子宫内膜厚度和模式联合分析预测体外受精和胚胎移植结局：一项回顾性队列研究

摘要

目标

评估子宫内膜厚度和类型对体外受精/胞浆内精子注射和胚胎移植（IVF/ICSI-ET）患者临床结局的联合影响。

方法

回顾性地回顾了2003年1月至2008年12月在一所大学生殖中心进行的IVF/ICSI-ET周期。在服用hCG当天记录子宫内膜超声特征。在综合分析中，子宫内膜厚度组（第1组：等于或小于7 mm；第2组：7-14 mm；第3组：大于14 mm）被细分为两种子宫内膜模式（模式A：三线；模式B：无三线）。分析不同组的临床妊娠率（CPR）和早期流产率。

结果

共审查了2896个周期。第1-A组的临床妊娠率（CPR）为24.4%。第1-B组无中期妊娠。第2-A组的流产率明显低于第2-B组（P<0.01），但两组之间的CPR无显著差异。子宫内膜厚度适中（7-14mm）的非三线子宫内膜模式对妊娠结局有不利影响，但对妊娠的发生没有影响。在第3组中，两种模式的CPR和流产率没有差异；适当的子宫内膜厚度（>14mm）似乎可以减轻B型的不利影响（高流产率）。

结论

hCG给药当天子宫内膜厚度和模式的联合分析是IVF/ICSI-ET结果的更好预测因素，可能比单独分析更有助于患者咨询。

背景

人们普遍认为子宫内膜容受性对妊娠成功至关重要。超声检查因其准确的评估和无创性检测而被常规用于辅助生殖技术（ART）治疗。事实上，子宫内膜厚度和子宫内膜模式都被视为体外受精/胞质内精子注射和胚胎移植（IVF/ICSI-ET）中成功妊娠的预后参数。

卵巢激素周期性刺激后，月经周期中子宫内膜结构的变化可以通过超声检查轻易确定[1]. 在IVF/ICSI程序中，hCG被用作天然黄体生成素（LH）激增的替代物，以触发卵母细胞的最终成熟。在服用hCG当天对内脏进行评估具有重要的临床意义[2,三]. 几项研究表明IVF/ICSI患者的子宫内膜特征与妊娠率之间存在相关性[4–6]. 然而，这些研究中提出的相关性尚未被普遍接受[7,8]. 在IVF/ICSI治疗中，子宫内膜超声特征是否可以预测妊娠结局也没有共识。韦斯曼等。据报道，注射hCG当天发现子宫内膜厚度大于14 mm时，流产率增加[9]. 然而，最近的研究数据并不支持这一发现[10]. 无三线子宫内膜模式似乎是预后较差的标志，而三线模式似乎与受孕有关[11–13].

尽管有大量研究评估了子宫内膜特征对IVF/ICSI患者临床结局的影响，但缺乏关于子宫内膜厚度和模式的联合预测作用的研究。在这项研究中，我们检查了子宫内膜厚度和模式（单独或共同）与IVF/ICSI结局之间的相关性。我们的目的是研究与单独分析子宫内膜厚度或模式相比，子宫内膜厚度和模式的联合分析是否能提高临床预后的预测。

方法

研究人群

我们回顾了2003年1月至2008年12月在一所大学生殖中心进行的IVF/ICSI周期。由于这项研究是回顾性的，并且在服用hCG当天的阴道超声检查是在我们中心常规进行的，因此没有必要获得机构审查委员会的批准。所有新鲜IVF或ICSI治疗周期均采用长方案（黄体中期GnRH-促性腺激素抑制）作为卵巢刺激方法，并在研究期内达到取卵和胚胎移植，无论诊断、生殖史或授精方法如何。本研究不包括使用供体卵母细胞或冷冻胚胎的周期。其他排除标准包括：年龄大于42岁，存在已知子宫内膜异常，以及长方案以外的卵巢刺激方法。

IVF/ICSI-ET治疗方案

对于使用长期方案程序的卵巢刺激，每位患者在开始控制性卵巢过度刺激（COH）之前的周期中期接受单次肌内（IM）注射促性腺激素释放激素（GnRH）激动剂（1.25 mg至1.875 mg）。自发性月经发生后，进行阴道超声检查和血清雌二醇浓度（E2）测量。当E2水平≤50 pg/mL，且卵泡最长直径<10 mm且无卵巢囊肿时，进行COH。COH是通过服用促性腺激素（包括卵泡刺激激素（FSH）和/或人类绝经期促性腺素（hMG）实现的。促性腺激素的初始剂量范围为150至450 IU，取决于基础FSH水平、胃窦卵泡计数（AFC）和母亲年龄。一旦三个或更多卵泡达到直径≥17 mm，则给予hCG。在34到36小时内取回卵母细胞，然后在2到5天内进行胚胎移植。所有患者从取卵当天开始每天服用IMP。胚胎移植后11-14天测定血清β-hCG水平。随后在7周胎龄时进行超声检查。临床妊娠定义为胚胎移植后2-3周发现妊娠囊。早期流产的定义是妊娠12周前终止。

超声波检查

在服用hCG当天，在子宫体的中矢面测量子宫内膜厚度。测量子宫内膜-肌层交界处一个界面到另一个界面的最大厚度。根据厚度将所有周期分为三组：第1组≤7 mm；第2组：>7至≤14mm；第3组：>14mm。子宫内膜模式定义为子宫内膜与相邻子宫肌层相比的相对回声类型[2]. 先前的研究中使用了几种超声子宫内膜模式分类。在我们的研究中，我们将所有模式分为两类。A型（三线）为低回声子宫内膜，外壁清晰，有一条中心回声线；B型（无三线）定义为等回声或均匀高回声子宫内膜，中心回声线无或无（图1).

图1

纵向超声图像显示子宫内膜模式（A）三线模式：低回声子宫内膜，具有明确的高回声外壁和中心回声线；（B） 非三线型：子宫内膜等回声，外壁轮廓不清，中心回声线；（C） 无三线模式：均质高回声子宫内膜。

统计分析

使用SPSS 13版软件（伊利诺伊州芝加哥市SPSS Inc.）对数据进行分析，所有测试均为双尾测试，P<0.05具有统计学意义。连续变量表示为平均值±SD，并通过学生t检验进行测试。分类数据用数字表示，并使用卡方检验进行比较。进行Logistic回归以确定个体变量对临床结果的独立影响。

结果

基线周期特征

本研究共调查了2896个IVF/ICSI周期。总的临床妊娠率为48.4%，早期流产率为8.4%。患者年龄从20岁到42岁不等，服用hCG当天的子宫内膜厚度从5.2毫米到26.7毫米不等。其他人口统计学数据，如窦性卵泡计数（AFC）、不孕持续时间和移植胚胎数量汇总于表1.

表1基线循环特征（N=2896）

临床妊娠率若干变量的二元逻辑分析

正向逐步二元逻辑回归分析（模型R²=0.028，P<0.001）用于评估孕妇年龄、AFC、子宫内膜厚度和类型、不孕时间、服用hCG当天的P水平和基础FSH水平对临床妊娠的影响。分析表明，孕妇年龄（r=-.025，P=.037）与临床妊娠呈负相关，子宫内膜厚度（r=.060，P=.001）和AFC（r=0.027，P<.001）的增加与临床妊娠率的提高相关。其他相关变量对临床妊娠没有显著影响（表2).

表2二元逻辑回归^一（型号R²= .028,P（P）< .001)

子宫内膜模式

我们的大多数受试者（91.9%）在服用hCG当天出现三线模式。三组子宫内膜厚度的子宫内膜模式分布如图所示2A型在第2组的检出率高于第1组和第3组（P<0.01）。服用hCG当天的孕酮水平在两种模式之间没有差异（A型为0.95±0.82，B型为1.04±1.07，P>0.05）。两种模式的临床妊娠率无差异（A型为48.6%，B型为46.2%，P>0.05）。B型流产率显著高于A型（15.6%比7.9%，P<0.05）。

图2

三组子宫内膜厚度的子宫内膜模式分布显示了个别子宫内膜厚度组的子宫内膜模式百分比。

子宫内膜厚度

为了评估子宫内膜厚度在妊娠结局中的作用，对每毫米子宫内膜厚度的临床妊娠率进行评估。子宫内膜厚度≤6 mm的患者的妊娠率为11.1%，子宫内膜厚度为14-15 mm的患者为59.1%。早期流产率随子宫内膜厚度的变化而变化，但没有显示出与子宫内膜厚度增加一致的增加（表三). 子宫内膜厚度阈值为7 mm，低于该阈值时妊娠率迅速下降。第1组（≤7mm）的临床妊娠率为23.1%，第2组（7.1-14mm）为47.6%，第3组（>14mm）为55.2%，组间差异有统计学意义（P<0.01）。三组的误操作率没有显著差异（表4).

表3不同子宫内膜厚度的临床结果

表4按厚度分组和厚度与花纹组合分组的临床结果

通过子宫内膜厚度和模式的联合分析评估临床结果

为了评估子宫内膜厚度和模式之间的关系，将三个子宫内膜厚度组细分为各自的子宫内膜模式（表4). 在第1组中，A型与24.4%的临床妊娠率相关；在模式B中，只有1个周期获得临床妊娠，但最终流产。与2-A组相比，2-B组的妊娠率较低，但没有显著差异。2-A组的早期流产率明显低于B组（A组为8.3%，B组为16.9%，P<0.05）。在第3组中，两种模式之间的临床妊娠率和流产率没有差异。A型和B型子宫内膜厚度增加，妊娠率显著增加（表4).

讨论

据我们所知，就样本量而言，本研究是评估子宫内膜厚度和模式对临床结果的综合影响的最大研究。在我们的研究中，我们使用二元logistic回归分析了临床妊娠与母亲年龄、子宫内膜厚度、基础FSH水平、刺激时间和AFC之间的关系。我们发现子宫内膜厚度对妊娠率有独立影响。这一发现与以前的研究一致[5,6,14,15]. 随着年龄的增长，妊娠率显著下降，这与其他人先前的研究结果一致[5,6,14–17].

对于成功妊娠所需的最小子宫内膜厚度，目前尚无一致意见。在一项研究中，当子宫内膜厚度小于7毫米时，未发生妊娠[三]而其他研究发现，最小厚度为6mm是植入的先决条件[18–21]一项研究报告称，成功怀孕的子宫内膜厚度只有4毫米[22]. 在本研究中，成功持续妊娠的最薄子宫内膜为5.3毫米。根据每毫米子宫内膜厚度对临床妊娠率的评估，我们发现子宫内膜厚度阈值为7毫米，低于该阈值，妊娠率迅速下降。第1组（子宫内膜厚度≤7mm）的临床妊娠率显著低于第2组和第3组，仅为23.1%。在这组患者中观察到的相对较低的妊娠率表明，需要更多关注转移给这类患者的胚胎。

最近，里希特等。随着子宫内膜厚度的增加，妊娠率显著增加，这与移植胚胎的数量和质量无关[5]. Ai-Ghamdi证实了他们的结论等在2464周期队列研究中[6]. 我们的结果与这两项研究非常相似。尽管Weissman报告称子宫内膜厚度增加（>14mm）导致流产率较高[9]在本研究中，随着子宫内膜厚度从6毫米增加到17毫米，流产率没有增加的趋势（见表三). 因此，我们的研究结果支持先前的一些研究，其中子宫内膜厚度增加（>14mm）对临床结果没有不利影响。

与之前的几项研究一致，我们发现子宫内膜回声模式对妊娠没有预测价值[8,23,24]. 然而，无三线子宫内膜模式的流产率明显高于三线模式。几项研究表明，晚期P升高会导致分泌性子宫内膜早熟，这种早熟转化对妊娠率有不利影响。在我们的研究中，在非三线模式中未发现P浓度增加。排卵前观察到无三线子宫内膜模式的原因尚不清楚，不能用较高的P水平来解释。三线子宫内膜模式在不同子宫内膜厚度亚组中的分布差异显著。这种现象的确切机制尚不清楚，对此现象的合理解释有待进一步研究。

在我们的研究中，1-A组的临床妊娠率为24.4%，而1-B组没有发生中期妊娠（见表4). 也许子宫内膜较薄与无三线模式共存反映了子宫内膜对卵巢激素的反应性降低和子宫内膜的可接受性差，导致临床妊娠率低和临床结果差。由于1-B组样本量较小，需要进一步研究。其他两组（第2组和第3组）的B型临床结果与第1组不一致。在第2组和第3组中，两种模式的临床妊娠率没有差异。这一发现与Check的发现不一致等他发现子宫内膜呈均匀高回声的患者没有怀孕[12]. 然而，2-B组的流产率明显高于2-A组。这些发现表明，B型子宫内膜厚度适中（7-14mm）的不良影响主要影响妊娠结局，但不影响妊娠率。意外的发现是，第3组中的两种模式的流产率相似。也许适当的子宫内膜厚度（>14mm）减轻了B型子宫内膜质地的不利影响（高流产率）。

本研究的一个局限性是，研究人群中子宫内膜厚度薄（≤7 mm）且无三线型受试者的数量太少，无法做出明确的说明。子宫内膜厚度每毫米无三线模式的小样本也阻止了子宫内膜厚度在联合分析中作为连续变量的使用。

结论

总之，当IVF/ICSI候选人子宫内膜较薄（≤7 mm）且无三线子宫内膜模式共存时，应建议进行冷冻保存。因为在我们的研究中，只有0.3%的周期中出现子宫内膜厚度≤7 mm且无三线模式，所以需要进一步研究才能得出明确的结论。如果子宫内膜较薄，质地良好（三线），则应考虑其他预后因素，如胚胎质量。无论子宫内膜类型如何，较厚的子宫内膜（>14mm）对临床结果没有不利影响。hCG给药当天子宫内膜厚度和模式的联合分析可能比单独分析更有价值。