RDN对于制定饮食计划和胰岛素与碳水化合物的比率以及确定体重增加目标非常重要。

考虑到早孕是胰岛素敏感性增强和血糖水平降低的时期，许多患有1型糖尿病的女性的胰岛素需求降低，低血糖风险增加(30). 大约16周时，胰岛素抵抗开始增加，从第36周开始，胰岛素总每日剂量每周线性增加～5%。这通常会导致与孕前需求相比，每日胰岛素剂量增加一倍。随着胎盘老化，胰岛素需求在妊娠晚期趋于平稳。胰岛素需求的快速降低可能预示着胎盘功能不全的发展(31). 在胰腺功能正常的女性中，胰岛素的产生足以应对这种生理性胰岛素抵抗的挑战，并维持正常的血糖水平。然而，在患有糖尿病的女性中，如果治疗没有适当调整，就会发生高血糖。

为了反映这一生理学，建议对糖尿病孕妇进行空腹和餐后血糖监测，以实现代谢控制。当使用胰岛素泵或基础丸治疗时，也建议进行餐前测试，以便调整餐前快速作用胰岛素的剂量。餐后监测与更好地控制血糖和降低先兆子痫风险相关(32–34). 目前还没有足够有力的随机试验来比较妊娠期糖尿病患者的不同空腹和产后血糖指标。

与ACOG建议的目标类似（上限与GDM相同，如下所述）(35)，ADA推荐的1型或2型糖尿病女性目标如下：

• 空腹葡萄糖70–95 mg/dL（3.9–5.3 mmol/L）或

• 餐后一小时葡萄糖110–140 mg/dL（6.1–7.8 mmol/L）或

• 餐后2小时葡萄糖100–120 mg/dL（5.6–6.7 mmol/L）

下限是基于妊娠期正常血糖的平均值(36). 下限不适用于饮食控制的2型糖尿病。妊娠期低血糖的定义和治疗见建议6.9–6.14（第6节“血糖指标”）https://doi.org/10.2337/dc22-S006). 如果可以安全实现，这些值代表最佳控制。实际上，对于患有1型糖尿病的女性来说，要在没有低血糖的情况下实现这些目标可能是一个挑战，尤其是有反复低血糖或低血糖意识缺失史的女性。如果女性在没有明显低血糖的情况下无法达到这些目标，ADA建议根据临床经验和个性化护理制定较宽松的目标。

在对无糖尿病史女性的研究中，糖化血红蛋白水平在正常范围内升高与不良结果相关(37). 在高血糖和不良妊娠结局（HAPO）研究中，血糖水平升高也与预后恶化相关(38). 对既往糖尿病和妊娠的观察研究表明，妊娠早期A1C<6–6.5%（42–48 mmol/mol）的不良胎儿结局发生率最低(4–6,39). 临床试验尚未评估实现这些目标的风险和益处，在设定<6%（42 mmol/mol）至<7%（53 mmol/mol）的个体化目标时，治疗目标应考虑到母亲低血糖的风险。由于生理上红细胞周转增加，正常妊娠期间A1C水平下降(40,41). 此外，由于A1C代表葡萄糖的综合测量值，它可能无法完全捕获导致巨大儿的餐后高血糖。因此，尽管A1C可能是有用的，但在血糖监测之后，它应该被用作妊娠血糖控制的次要指标。

在妊娠中期和晚期，A1C<6%（42 mmol/mol）的早产儿的风险最低(39,42,43)，早产(44)和先兆子痫(1,45). 考虑到所有这些因素，如果可以在不出现明显低血糖的情况下实现，那么怀孕期间<6%（42 mmol/mol）的目标是最佳的。特定患者的A1C目标应在无低血糖的情况下实现，低血糖除了常见的不良后遗症外，还可能增加低出生体重的风险(46). 考虑到妊娠期间红细胞动力学的变化和血糖参数的生理变化，可能需要比平时更频繁地监测A1C水平（例如每月监测一次）。

CONCEPTT（1型糖尿病孕妇持续血糖监测试验）是一项随机对照试验（RCT），除了标准护理外，还包括优化1型糖尿病妊娠妇女的餐前和餐后血糖目标与标准护理。它显示了实时CGM在妊娠合并1型糖尿病中的价值，表现为A1C轻度改善，而低血糖没有增加，大早产儿、住院时间和新生儿低血糖减少(47). 一项使用CGM评估血糖变量的观察性队列研究发现，较低的平均血糖、较低的标准差和较高的目标范围内时间百分比与较低的早产风险和其他不良新生儿结局相关(48). 考虑到妊娠期糖化血红蛋白的变化，使用CGM报告的平均血糖优于使用估计的糖化血红蛋白、血糖管理指标和其他计算方法来估计糖化血红蛋白(49). CGM时间范围（TIR）可用于评估1型糖尿病患者的血糖控制，但它没有提供可操作的数据来解决空腹和餐后低血糖或高血糖问题。没有数据支持患有2型糖尿病或GDM的女性使用TIR。

关于时间范围的国际共识(50)认可动态血糖谱中报告的使用CGM的1型糖尿病患者TIR的妊娠目标范围和目标；然而，它没有指定设备的类型或精度，也没有指定报警和警报的需要。CGM设备的选择应根据患者的情况进行个性化。

• 目标范围63–140 mg/dL（3.5–7.8 mmol/L）：TIR，目标>70%

• 低于范围的时间（<63 mg/dL[3.5 mmol/L]），目标<4%

• 低于范围的时间（<54 mg/dL[3.0 mmol/L]），目标<1%

• 超出范围的时间（>140 mg/dL[7.8 mmol/L]），目标<25%

• 15.13生活方式行为改变是妊娠期糖尿病管理的一个重要组成部分，可能足以治疗许多女性。如果需要达到血糖目标，应添加胰岛素。A类

• 15.14胰岛素是治疗妊娠期糖尿病高血糖的首选药物。二甲双胍和格列本脲不应作为一线药物使用，因为它们都会穿过胎盘进入胎儿。A类其他口服和非胰岛素注射降糖药物缺乏长期安全性数据。

• 15.15二甲双胍用于治疗多囊卵巢综合征并诱导排卵时，应在妊娠早期终止使用。A类

• 15.16与标准住院护理相比，妊娠期糖尿病孕妇的远程健康访视改善了结果。A类

GDM的特点是胎龄前出生体重过大、新生儿和妊娠并发症的风险增加，以及母亲长期2型糖尿病和儿童期子女糖代谢异常的风险增加。这些与母体口服葡萄糖耐量试验（OGTT）结果的相关性是连续的，没有明显的拐点(38,51). 接触未经治疗的GDM的后代会降低胰岛素敏感性和β细胞代偿性，并且更有可能在儿童期出现糖耐量受损(52). 换言之，随着母体高血糖的进展，短期和长期风险增加。因此，所有女性都应按照第2节“糖尿病的分类和诊断”的规定进行筛查(https://doi.org/10.2337/dc22-S002). 尽管存在一些异质性，但许多随机对照试验和Cochrane综述表明，通过饮食、锻炼和生活方式咨询，尤其是在妊娠早期或中期早期开始干预时，GDM的风险可能会降低(53–55). 没有针对GDM母亲后代的干预试验。11项随机对照试验的荟萃分析表明，妊娠期二甲双胍治疗并不能降低肥胖、多囊卵巢综合征或已有胰岛素抵抗的高危女性患GDM的风险(56). 一项对32名随机对照试验进行的荟萃分析评估了GDM远程健康访视的有效性，结果显示剖宫产、新生儿低血糖、胎膜早破、巨大儿、妊娠高血压或先兆子痫、早产、新生儿窒息、，与标准住院护理相比，羊水过多(57).

诊断后，根据妊娠前体重，从药物营养治疗、体力活动和体重管理开始治疗，如以下关于先前存在的2型糖尿病一节所述，以及针对第五届国际妊娠糖尿病研讨会推荐目标的血糖监测(58):

• 空腹血糖<95 mg/dL（5.3 mmol/L）或

• 餐后一小时血糖<140 mg/dL（7.8 mmol/L）或

• 餐后2小时血糖<120 mg/dL（6.7 mmol/L）

上文定义的先前存在的糖尿病的血糖目标下限适用于使用胰岛素治疗的GDM。根据人群的不同，研究表明，根据Carpenter Coustan标准诊断为GDM的女性中，70-85%可以通过单独改变生活方式来控制GDM；据预计，如果国际糖尿病和妊娠研究协会的研究小组人数较少，这一比例将更高(59)使用诊断阈值。

GDM的医学营养治疗是一项由女性和熟悉GDM管理的RD/RDN制定的个性化营养计划(60,61). 根据2009年医学研究所的建议，食物计划应提供充足的热量摄入，以促进胎儿/新生儿和产妇健康，实现血糖目标，并促进体重增加(62). 目前还没有明确的研究确定患有GDM的女性的最佳卡路里摄入量，也没有研究表明她们的卡路里需求与没有GDM的孕妇不同。食物计划应以营养评估为基础，并以膳食参考摄入量（DRI）为指导。所有孕妇的DRI建议至少摄入175克碳水化合物、71克蛋白质和28克纤维。饮食应强调单不饱和脂肪和多不饱和脂肪，同时限制饱和脂肪并避免反式脂肪。正如糖尿病患者的所有营养治疗一样，碳水化合物的数量和类型将影响血糖水平。目前推荐的碳水化合物量为175克，或2000卡路里饮食的～35%。放开高质量、营养丰富的碳水化合物，可控制空腹/餐后血糖，降低游离脂肪酸，改善胰岛素作用，改善血管益处，并可减少婴儿过度肥胖。用脂肪代替碳水化合物的母亲可能会无意中增强脂肪分解，促进游离脂肪酸升高，并加重母亲的胰岛素抵抗(63,64). 空腹尿酮测试可能有助于识别那些严重限制碳水化合物摄入以控制血糖的女性。简单的碳水化合物会导致更高的邮差。

一项系统综述表明，通过运动干预，血糖控制得到改善，开始胰岛素或胰岛素剂量需求减少。有效运动类型（有氧运动、阻力运动或两者兼而有之）和运动持续时间（20–50分钟/天，2–7天/周的中等强度运动）存在异质性(65).

两项大型随机研究表明，使用生活方式和胰岛素治疗GDM可以改善围产期结局，美国预防服务特别工作组的一项综述对此进行了总结(66). 胰岛素是美国推荐用于治疗GDM的一线药物。而个别随机对照试验支持二甲双胍的疗效有限(67,68)和格列本脲(69)在降低葡萄糖水平以治疗GDM时，这些药物不推荐作为GDM的一线治疗，因为已知它们会穿过胎盘，并且有关后代长期安全性的数据令人担忧(35). 此外，在23%和25-28%的GDM女性的单独随机对照试验中，格列本脲和二甲双胍未能提供足够的血糖控制(70,71).

众所周知，磺酰脲类药物会穿过胎盘，并与新生儿低血糖增加有关。脐带血浆中格列本脲的浓度约为母亲水平的50-70%(70,71). 在荟萃分析和系统评价中，与胰岛素或二甲双胍相比，格列本脲与新生儿低血糖、巨大儿和新生儿腹围增加的发生率较高相关(72,73).

根据新生儿低血糖、巨大儿和高胆红素血症的综合结果，未发现格列本脲不劣于胰岛素(74). 未获得接触格列本脲后代的长期安全数据(74).

系统综述中，二甲双胍与新生儿低血糖风险较低以及孕产妇体重增加少于胰岛素相关(72,75–77). 然而，二甲双胍很容易穿过胎盘，导致脐带血中二甲双胍的水平与母体同期水平一样高或更高(78,79). 在二甲双胍治疗妊娠期糖尿病：子代随访（MiG-TOFU）研究对7至9岁后代的分析中，奥克兰队列中接受二甲双胍的9岁后代较接受胰岛素治疗的后代体重更重，腰围和腰围更高(80). 在阿德莱德队列中没有发现这种差异。在妊娠期使用二甲双胍治疗多囊卵巢综合征的两项随机对照试验中，对4岁后代的随访显示，接触二甲双胍的后代BMI较高，肥胖增加(81,82). 一项5-10年的随访研究表明，后代的BMI、体重身高比、腰围较高，脂肪量也有一定程度的增加(82,83). 最近的一项荟萃分析得出结论，二甲双胍暴露会导致较小的新生儿出生后生长加快，导致儿童BMI升高(82).

比较二甲双胍与其他促排卵疗法对多囊卵巢综合征妇女的促排卵作用的随机、双盲、对照试验未证明二甲双胍的预防自然流产或GDM的益处(84)在这些患者中没有继续使用二甲双胍的循证需要(85–87).

有些GDM患者需要药物治疗，但由于费用、语言障碍、理解力或文化影响，她们可能无法在怀孕期间安全有效地使用胰岛素。在讨论了已知风险和需要更多的后代长期安全数据后，口服药物可能是这些女性的替代品。然而，由于胎盘功能不全可能导致生长受限或酸中毒，患有高血压、先兆子痫或有宫内生长受限风险的女性不应使用二甲双胍(88,89).

胰岛素的使用应遵循以下指南。每天多次注射胰岛素和持续皮下注射胰岛素都是合理的给药策略，并且在妊娠期间两者都不优于另一种(90).

• 15.17胰岛素应用于妊娠期1型糖尿病的治疗。A类胰岛素是治疗妊娠期2型糖尿病的首选药物。B类

• 15.18每天多次注射或胰岛素泵技术均可用于妊娠合并1型糖尿病。C类

妊娠生理需要频繁滴定胰岛素以适应不断变化的需求，并强调每日和频繁血糖监测的重要性。由于妊娠期胰岛素管理的复杂性，如果该资源可用，建议转诊到提供团队护理的专业中心（团队成员包括母婴医学专家、内分泌学家或其他有经验的糖尿病患者妊娠管理人员、营养师、护士和社会工作者，如有需要）。

目前可用的人胰岛素制剂均未经证实可穿过胎盘(90–95). 首选在RCT中研究的胰岛素(96–99)与队列研究中的研究相比(100)，这比仅在病例报告中研究的那些更可取。

虽然许多提供者在怀孕期间更喜欢胰岛素泵，但尚不清楚它们是否优于多次每日注射(101,102). 实现妊娠期空腹和餐后血糖目标的胰岛素泵可以减少低血糖，并允许更积极的膳食剂量达到目标。并不是所有的混合闭环泵都能够实现妊娠目标。目前的混合闭环胰岛素泵系统均未达到妊娠目标。然而，预测性低血糖悬浮液（PLGS）技术在非孕妇中的降糖效果优于传感器增强技术（SAP）(103). 它可能适合怀孕，因为预测的暂停胰岛素的低血糖阈值在怀孕期间的餐前和过夜葡萄糖目标范围内，并且可能允许更积极的膳食剂量。

患有1型糖尿病的女性在妊娠前三个月出现低血糖的风险增加，与所有女性一样，妊娠期的反调节反应发生了改变，这可能会降低对低血糖的认识。在怀孕之前、期间和之后，对患者和家庭成员进行有关低血糖预防、识别和治疗的教育非常重要，以帮助预防和管理低血糖风险。随着胎盘的娩出，胰岛素抵抗迅速下降。

妊娠是一种生酮状态，与非妊娠状态相比，患有1型糖尿病的女性以及在较小程度上患有2型糖尿病的妇女在较低血糖水平下存在糖尿病酮症酸中毒（DKA）的风险。患有1型糖尿病的女性应服用酮条，并接受DKA预防和检测教育。DKA具有高死产风险。DKA中不能进食的女性通常需要10%葡萄糖和胰岛素滴注，以充分满足妊娠晚期胎盘和胎儿对碳水化合物的较高需求，从而解决她们的酮症。

视网膜病变是妊娠期的一个特殊问题。视网膜病患者需要快速实施正常血糖与视网膜病恶化相关(24).

2型糖尿病通常与肥胖有关。建议超重女性在怀孕期间体重增加15-20磅，肥胖女性在怀孕期间体重增加10-20磅(62). 对于BMI>35 kg/m的女性，没有关于最佳增重与保持体重的足够数据².

2型糖尿病女性的血糖控制通常比1型糖尿病女性更容易实现，但可能需要更高剂量的胰岛素，有时需要浓缩胰岛素制剂。胰岛素是妊娠期2型糖尿病的首选治疗方法。一项将二甲双胍添加到胰岛素中用于治疗2型糖尿病的RCT发现，孕产妇体重增加较少，剖宫产也较少。巨大儿较少，但小于胎龄儿增加了一倍(104). 与1型糖尿病一样，分娩后胰岛素需求急剧下降。

与2型糖尿病相关的高血压和其他并发症的风险可能与1型糖尿病一样高或更高，即使糖尿病得到更好的控制并且明显持续时间更短，妊娠损失似乎在2型糖尿病女性妊娠晚期更为普遍，与1型糖尿病女性妊娠早期的比较(105,106).

• 15.19患有1型或2型糖尿病的女性应在妊娠12至16周开始服用100–150毫克/天的低剂量阿司匹林，以降低先兆子痫的风险。E类可以接受162毫克/天的剂量E类; 目前，在美国，低剂量阿司匹林有81毫克的片剂。

妊娠期糖尿病与子痫前期风险增加相关(107). 美国预防服务特别工作组建议在妊娠12周时，对先兆子痫高危女性使用低剂量阿司匹林（81毫克/天）作为预防药物(108). 然而，一项荟萃分析和另一项试验表明，小于100 mg的低剂量阿司匹林对降低先兆子痫无效。需要低剂量阿司匹林>100 mg(109–111). 一项成本效益分析得出结论，这种方法将减少发病率，挽救生命，降低医疗成本(112). 然而，关于阿司匹林对先前患有糖尿病的女性的益处，还没有足够的数据(110). 需要更多的研究来评估产前服用阿司匹林对后代的长期影响(113).

• 15.20在患有糖尿病和慢性高血压的孕妇中，建议将血压目标设定为110–135/85 mmHg，以降低母亲加速高血压的风险A类并尽量减少胎儿发育受损。E类

• 15.21怀孕期间可能有害的药物（即ACE抑制剂、血管紧张素受体阻滞剂、他汀类药物）应在受孕时停止使用，并在未使用可靠避孕措施的育龄性活跃女性中避免使用。B类

正常妊娠时，血压低于非妊娠状态。对于患有糖尿病和慢性高血压的孕妇，建议目标血压为110–135/85 mmHg，以降低母体高血压失控的风险，并将胎儿生长受损降至最低(114–116). 2015年研究(116)排除妊娠合并原有糖尿病，只有6%在登记时患有GDM。严格控制与不严格控制高血压组在妊娠损失、新生儿护理或其他新生儿结局方面没有差异(116).

怀孕期间，禁止使用ACE抑制剂和血管紧张素受体阻滞剂治疗，因为它们可能导致胎儿肾发育不良、羊水过少、肺发育不全和宫内生长受限(20).

一项大型研究发现，调整混杂因素后，妊娠早期接触ACE抑制剂似乎与先天畸形无关(21). 然而，ACE抑制剂和血管紧张素受体阻滞剂应在妊娠早期尽早停用，以避免妊娠中期和晚期胎儿疾病(21). 已知在妊娠期有效且安全的降压药物包括甲基多巴、硝苯地平、拉贝洛尔、地尔硫卓、可乐定和哌唑嗪。不建议使用阿替洛尔，但必要时可使用其他β受体阻滞剂。不建议在妊娠期间长期使用利尿剂，因为它与母体血浆容量受限有关，这可能会减少子宫胎盘灌注(117). 根据现有证据，孕期也应避免使用他汀类药物(118).

参见第10节“心血管疾病和风险管理”中的妊娠和抗高血压药物(https://doi.org/10.2337/dc22-S010)，了解有关妊娠期血压管理的更多信息。

• 15.22产后立即胰岛素抵抗显著降低，需要评估和调整胰岛素需求，因为它们通常约为产后最初几天孕前需求的一半。C类

• 15.23应与所有有生育潜力的糖尿病妇女讨论并实施避孕计划。A类

• 15.24使用75-g口服葡萄糖耐量试验和临床适当的非妊娠诊断标准，在产后4-12周筛查有妊娠糖尿病近期史的女性。B类

• 15.25有妊娠糖尿病史的女性发现有糖尿病前期，应接受强化生活方式干预和/或二甲双胍预防糖尿病。A类

• 15.26有妊娠糖尿病史的女性应每1-3年进行一次2型糖尿病或糖尿病前期的终身筛查。B类

• 15.27有妊娠期糖尿病史的女性应寻求糖尿病的先兆筛查和先兆护理，以确定和治疗高血糖并预防先天畸形。E类

• 15.28产后护理应包括心理社会评估和自我护理支持。E类

由于GDM通常代表先前未诊断的糖尿病前期、2型糖尿病、年轻人成熟期糖尿病，甚至发展为1型糖尿病，因此患有GDM的女性应在产后4-12周进行持续性糖尿病或糖尿病前期检测，并使用第2节所述的非妊娠标准进行75克的空腹OGTT，《糖尿病的分类与诊断》(https://doi.org/10.2337/dc22-S002)，具体来说表2.2在没有明确高血糖的情况下，糖尿病阳性筛查需要两个异常值。如果在单个筛查试验中空腹血糖（≥126 mg/dL[7.0 mmol/L]）和2小时血糖（≥200 mg/dL[11.1 mmol/L]）均异常，则诊断为糖尿病。如果OGTT中只有一个异常值符合糖尿病标准，则应重复测试以确认异常持续存在。

产后4-12周，建议使用OGTT代替A1C，因为A1C可能会因妊娠相关的红细胞周转增加、分娩时的失血或之前3个月的血糖状况而持续受到影响（降低）。OGTT在检测糖耐量异常（包括糖尿病前期和糖尿病）方面更为敏感。患有糖尿病前期的育龄妇女在下次怀孕时可能会患上2型糖尿病，需要进行孕前评估。因为GDM与孕妇一生中患糖尿病的风险增加有关，估计为50-60%(119,120)，如果产后4至12周75-g OGTT正常，女性也应每隔1至3年进行一次测试。可以使用任何推荐的血糖测试进行持续评估（例如，年度A1C、年度空腹血糖或使用非妊娠阈值的三年75-g OGTT）。

有GDM病史的女性随着时间的推移转化为2型糖尿病的风险大大增加(120). 与没有GDM的女性相比，患有GDM的女性患2型糖尿病的风险增加了10倍(119). 女性一生中绝对风险呈线性增加，10岁时约为20%，20岁时为30%，30岁时为40%，40岁时为50%，50岁时为60%(120). 在前瞻性护士健康研究II（NHS II）中，遵循健康饮食模式的女性在GDM病史后继发糖尿病的风险显著降低(121). 根据BMI进行调整后，这种关联适度减弱，但并非完全减弱。妊娠间期或产后体重增加与后续妊娠不良妊娠结局风险增加相关(122)以及更早发展为2型糖尿病。

二甲双胍和强化生活方式干预可预防或延缓糖尿病前期和GDM病史女性的糖尿病进展。在有GDM病史和糖尿病前期的女性中，只有5-6名女性需要接受任何一种干预措施，以在3年内预防一例糖尿病病例(123). 在这些女性中，与安慰剂相比，生活方式干预和二甲双胍在10年内分别减少了35%和40%的糖尿病进展(124). 如果怀孕促使人们采取更健康的饮食，建议在产后期间利用这些增加来支持减肥。

随着胎盘的分娩，胰岛素敏感性急剧增加。在一项研究中，产后即刻的胰岛素需求大约比孕前胰岛素需求低34%(125). 胰岛素敏感性在接下来的1-2周内恢复到孕前水平。在服用胰岛素的女性中，应特别注意在母乳喂养和不稳定的睡眠和饮食安排中预防低血糖(126).

考虑到母乳喂养对婴儿的直接营养和免疫学益处，所有女性，包括糖尿病患者，都应该支持母乳喂养。母乳喂养也可能给母亲双方带来长期的代谢益处(127)和后代(128). 然而，哺乳会增加夜间低血糖的风险，胰岛素剂量可能需要调整。

有效的孕前护理的一个主要障碍是，大多数怀孕都是计划外的。计划怀孕对于患有糖尿病的女性来说至关重要，因为需要进行孕前血糖控制，以预防先天畸形并降低其他并发症的风险。因此，所有有生育潜力的糖尿病妇女都应该定期审查计划生育选项，以确保实施和维持有效的避孕措施。这适用于产后不久的妇女。患有糖尿病的女性与没有糖尿病的女性有相同的避孕选择和建议。长效可逆避孕法可能是许多女性的理想选择。意外怀孕的风险超过了任何避孕选择的风险。