ESR1系列雌激素受体阳性乳腺癌的改变与转移

的发病率ESR1系列ER+乳腺癌的扩增

ESR1系列在高达30%的ER+乳腺肿瘤中发现扩增^[22,28-37]取决于检测方法和评分系统^[38]Holst的一项研究等。^[29]对2000多个乳腺肿瘤的分析表明，20.6%的肿瘤ESR1系列扩增和14%显示ESR1系列荧光原位杂交（FISH）方法获得拷贝数并通过定量PCR验证^[29]。几乎所有ESR1系列免疫组化显示，这些样本中扩增的肿瘤也表达高水平的ER蛋白。对癌前导管和小叶原位癌（DCIS和LCIS）乳腺肿瘤的进一步分析显示，超过三分之一的样本也含有ESR1系列放大表明ESR1系列早期乳腺癌的扩增可能会推动疾病进展。另外两项同样使用FISH的独立研究都表明ESR1系列放大频率在20%-22%之间^[34-35]，与Holst一致等。^[29]相反，布朗的其他研究等。^[30]、霍林等。^[31]，Reis Filho等。^[32]和文森特·沙龙等。^[33]，显示出低得多的频率ESR1系列放大，其中ESR1系列通过使用阵列比较基因组杂交（aCGH），扩增或增益小于5%，并且大多数研究都通过FISH进行了验证。另一项使用多重结扎依赖性探针扩增（MLPA）方法分析104例浸润性乳腺癌的研究发现，16%的样本中含有ESR1系列由低电平增益组成的放大^[36].频率的变化ESR1系列在转移性乳腺样本中发现的扩增也有报道。Jeselsohn的一项开创性研究等。^[37]检查ESR1系列使用新一代测序方法在转移灶中进行扩增。他们报告了ESR1系列原发性和转移性ER+肿瘤的扩增率均小于2%^[37]。使用NanoString测序方法，最近的一项研究报告称，13%的ER+转移性乳腺肿瘤含有ESR1系列放大。有趣的是，作者发现ESR1系列骨转移样本的扩增表明ESR1系列扩增可能是内质网+乳腺癌组织特异性转移行为的基础^[39].

之间的相关性ESR1系列扩增、蛋白表达及临床意义

许多研究表明ESR1系列扩增和ER蛋白表达表明扩增可能导致致癌ER蛋白水平升高^{[28,29,34,35]}有趣的是，研究表明ESR1系列ER+乳腺癌亚群的扩增与三苯氧胺耐药和预后不良相关^[40,41]相反，相互矛盾的研究发现ESR1系列扩增作为延长无病生存期和增加三苯氧胺治疗敏感性的指标^[35,42]这些相互矛盾的结果表明，需要更多的专门研究来充分理解ESR1系列放大。其他研究的结果表明ESR1型良性和早期乳腺癌中的扩增与内分泌治疗抵抗相关。的发现ESR1系列良性乳头状瘤和早期乳腺癌（如乳腺导管增生）的扩增表明ESR1系列由于ER在良性乳腺细胞中的高表达与较高的乳腺癌风险相关，因此扩增可能在肿瘤发生过程中发挥作用^[29,43,44]但这些发现仍需进一步验证。The insignificant difference ofESR1系列浸润性和非浸润性乳腺癌之间的放大表明ESR1系列拷贝数改变可能不是侵袭和转移的关键预测指标，但它在复发性疾病中的富集，特别是在内分泌治疗后，表明它可能在内分泌治疗的内在和/或后天抵抗和转移性疾病进展中起作用^[45-48].

尽管使用阻止雌激素产生（AI）或阻止ER功能（SERM/SERD）的内分泌药物是治疗转移性ER+乳腺癌的一线疗法，但据报道，使用大剂量雌激素也有效。在发现抗雌激素治疗晚期乳腺癌之前，这种方法在70多年前首次被描述^[49]最近，一项研究报告称，一名乳腺癌患者患有ESR1系列放大显示接受雌二醇治疗作为主要治疗后肝转移瘤的肿瘤消退^[50]另一项研究使用患者衍生异种移植物（PDX）模型ESR1系列一例内分泌难治性疾病患者的扩增结果表明，雌二醇治疗可抑制肿瘤生长^[47]这些结果在一项使用LTED ER+MCF7乳腺癌细胞模型系统的独立研究中得到了证实，在该系统中，这些细胞获得ESR1系列长期雌激素剥夺期间的扩增显示了雌二醇治疗后的凋亡反应^[48]总之，这些研究表明ESR1型放大在内分泌治疗中的驱动阻力和转移及治疗ESR1系列一些患者可以选择使用中等剂量的雌二醇（每天6mg）放大肿瘤。

以下人员的在场ESR1系列不可否认，某些乳腺癌中的放大现象。然而ESR1系列乳腺肿瘤和内分泌治疗抵抗和转移的放大仍有待证实。在RNA、DNA和蛋白质水平上对复发和/或转移性乳腺肿瘤进行更深入的多维表征，可能有助于更好地了解其预后价值。因此，需要进行更多研究，以更好地了解ESR1系列促进内分泌治疗抵抗和转移。

密码19a1放大

While期间ESR1系列扩增一直是上述内分泌治疗耐药性研究的热点领域，这项研究的重点是AIs药物靶点芳香化酶的基因组畸变(CYP19A1型)，加深了我们对内分泌难治性ER+乳腺肿瘤的认识。芳香化酶基因的拷贝数改变，CYP19A1型也被证明可以提高转移性ER+乳腺癌患者对AIs的抵抗力。While期间CYP19A1型放大在原发性未经治疗的内质网+乳腺癌中非常罕见，Magnani等。^[51]发现21.5%的AI难治性肿瘤复发CYP19A1型放大，表明CYP19A1型扩增是获得性内分泌治疗抵抗机制^[51]。该研究还表明CYP19A1型和ESR1系列在AI治疗的患者中经常出现共扩增，进一步表明这两个扩增事件可能协同作用。为了更好地理解CYP19A1型扩增和内分泌治疗抵抗，使用LTED MCF7 ER+乳腺癌细胞模型，发现其在CYP19A1型与亲代细胞MCF7细胞比较的基因座^[51]二者的水平都提高了CYP19A1型mRNA和CYP19A1蛋白在CYP19A1型与亲代细胞相比，LTED细胞扩增。The functional consequences ofCYP19A1型LTED细胞中的扩增增加了芳香化酶活性，增强了靶基因DNA调控区的内质网募集及其转录激活，导致对AI治疗的敏感性降低^[51]这些结果表明密码19a1放大，除此之外ESR1系列扩增，可能代表内分泌治疗抵抗的生物标志物。需要更多的研究来在更多的患者数据集中验证这些发现。此外，还需要对这些扩增事件如何促进内分泌难治性ER+乳腺肿瘤的转移行为进行更深入的研究。这些结果表明，对标准内分泌治疗的反应不仅是由于ESR1系列但也可能严重依赖于内分泌治疗本身靶基因的状态。

频繁ESR1系列内分泌难治性转移性内质网+乳腺癌的点突变

测序技术的进步使得检测更加灵敏，从而深入了解ESR1系列原发性和转移性内质网+乳腺肿瘤的LBD点突变。三个ESR1系列通过下一代测序，在80例内分泌难治性转移性内质网+乳腺癌患者样本中的14例中发现了突变Y537S、Y537N和D538G^[53]值得注意的是，所有来自被发现携带ESR1系列LBD点突变用AIs治疗。有趣的是，这些变化在匹配的原始样本中没有检测到，在单独的大组治疗初期患者中也没有检测到。对独立ER阴性（ER-）队列的分析也未能检测到ESR1系列LBD的点突变^[53].尽管ESR1系列在该人群中，3%的初级样本中发现了突变，Y537和D538残基的突变ESR1型在接受广泛AIs治疗的患者中得到丰富^[53]这些结果表明ESR1系列LBD突变是在患者接受内分泌治疗后获得或检测到的。

除Y537改变外，在13个转移性ER+乳腺样本中的5个肝转移瘤中，发现天冬氨酸538的氨基酸频繁替换为谷氨酸（D538G）^[54]。另一项研究招募了11名接受系列内分泌治疗的转移性内质网+乳腺癌患者，发现这些患者的转移性样本中有一半以上含有ESR1系列定位于LBD的突变，包括Y537S、Y537C、Y537 N、D538G和L536Q突变^[55].进一步证据表明，患者LBD中反复出现Y537和D538突变ESR1系列在76例ER+患者的转移样本中有9例显示^[37]。本研究的一名患者在转移部位获得了半胱氨酸突变的酪氨酸替代物（Y537C），这在治疗前未检测到^[37]综上所述，这些研究表明ESR1系列LBD点突变是那些影响Y537和D538残基的突变。此外ESR1系列点突变主要出现在接受多种内分泌疗法治疗的晚期乳腺癌患者中，但很少出现在治疗初期的患者中。这强烈表明ESR1系列获得性内分泌抵抗和转移的点突变。

虽然福尔马林固定石蜡包埋肿瘤标本广泛用于下一代测序以捕获ESR1系列上述研究使用的突变^[37,53,54]收集血浆循环DNA进行检测ESR1系列滴滴数字PCR（ddPCR）突变现已在多个临床试验中实施^[56-59]这种“液体活组织检查”表明，收集循环DNA样本保持了原发肿瘤的基因组景观，表明侵入性较小的检测方法可以有效地识别ESR1型一旦疾病对治疗产生耐药性和/或转移，就会发生点突变。有趣的是，使用ddPCR在7%的ER+原发肿瘤中发现了Y537和D538替代物，这可能会使我们回顾以下结论：ESR1系列点突变在原发性肿瘤中很少存在，这一观点认为ESR1系列随着时间的推移，原发性乳腺肿瘤中存在突变亚克隆^[60].

实验模型ESR1系列点突变

几种临床前乳腺癌模型ESR1系列LBD点突变已经产生，为描述这些突变的功能、转录和药理特性提供了研究平台。ER点突变蛋白通过转染过度表达^[37,53,54]或转导慢病毒载体^[55,61]编码ESR1系列突变体构建成各种ER+乳腺癌细胞系模型。促进生长的特性ESR1系列突变表达细胞系模型表明ESR1系列LBD突变体驱动对三苯氧胺治疗耐药的激素依赖性增殖^{[23,37,47,53,54]}虽然富尔维斯特以剂量依赖性的方式有效抑制点突变承载细胞的生长，但生长并没有逆转到野生型水平ESR1系列表达细胞^[37,47].

由于外源性的表达ESR1系列由表达载体编码的变异转录物通常由非内源性人类启动子启动，这些启动子驱动构建物的高表达，不太可能模拟人类乳腺肿瘤中的表达水平ESR1系列点突变。更准确地概括肿瘤相关ESR1系列突变事件，CRISPR/Cas9方法被用于敲入ESR1系列ER+乳腺癌细胞的突变序列^[62,63]杂合子和纯合子敲入模型都被证明可以介导内分泌治疗的耐药性^[62,63].

的转录特性ESR1系列LBD的突变包括其驱动构成性激素依赖性转录激活和增强细胞增殖的能力^{[23,37,47,53-55]}与野生型ER相比，用Y537C、Y537N和D538G突变构建体转染的人胚胎肾293T细胞以配体无关的方式强烈激活ERE萤光素酶报告基因。萤光素酶活性不受临床相关剂量的他莫昔芬和富维司琼的影响，然而，高剂量的这些药物阻断ESR1系列突变体驱动的ERE-核糖核酸酶报告活性^[37,53-55].这些ESR1系列在ER+乳腺癌细胞中，点突变还可以驱动雌激素受体靶基因的雌激素依赖性激活^[37,53,54]通过ChIP-seq和RNA-seq进一步验证了ESR1-Y537S突变体对ER靶基因的招募及其在突变体驱动下的表达^[62].

ESR1系列在ER+细胞异种移植和患者衍生异种移植（PDX）模型中也证实了突变驱动的雌激素依赖性肿瘤生长^[47,53]一名内分泌难治性转移性ER+乳腺癌患者产生了一种含有ESR1-Y537S的PDX，WHIM20，该患者保留了人类对应物的基因组特征^[47]该WHIM20-PDX模型显示了雌激素非依赖性肿瘤生长^[47].

尽管对转录和促生长特性进行了深入研究ESR1系列LBD点突变，这种突变在驱动细胞侵袭和肿瘤转移中的作用尚不清楚。对表达Y537S和D538G突变体的MCF7细胞进行划痕试验，以检查细胞运动性，其显示在这些细胞驱动的激素缺乏条件下细胞迁移增强ESR1系列突变体^[54,61]最近的一项研究揭示了ER突变驱动的转移生物学，显示转移相关基因集在ESR1系列突变细胞^[64]因此，表达MCF7细胞的Y537S和D538G突变体在异种移植模型中切除原发肿瘤的生存手术后发生转移。与D538G突变体相比，Y537S突变体大大增强了肿瘤的生长和转移^[64].

乳腺癌隐匿的机制和治疗脆弱性ESR1系列点突变

结构分析表明，S537或G538与D351之间形成的氢键位于ESR1系列LBD使激动剂构象ESR1系列突变蛋白^[53]在野生型ER中，配体的结合改变了螺旋12的位置，形成一个开放的口袋，有利于转录辅激活物的招募，例如包括SRC-3的p160家族成员，以及组蛋白乙酰化酶CBP和p300。相反，三苯氧胺导致螺旋12的处置，阻碍辅活化因子结合，并导致辅抑制因子（如N-CoR/SMRT）的补充^[65]D538替换为甘氨酸模拟了与雌激素结合的野生型ER的活性构象^[54].

为了更好地了解辅活化因子补充对突变ER蛋白的影响，使用了蛋白质组学分析方法，并揭示了转录辅活化因子、组蛋白H3赖氨酸4（H3K4）甲基转移酶KMT2D/2C复合物以及类固醇受体辅活化因子（SRC）的补充增强，与ERE结合野生型ER相比，ESR1-Y537S和ESR1-D538G突变体^[66]表达ESR1-Y537S和ESR1-D538G的HeLa细胞中SRC-3的遗传抑制显著抑制ERE-核糖核酸酶报告子的活性。使用pan-SRC抑制剂SI-1的药理抑制也抑制了ESR1系列突变体表达HeLa细胞株，并阻断稳定表达ESR1-Y537S和ESR1-D538G的ER+乳腺癌细胞的细胞增殖。使用天然携带ESR1-Y537S突变（WHIM20）的PDX，用改良的pan-SRC抑制剂SI-2治疗，抑制生长体内试验。与单独给药相比，当SI-2与口服SERD AZD9496联合给药时，对WHIM20肿瘤生长的抑制作用甚至更大，这表明靶向共激活因子募集与内分泌治疗相结合可能是一种很有前途的治疗乳腺肿瘤的策略ESR1系列LBD突变体，如Y537S和D538G^[66]另一项研究发现，ESR1-Y537S突变体也招募了转录因子TFIIH^[62]发现Ser118的磷酸化由TFIIH激酶、细胞周期依赖性激酶（CDK）7介导，随后ESR1-Y537S驱动的细胞增殖被CDK7抑制剂THZ1抑制^[62]这些结果表明，CDK7可能代表另一个与ESR1突变蛋白相关的治疗干预靶点。

靶向由激活的非基因组信号通路ESR1系列还对突变体进行了研究。如上所述，ER与RTK如EGFR、HER2和IGF1-R之间的相互作用可以激活下游激酶。这导致包括内质网在内的多种转录因子和协同调节因子的磷酸化，从而以激素依赖性的方式改变基因表达^[67]最近的一项研究表明，IGF1信号通路是ESR1系列突变MCF7细胞^[61]IGF1刺激导致IGF1-Rβ和胰岛素受体底物-1（pIRS-1）的磷酸化增加。用IGF1-Rβ抑制剂（GSK1838705A）单药治疗能够阻断Y537S驱动的细胞运动，并用三苯氧胺联合治疗，消除Y537S、Y537N和D538G突变体驱动的转录活性和细胞生长^[61]这些结果表明靶向非基因组信号通路被激活ESR1系列突变体可能是一种额外的治疗策略来阻止ESR1系列突变型乳腺肿瘤。

Fulvestrant用于治疗对AI和三苯氧胺产生耐药性的转移性ER+乳腺癌患者。在临床前模型中ESR1系列LBD突变细胞对fulvestrant部分敏感，与对照组相比需要更高剂量的fulvestlant^[37,47,63]此外，与表达野生型的对照细胞相比，fulvestrant并没有完全阻断转录活性或细胞增殖ESR1。值得注意的是，ESR1系列突变体对fulvestrant表现出不同的反应。与其他突变体D538G、E380Q和S463P相比，Y537S需要最高剂量才能完全阻断转录活性和细胞增殖^[63]使用MCF7异种移植模型，ESR1系列突变体对fulvestrant也表现出不同的反应。表达E380Q、S463P和D538G的肿瘤的生长显著降低，而Y537S肿瘤表现出耐药性^[63]鉴于肌内注射富尔维斯特的不便性和生物利用度低，第二代口服SERD，如AZD9496，已经过测试，并在内分泌抵抗实验模型细胞异种移植模型中显示出抗增殖能力^[63,68].AZD9496的生物利用度比fulvestrant提高，与fulvestlant治疗相比，它能够在Y537S MCF7异种移植模型和D538G PDX模型中提供更大的肿瘤生长抑制^[63]最近完成了AZD9496在广泛预处理的晚期ER+乳腺癌患者中的一期临床试验，取得了可喜的结果，为研究队列提供了疾病稳定性^[69]这些结果表明，生物利用度提高的新一代SERD可能是治疗内分泌难治性乳腺肿瘤的一个有吸引力的治疗选择ESR1型突变。

CDK4/6抑制剂结合内分泌治疗治疗晚期ER+乳腺癌患者取得了巨大成功。CDK4/6抑制剂也在PDX乳腺癌模型中进行了测试ESR1系列点突变。沃德尔等。^[70]报道了CDK4/6抑制剂palbociclib对内分泌难治性PDX肿瘤的抑制作用，只要下游靶向视网膜母细胞瘤（Rb）蛋白表达。作为单一疗法或与SERM/SERD、bazedoxifene、palbociclib混合使用，可抑制含有ESR1-Y537S突变的WHIM20 PDX肿瘤的肿瘤生长。相反，由于缺乏Rb蛋白表达，帕尔博西利在抑制WHIM43（一种天然携带PDX的ESR1-D538G突变株）的生长方面无效，这表明Rb是CDK4/6治疗反应的决定因素。CDK4/6抑制剂对携带ESR1系列点突变^[59].

目前，筛选ESR1系列在临床上，点突变尚未被用作预测治疗反应的生物标志物。野生型ER、人类表皮生长因子受体2（HER2）和孕酮受体（PR）是指导治疗选择的组织病理学标记物。在转移性内质网+乳腺癌的临床治疗中，富尔维斯特等SERD用于对AIs和三苯氧胺耐药的患者，而不考虑ESR1系列突变状态。BOLERO-2是一项III期临床试验，该试验招募了患有局部晚期或转移性疾病且AI进展的ER+乳腺癌患者，对这两个最常见的患者的患病率进行了分析ESR1系列点突变、Y537S和D538G及其对ER+转移患者预后的影响^[56]这些突变中的一个或两个与总生存率降低有关。在PALOMA-3临床试验中，纳入了ER+乳腺癌晚期内分泌难治性疾病患者，帕博西布林联合富尔维斯特导致的PFS比单用富尔维斯特长^[59,71]69%的PALOMA-3患者接受了以下分析：ESR1系列突变状态，表明其中25%的病例ESR1系列突变主要包括Y537S、Y537N、D538G和E380Q突变^[59]然而，帕尔博西利布被发现提供了同等的利益，无论ESR1系列突变状态。尽管这些研究表明ESR1系列突变可能预示着不良结果，它们也强调需要对研究基因突变的预测价值进行更多分析ESR1系列突变状态和治疗反应一旦出现内分泌治疗耐药。

测序技术的发展和各种模型概述ESR1系列携带突变的肿瘤可以深入研究肿瘤中激活点突变的前景和靶向治疗ESR1系列伦敦迪士尼百货公司。需要进一步研究以解决ESR1系列突变作为预测性生物标记物对患者亚群进行分层和预测ESR1系列突变特异性治疗漏洞。

ESR1系列结构调整和ESR1系列融合

与深入研究相比ESR1型点突变、结构重排涉及ESR1系列未得到充分研究。各种各样的ESR1系列基因融合转录物在管腔型乳腺肿瘤中已被鉴定^[72,73]对990份原发TCGA乳腺样本的RNA-seq数据进行分析后发现，其中21份肿瘤（2.1%），全部为管腔B亚型，包含涉及前两个非编码外显子的复发性融合转录本ESR1系列融合到包含170个基因的线圈结构域的各种C末端序列，CCDC170公司（ESR1-e2>CCDC170）^[73]这些融合转录物没有提供足够的编码序列来生成嵌合ER融合蛋白，而是生成截断形式的CCDC170蛋白（ΔCCDC170）。在ER+乳腺癌细胞中外源性表达ΔCCDC170导致生长增强，并降低对三苯氧胺的敏感性^[73]提示ESR1-e2>CCDC170在内分泌治疗抵抗中的作用。另一项检查早期和非转移性ER+乳腺样本的独立研究也发现了两个ESR1-e2>CCDC170融合转录本以及ESR1-e2>C6orf211和另一个包含前6个外显子的融合ESR1系列熔合到AKAP12公司（ESR1-e6>AKAP12）^[72].这些ESR1系列根据Ki67标记的定义，在治疗后10-21天对来曲唑芳香化酶抑制剂治疗产生耐药性的62份手术样本中，有4份（6.5%）出现融合^[74]，这意味着更高的频率ESR1系列内分泌物难治性肿瘤中融合基因事件与原发未治疗样本的比较。然而，详细的功能特征和证据表明ESR1型内分泌治疗抵抗缺乏融合ESR1系列晚期ER+乳腺癌的融合仍不清楚。此外，治疗策略ESR1系列对易位肿瘤的认识仍然很差。

使用PDX模型更好地了解内分泌治疗抵抗，我们之前报道了一例患有侵袭性内分泌治疗抵抗、转移性ER+疾病的患者的染色体易位形式的躯体功能丧失事件。这种易位产生了一个由以下外显子1-6组成的框架内融合基因ESR1型（ESR1-e6）和Hippo通路辅激活因子基因的C末端，YAP1公司（ESR1-e6>YAP1），从而产生稳定的ESR1系列一种高活性组成型转录因子的融合蛋白^[47][图1D]。我们的团队最近发现了另一个内置框架ESR1系列融合基因涉及原钙粘蛋白11 X连锁基因，PCDH11X型（ESR1-e6>PCDH11X）由染色体间易位提供，也产生稳定的ESR1系列一例内分泌难治性转移性内质网+乳腺癌患者的融合蛋白鉴定^[75]在ESR1-e6>YAP1和ESR1-e6>PCDH11X融合中ESR1系列被另一个基因的框架内序列取代，因此内分泌疗法识别的药物结合域缺失。这两种融合促进了内分泌治疗耐药细胞的增殖和组成性激活ER靶基因。有趣的是，两种融合也上调了上皮-间充质转化（EMT）样的转录特征，诱导了细胞运动，增加了肺转移频率^[75]这些结果表明ESR1系列融合不仅能够驱动内分泌治疗抵抗，还能够驱动转移，将这两个致命过程联系在一起。

重要的是，ESR1系列CDK4/6抑制可抑制融合驱动的生长。这表明靶向ER下游激酶可能是一种潜在的治疗策略ESR1系列并进一步表明ESR1系列融合状态可能是CDK4/6抑制剂治疗患者分层的潜在生物标志物。进一步探索针对性治疗策略ESR1型fusions是一项合作研究，旨在检测与ESR1系列融合转录复合物^[66]该研究结果表明，26S蛋白酶体亚单位对ESR1-e6>YAP1的招募增强，从而驱动转录激活和细胞增殖。随后使用广谱蛋白酶体抑制剂MG132进行的药理学抑制阻断了ESR1-e6>YAP1介导的ERE-尿苷酶报告子的激活。此外，硼替佐米，一种特异性26S蛋白酶体抑制剂，在II期临床试验中，与富尔维斯坦联合用于治疗内分泌难治性转移性ER+乳腺癌^[76]ESR1-e6>YAP1抑制了增长。综上所述，这些结果表明下游ER激酶（如CDK4/6）以及转录协同调节剂（如26S蛋白酶体）是有吸引力的治疗靶点ESR1型融合阳性、转移性乳腺肿瘤。

附加框架内ESR1系列现已在晚期、内分泌难治性、ER+转移病例中发现具有不同伴侣基因的易位。其中包括ESR1-e6>DAB2、ESR1-e6>GYG1和ESR1-e6->SOX9^[77]与ESR1-e6>YAP1和ESR1-e6>PCDH11X融合一样，ESR1-e6-DAB2和ESR1-e6>GYG1融合产生稳定的ESR1系列融合蛋白和所有三种蛋白都能够驱动ERE-核糖核酸酶报告子的激素依赖性激活^[77]值得注意的是，这些ESR1系列融合都遵循一种模式，即保留前六个外显子ESR1系列，包含N末端DNA结合域，融合框架内与C末端伴侣基因，因此排除了ESR1系列[图1D]因此，这些额外的ESR1系列融合蛋白可能会像我们之前发现的ESR1-e6>YAP1和ESR1-e6>PCDH11X融合物一样，驱动泛烯丙酸治疗耐药性^[75].这些附加成分的功能和治疗意义ESR1系列融合是我们小组和其他人正在进行的调查的重点。

与转录活跃相比ESR1系列融合后，我们还确定了一个框架内ESR1-e6融合，即ESR1-e6>NOP2，在一个治疗初期的原发性乳腺肿瘤中，尽管产生稳定的转录不活跃ESR1系列融合蛋白^[75]ESR1-e6>NOP2没有促进内分泌治疗耐药生长，在全基因组DNA结合分析中发现结合相对较少的位点，这可能解释了我们的实验系统测得的功能活性较弱的原因。此外，帧外ESR1型在保留不同外显子的原发性肿瘤中发现的融合ESR1系列基因ESR1-e3、ESR1-e4、ESR1-e5和ESR1-e6不促进雌激素依赖性增殖^[75]需要更多的研究来充分了解转录不活跃的帧内和帧外的贡献ESR1系列乳腺癌的融合。

ESR1系列融合结构研究表明，驱动器ESR1型来自转移性患者的融合遵循相同的融合模式，包含前6个外显子ESR1系列（ESR1-e6）融合到不同基因伙伴的C末端，表明这种模式与内分泌治疗耐药、转移性ER+乳腺肿瘤密切相关。高度一致和反复出现的ESR1系列断点，以及ESR1系列对于各种融合伙伴来说，这当然很有趣。在前列腺癌中，涉及雄激素调节基因、跨膜蛋白酶丝氨酸2基因启动子区域的反复融合(TMPRSS2型)融合到红细胞增多症病毒E26基因编码序列(电动滑行系统)50%以上的前列腺癌患者都有家庭成员^[78]雄激素受体（AR）信号传导已被证明能带来雄激素调节基因TMPRSS2型和ERG公司前列腺癌细胞系模型中的近距离基因^[79]雄激素信号也会在TMPRSS2-ERG基因组断点处以双链断裂（DSB）的形式产生DNA损伤。这些DSB已被证明由II类拓扑异构酶β（TOP2B）介导，TOP2B被招募到AR中，诱导DSB^[80]TMPRSS2-ERG基因融合可由修复DSB的机制功能障碍引起，如同源重组（HR）途径和易出错的非同源末端连接（NHEJ）途径。前列腺癌中AR介导的DSB可能为复发提供线索ESR1系列的断点ESR1系列乳腺癌中的融合。已证明，由于ER介导的转录激活，在ER靶基因的调控区域发生TOP2B向ER和随后的DSB的招募^[81].自监管区域ESR1系列自身也被证明受到ER的约束^[82]内质网介导的转录诱导的DSB，加上DSB修复机制的失调，可能导致高复发ESR1系列断点。尽管在我们的研究中观察到的内分泌难治性转移性疾病的融合伴侣中没有一个是已知的ER靶点，但还需要更多的研究来更好地了解首选ESR1系列伴侣基因。

ESR1系列包含前六个外显子的融合ESR1系列如上所述，除了ESR1-e6>NOP2外，几乎只在内分泌治疗耐药、转移性ER+乳腺癌中观察到框架内与伴侣融合的基因，这可能表明它们在疾病发病机制中起着推动作用。然而，很少有功能上重要的ESR1系列到目前为止，已经对融合进行了研究，因此ESR1系列融合事件仍然是乳腺癌中一种尚未研究的体细胞突变形式。The incidence ofESR1型融合也还不是很清楚，尤其是在转移性环境中，但这里讨论的研究共同表明ESR1系列至少1%的转移性乳腺癌患者存在融合^[77]，随着更多的研究，实际频率可能会更高ESR1系列融合出现。关于ESR1系列融合将进一步支持因果关系ESR1系列融合，具有重要的诊断和临床意义ESR1系列融合可以作为生物标记物，对ER+乳腺癌患者进行个体化医疗分层。治疗漏洞来自ESR1系列对于进展迅速、内分泌治疗耐药的患者，转移瘤可能是化疗的替代方案。