他汀类药物降低氧化低密度脂蛋白水平，这是卒中预后的一个危险因素

摘要

介绍

据报道，除了降低胆固醇外，他汀类药物还具有抗炎和抗氧化作用。本研究旨在评估他汀类药物治疗对急性缺血性卒中（AIS）患者氧化低密度脂蛋白（Ox-LDL）和临床结局的影响。

方法

这项前瞻性研究纳入了120名AIS患者，分为他汀类（n=55）和非他汀类组（n=65）。招募了80名性别和年龄匹配的参与者作为风险控制。在AIS后的不同时间点，使用基于单克隆抗体的酶联免疫吸附试验测定Ox-LDL。对他汀类和非他汀类药物组的临床结果进行分析。

结果

中风患者血浆Ox-LDL显著高于对照组(P（P） < 0.001). 与非他汀组相比，他汀组在第7天和第30天的血浆Ox-LDL水平显著降低(P（P） < 0.01). 血浆Ox-LDL与血清总胆固醇、LDL胆固醇和血红蛋白A1c（HbA1c）呈正相关。在潜在风险因素中，只有国立卫生研究院卒中评分（NIHSS）评分和入院时Ox-LDL水平与3个月的预后独立相关。

结论

我们的研究表明，他汀类药物治疗可降低AIS后血浆Ox-LDL水平。血浆Ox-LDL可能比血清LDL、高敏C反应蛋白或白细胞计数更能预测中风结局。因此，血浆Ox-LDL的测定应作为中风预后的常规生物标志物的预测指标。

介绍

氧化低密度脂蛋白（Ox-LDL）在动脉粥样硬化的发病机制中有着既定的作用。它通过诱导内皮功能障碍发挥促炎和促热化合物的作用[1]. 反过来，动脉粥样硬化和氧化应激在急性缺血性卒中（AIS）中起着关键作用[2,三]. 先前的研究表明循环中Ox-LDL水平升高与冠心病相关[4,5]. 较高浓度的Ox-LDL与代谢综合征的发病率增加有关[6]. 急性缺血导致缺血组织和血浆中自由基和活性氧（ROS）的生成增加[三]氧化应激可进一步将天然低密度脂蛋白胆固醇氧化为Ox-LDL。然而，循环Ox-LDL与AIS临床结局之间的相关性尚不清楚。

他汀类药物是3-羟基-3-甲基-谷氨酸辅酶-A还原酶抑制剂，最初用于控制高胆固醇血症[7]. 越来越多的证据表明，他汀类药物除了其降脂作用外，还具有多种功效[8,9]. 临床试验表明，他汀类药物治疗可以减少心血管事件，包括心肌梗死、中风和死亡[10–12]. 虽然他汀类药物被广泛用于降低患者的天然低密度脂蛋白胆固醇，但关于他汀类治疗和血浆Ox-LDL的报道很少，关于他汀治疗对Ox-LD的影响及其与中风临床结局的相关性的研究也很有限。因此，这项前瞻性队列研究旨在测试他汀类药物治疗对血浆Ox-LDL的影响，比较AIS后接受他汀类药物治疗的患者和未接受他汀类药物治疗的患者。本研究还分析了Ox-LDL对AIS患者临床结局的预测价值。

材料和方法

研究参与者

对2012年10月至2013年4月连续入住高雄长庚纪念医院神经内科的AIS患者进行评估。急性卒中定义为急性发作，局部脑功能丧失持续至少24小时。中风诊断的依据是临床表现、神经系统检查和扩散加权成像（DWI）脑磁共振成像（MRI）结果。研究包括18至85岁患有大动脉粥样硬化和小动脉闭塞的患者[13].

为了进行比较，80名年龄和性别相匹配且在一年内没有急性脑梗死临床证据的受试者被纳入危险对照组。招募前接受他汀类药物治疗的患者被排除在外。长庚纪念医院人体研究机构审查委员会批准了研究方案，所有参与者都提供了知情同意书。

排除标准

排除颅内出血患者，以及潜在肿瘤、血管炎、影响血小板计数或功能的血液疾病、终末期肾病、肝硬化或充血性心力衰竭患者。排除了心源性栓塞性卒中患者和接受静脉溶栓治疗的患者，因为这些患者接受不同的治疗策略，并且出血转化率很高。通过临床表现、心电图（ECG）和心脏超声诊断出心脏栓塞。排除急性卒中后第一周内出现发烧或任何可能影响Ox-LDL的感染性疾病的患者。在指数卒中之前接受他汀类药物治疗的患者被排除在本研究之外。

他汀类药物治疗和分组

AIS患者被分为两组：他汀类，即在指数卒中事件发生后开始他汀治疗的血脂异常患者，以及在指数卒中前后未接受他汀类治疗的非患者组。患者分组取决于卒中后血清LDL-胆固醇水平。根据美国心脏协会/美国卒中协会指南，对有动脉粥样硬化证据且LDL-胆固醇水平≥100 mg/dL的缺血性卒中患者开他汀类药物治疗[14].

临床评估

所有患者在入组和随访时均接受了完整的神经系统检查。对缺血性卒中患者进行了脑MRI、磁共振血管造影（MRA）、颅外颈动脉超声和经颅彩色编码超声检查。详细病史是通过对患者及其家属进行特定的标准化询问来获得的。在基线检查时获得人口统计学数据、危险因素史和既往血管事件史（即心肌梗死、冠心病和既往卒中）。血管危险因素包括高血压，或血压两次读数>140/90 mmHg，或目前正在接受降压治疗；糖尿病（DM），或两个单独记录的血糖升高，糖化血红蛋白（HbA1c）升高，或目前正在接受抗糖尿病治疗；和血脂异常，或总胆固醇>200 mg/dL，甘油三酯>180 mg/dL或目前正在服用降脂药物[15].

使用美国国立卫生研究院中风量表（NIHSS）评估中风引起的神经功能缺损。使用Barthel指数（BI）和改良Rankin量表（mRS）评估身体残疾和残障。研究人员（YTC和YFC）在不了解研究组入院时和卒中后三个月的状态的情况下，对NIHSS、BI和mRS进行评估。在卒中后三个月评估功能结果。良好预后定义为mRS为0至2，无任何心血管事件，不良预后定义为3~6[16].

梗死体积测量

对梗死体积进行定量测量，并在DWI上进行测量。我们首先选择了所有梗死区显示为亮信号区的图像。在每一个切片上，由一位经验丰富的神经放射科医生描绘出高信号区域。存储用于测量的感兴趣区域的地图，然后由神经科医生确认。梗死体积是通过将表面乘以切片厚度加上相交间隙得到的。

血浆Ox-LDL的采血和评估

通过静脉穿刺急性卒中患者的前臂静脉，在卒中后48小时内（以第1天为准）以及卒中后7天和30天采集血样。用酶法测定总胆固醇和甘油三酯。在硫酸葡聚糖镁沉淀后测定高密度脂蛋白（HDL）胆固醇，并使用Friedewald方程估算LDL胆固醇。使用基于mAb-4E6的酶联免疫吸附测定法（Mercodia，Uppsala，Sweden）测量血浆Ox-LDL浓度。简单地说，使用了直接夹心技术，其中两种单克隆抗体针对氧化载脂蛋白B分子上的不同抗原决定簇。在孵育期间，Ox-LDL与与微量滴定结合良好的抗氧化LDL抗体反应。清洗去除非反应性血浆成分后，过氧化物酶偶联的抗人载脂蛋白B抗体识别与固相结合的Ox-LDL。经过第二次孵育和简单的洗涤步骤去除未结合的酶标抗体后，通过与3,3′，5,5′-四甲基联苯胺反应检测到结合结合物。通过添加酸来停止反应以提供比色终点，然后使用450nm的分光光度法读取。每个样品检测两次。所有样品的重复样品之间的组内变异小于10%。Ox-LDL浓度以U/L表示。

统计分析

定量数据以平均值±SD表示。使用独立的t吨-参数数据测试和Mann–WhitneyU型-非参数数据测试。使用X平方检验或Fisher精确检验比较两组之间的比例。采用重复测量方差分析（ANOVA）比较不同时间点（卒中后第1天、第7天和第30天）的Ox-LDL，采用Scheffé多重比较试验分析随时间变化的模型内参数变化过程，并比较两个不同组的参数。Pearson相关性用于分析Ox-LDL和潜在变量之间的关联。

独立董事t吨-该测试还用于比较结果良好组和不良组。采用多元logistic回归分析确定不同预测变量对功能结果的独立影响。统计显著性设置为P（P）<0.05. 所有统计计算均使用SAS软件包9.1版（2002年，SAS统计研究所，美国北卡罗来纳州卡里）进行。

结果

患者和对照组的人口统计数据

在160名AIS患者中，有30名患者被排除在外，原因包括中风事件发生前的他汀类药物治疗（n=17）、急性中风后第一周的各种感染或发热（n=8）、心源性栓塞中风（n=3）和终末期肾病（n=2）。其余120人被分为他汀类（n=55）和非他汀类组（n=65）。患者和高危对照人群的人口统计学数据如表所示1年龄、性别和其他血管危险因素在两组之间相似。中风患者的白细胞（WBC）计数和血清LDL-胆固醇显著高于对照组(P（P）<0.01). 中风患者的血浆Ox-LDL也显著升高(P（P）<0.001). 在红细胞（RBC）、血小板计数、糖化血红蛋白、血清总胆固醇、高密度脂蛋白胆固醇和甘油三酯水平方面没有显著差异。

表1卒中事件中使用或未使用他汀类药物的患者的基线特征和实验室数据

他汀类和非他汀类的实验室数据

在他汀类药物组（n=55）中，15名患者使用了阿托伐他汀（10至20 mg/d）、15名氟伐他汀患者（80 mg/d），20名瑞舒伐他汀组（5至10 mg/d）和5名辛伐他汀组患者（10至40 mg/d）。他们在中风发作后72小时内首次服用他汀类药物。他汀类和非他汀类的实验室数据如表所示2他汀组的血清总胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇、甘油三酯和糖化血红蛋白水平显著高于非他汀组(P（P）<0.001），但入院时两组的Ox-LDL无显著差异。在年龄、性别、血管危险因素、白细胞、红细胞、血小板计数、高密度脂蛋白胆固醇、高敏C反应蛋白（hs-CRP）、血压、NIHSS评分或入院时BI方面没有显著差异。两组之间任何类型的降压药物也没有统计学差异。

表2他汀类和非他汀类的实验室数据

他汀类和非他汀类药物组AIS后Ox-LDL的变化

他汀类和非他汀类血浆Ox-LDL的变化如图所示1虽然两组在卒中后第1天的Ox-LDL相似，但他汀组在第7天和第30天的Ox-LDL水平显著低于非他汀组(P（P）<0.01). Scheffé多重比较试验的重复ANOVA显示，即使在调整了总胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇、甘油三酯和HbA1c的协变量后，两组在三个不同的时间点（第1、7和30天）的Ox-LDL水平也有显著差异(P（P）<0.05).

图1

他汀类和非他汀类药物组急性缺血性卒中后氧化低密度脂蛋白（Ox-LDL）水平的变化。*P（P）与对照组相比<0.05；^#P（P）与非统计组相比，<0.05。

AIS后接受他汀类药物治疗的糖尿病和非糖尿病患者Ox-LDL水平的比较

接受他汀类药物治疗的糖尿病和非糖尿病患者的Ox-LDL水平变化如图所示2虽然与入院时相比，卒中后第7天和第30天的Ox-LDL水平呈下降趋势，但糖尿病患者和非糖尿病患者在任何时间点（第1、7和30天）均无统计学差异。

图2

急性缺血性卒中后接受他汀类药物治疗的糖尿病和非糖尿病患者氧化低密度脂蛋白（Ox-LDL）水平的比较。糖尿病。

预后良好和较差组间Ox-LDL系列水平的比较

为了分析Ox-LDL水平的变化幅度是否对结果有任何影响，我们使用了重复测量方差分析和舍夫多项比较测试。结果表明，两个结果组在三个不同时间点（第1天、第7天和第30天）Ox-LDL的变化存在显著差异(P（P）<0.05).

Ox-LDL与潜在变量的相关性

AIS患者Ox-LDL与潜在因素之间的Pearson参数相关性如表所示三Ox-LDL水平与血清总胆固醇、LDL胆固醇和HbA1c水平呈正相关。其他因素如年龄、梗死体积、hs-CRP、WBC、RBC、血小板计数、HDL-胆固醇和甘油三酯与血浆Ox-LDL水平无显著相关性。

表3Ox-LDL与潜在变量的相关性

临床结果的预测因素

表中列出了120名急性卒中患者三个月的潜在预后因素4其中81例预后良好，其余39例预后较差，但随访期间无人死亡。统计分析显示，冠心病史、NIHSS评分、他汀类药物治疗、血小板计数、血清低密度脂蛋白胆固醇、hs-CRP和系列Ox-LDL水平在预后良好和较差组之间存在显著差异。对这些潜在变量使用逐步logistic回归模型，只有NIHSS得分（优势比（OR）1.55，95%可信区间1.20，1.99；P（P） = 0.001）和Ox-LDL（OR 1.09，95%CI 1.02，1.18；P（P） = 0.009）与三个月的结果独立相关。Ox-LDL中任何一个U/L的增加都会使不良转归率恶化9%。

表4急性缺血性卒中患者的预后因素

讨论

本研究检测了血浆Ox-LDL和AIS后三个月的结果，有四个主要发现。首先，AIS患者的血浆Ox-LDL显著高于高危对照组。其次，自AIS后第7天起，接受他汀类药物治疗的患者的Ox-LDL水平低于未接受他汀治疗的患者。第三，血浆Ox-LDL水平与总胆固醇、LDL胆固醇和HbA1C水平呈正相关。最后，缺血性卒中急性期的Ox-LDL水平显著且独立地预测了三个月的预后，任何一个U/L的增加都会使不良预后率恶化9%。

这里的数据与之前的研究一致，在急性脑梗死患者中血浆Ox-LDL升高[17,18]. 以前的研究报告称，不稳定型心绞痛和急性心肌梗死患者的循环Ox-LDL增加，这些患者有动脉粥样硬化病变[4,19,20]. 急性脑梗死后血浆Ox-LDL升高的机制尚不清楚，尽管推测AIS与氧化应激增强有关，氧化应激可进一步将天然低密度脂蛋白胆固醇氧化为Ox-LDL[21,22]. 血浆Ox-LDL升高的另一个可能解释是脑梗死后脂肪分解和脂质过氧化的增加[23,24]. 纵向数据显示，血浆Ox-LDL在中风发病后的最初几天内升高，在慢性期逐渐降低至接近正常范围。这些发现表明，血浆Ox-LDL可能是监测脑梗死后大脑氧化状态的有用指标。

虽然众所周知他汀类药物可以降低天然低密度脂蛋白胆固醇，但有关他汀类治疗对血浆Ox-LDL的影响的报道很少。迄今为止，这是首次证明他汀类药物治疗与AIS患者血浆Ox-LDL之间的相关性的研究。我们的结果表明，AIS后他汀类药物治疗改变了Ox-LDL水平，与血脂和糖化血红蛋白无关。本研究结果阐明了他汀类药物治疗在AIS患者有效降低血浆Ox-LDL中的作用。结果证实了他汀类药物的疗效，表明降低LDL意味着降低Ox-LDL，特别是在AIS患者中，以减少氧化应激和内皮功能障碍[25].

本研究表明，血浆Ox-LDL与总胆固醇和低密度脂蛋白胆固醇水平呈正相关。因为低密度脂蛋白是氧化的底物，Ox-LDL的浓度与低密度脂素的浓度相关，反过来又与总胆固醇相关。此外，Ox-LDL的浓度取决于LDL颗粒对氧化的敏感性，因此，小而致密的LDL含有较少的抗氧化剂，因此更容易氧化。以前，小密度低密度脂蛋白的高患病率与AIS发病和AIS后的短期死亡率有关[26]. 不幸的是，本研究未评估小密度低密度脂蛋白。然而，这些结果需要进一步研究，以探讨血浆Ox-LDL水平与小密度LDL之间的关系。

此外，结果显示HbA1C和Ox-LDL之间呈正相关，这与先前研究的结果一致，其中高血糖与LDL氧化增加有关，反映了Ox-LD的增加[27,28]. Ox-LDL和HbA1C之间的联系可能是由于Ox-LDLs抑制胰岛素信号传导[29]. 先前的一项研究表明，血清Ox-LDL水平随着糖尿病的持续时间而增加[30]. 研究表明，目前的糖尿病治疗，包括他汀类药物，并不能降低长期糖尿病患者的Ox-LDL水平。相反，我们的结果显示，他汀类药物治疗在AIS后三个月内降低了Ox-LDL水平。这种冲突可能是由于疾病的不同性质和氧化应激的不同机制造成的。急性中风加速氧化应激的快速过程，而糖尿病患者存在持续的慢性氧化应激。

本研究的一项新发现是，Ox-LDL可作为一种易于获取的外周标志物，并有助于AIS患者的预测。可以假设，AIS患者Ox-LDL的升高可能与AIS的发病有关，这可能是通过前面提到的机制实现的。相应地，逻辑回归分析（表4)研究表明，即使调整了其他脂质混杂因素、hs-CRP、WBC、梗死体积和其他AIS传统风险因素，较高的血浆Ox-LDL也是AIS后三个月不良预后的预测因子。虽然炎症生物标记物，如hs-CRP和中性粒细胞，已被报道在预测中风后的临床结局中有用[31,32]在本研究中，与AIS后hs-CRP或WBC计数相比，Ox-LDL似乎是一个更好的预测因子。到目前为止，尚不可能得出结论，Ox-LDL是否是脑梗死发病机制中机制性潜在因素的标志物，或者它本身是否是该过程的过渡性中介体。然而，Ox-LDL与AIS后临床结果的相关性与因果关系一致。

越来越多的证据表明，除了降低胆固醇的作用外，他汀类药物还有多种营养作用[8]. 我们以前的研究报告称，他汀类药物治疗可降低AIS患者的血小板活性和血清hs-CRP水平[12,33]. 在本研究中，我们进一步证明他汀类药物治疗降低了Ox-LDL水平，这是中风预后的一个危险因素。因此，进一步的大规模研究是可行的，以解决他汀类药物治疗降低Ox-LDL及其对中风预后的影响之间的相关性。

这项研究有几个局限性。首先，这是一项前瞻性队列研究，他汀类药物的分组基于美国心脏协会/美国卒中协会指南。因此，可能是未测量或未知的混杂因素影响了结果。其次，Ox-LDL水平可能会受到其他药物（例如抗血小板、血管紧张素II 1型受体阻滞剂和抗糖尿病药物）的影响，这些药物可能会导致统计分析中的潜在偏差[34–36]. 第三，根据主治医师的偏好，每个患者的他汀类药物的剂量和选择不同。由于单个中心的患者数量相对较少，因此尚未分析具有良好疗效的他汀类药物的类别或剂量。第四，尽管样本量不大，随访时间短，但根据逐步分析，入院时Ox-LDL水平仍是预测结果的重要变量。因此，系数的最大似然估计在分析中是有效的。

结论

我们的研究表明，他汀类药物治疗可降低血浆Ox-LDL水平。血浆Ox-LDL可能比AIS后血清LDL、hs-CRP或WBC计数更好地预测AIS。因此，血浆Ox-LDL的测定应作为中风预后的常规生物标志物的预测指标。

关键信息

• AIS患者的血浆Ox-LDL显著高于高危对照组。

• 他汀类药物治疗降低了AIS患者的血浆Ox-LDL水平。

• 在AIS患者中，血浆Ox-LDL水平比LDL浓度更能预测预后。