初级保健临床路径：当前使用、兴趣和感知可用性

摘要

目标

将临床证据转化为日常实践仍然是一项挑战，可能会随着临床路径的发展而有所改善。我们评估了初级保健专业人员对临床路径的兴趣和可用性。

方法

已创建在线调查。对患者护理和学习路径的兴趣在开始和结束时进行评估。参与者完成了与2种慢性病管理相关的基线问题和路径相关的问题集。使用系统可用性量表评估感知路径可用性。对基线和路径辅助问题的答案准确性和可信度进行了比较。

结果

在115名参与者中，17.4%的人使用过临床途径，这是所调查的决策支持工具类型中最低的。在所有途径中，答案的准确性和可信度都显著提高。受访者对每天或每周使用路径的兴趣超过75%。

结论

初级保健医生对临床路径的利用率低，但兴趣高。路径提高了回答书面临床问题的准确性和信心。

介绍

在初级保健时间和资源有限的情况下，医学文献的数量和范围迅速增加，增加了初级保健专业人员掌握最新医学证据的难度。临床护理的地区和提供者层面的差异持续存在，通常与成本增加和临床结果恶化有关。^1,2为了解决医疗实践中的可变性，缩小证据与实践之间的差距已成为第二类转化研究的重点——将医学知识从临床试验转化为日常临床实践，以造福患者。^三

临床决策支持工具是解决证据与实践差距的一种干预措施。其中一个工具是临床路径。临床路径是一个结构化的护理计划，用于将当前的医学证据转化为建议框架，有时根据当地医疗环境进行调整。它详细介绍了管理步骤，旨在标准化护理，减少特定临床环境下的变异。⁴临床路径通常以视觉或算法格式呈现。在急诊室和住院患者环境中，与常规护理相比，实施临床路径可以减少住院并发症并改进文档记录，而不会对住院费用或住院时间产生负面影响。⁵

鉴于在急性护理环境中取得的成功，在门诊护理中对临床路径进行了研究，其对临床结果和资源利用的影响结果参差不齐。⁶这些可变的结果可能部分取决于临床医生使用这种决策支持工具的意愿和感知的可用性。对临床路径以外的决策支持工具的设计和决策辅助工具的研究表明，设计对此类工具的可用性和最终有效性具有重大影响。^7–9初级保健专业人员目前对临床路径的使用、兴趣和感知可用性尚未进行研究。

通过对初级保健专业人员的调查研究，我们试图评估临床路径作为学习和患者护理工具的当前使用情况和兴趣。我们还试图评估初级保健中两种常见疾病（慢性痛风和慢性阻塞性肺病（COPD））临床路径的可用性。

方法

研究设计和参与者

我们使用谷歌表格（谷歌公司，加州山景城，美国）设计了一份在线调查。目前从事初级保健工作的医生、高级注册护士、临床药剂师和医生助理有资格参加。仍在初级护理住院的医生符合条件。参与邀请是通过电子邮件发送的，参与者可以通过电子邮件直接访问调查。参与者通过发送给初级护理教学组织、社区初级护理组织、初级护理相关电子邮件列表和初级护理思想领袖的电子邮件进行招募，并要求收到邀请的个人将邀请转发给其网络中的其他初级护理专业人员。通过这个滚雪球抽样，初级保健专业人员可以选择参与。参与是匿名和自愿的。

测量设计概述见图1该调查首先评估了参与者目前使用的临床决策支持工具。然后向参与者展示了一个临床路径的示例，并询问他们预计使用这种工具的频率（每天、每周、每月、很少、从不或不确定），如果为常见情况提供这种工具，则将其作为学习工具和实时患者护理。然后，参与者被随机分配到与慢性病（痛风或COPD）管理相关的基线问题集，然后是2个路径相关的问题集。这两种路径设计是传统的流程设计和分段设计（如下所述）。临床问题的目的是评估参与者在使用路径时准确性和信心的变化，并要求参与者使用路径以更全面地评估可用性。随机分组的目的是为了更好地比较回答基线问题时与路径相关问题时的准确性，参与者在整个调查过程中选择几个同样出现的、没有描述的单选按钮中的一个进行分组。对于每一个回答的临床问题，参与者都会注意到他们的答案的可信度，评分范围为1-5。准确性是以正确回答问题的百分比来衡量的(补充附录S1). 使用系统可用性量表（SUS）评估临床路径的感知可用性。SUS是一份经验证的10项问卷，可以有效区分可用和不可用工具。¹⁰参与者可以选择只完成一项或两项痛风和慢性阻塞性肺病管理调查。最后，参与者回答了关于他们对使用临床路径的兴趣的问题，以评估他们兴趣强度的变化，然后是关于他们的经验的几个定性问题。

通道设计

慢性痛风和慢性阻塞性肺病的治疗途径仅侧重于慢性治疗，而非急性加重。痛风的途径(图2和三)根据2012年美国风湿病学会指南制定。^11,12COPD途径(补充图S1和S2系列)基于美国医师学会和美国胸科学会的指南。¹³流程图的设计使得管理中的每个后续步骤都直接源于之前的步骤。分段路径根据实践指南中的分组，将算法中类似类型的干预措施分组。两种设计用于评估两种不同格式的感知可用性

统计分析

使用Stata统计软件release 11（StataCorps LP，College Station，TX，USA）进行统计分析。通过t检验和多元线性回归比较正确答案的数量、答案的平均置信度和SUS得分。

结果

共有115名参与者完成了调查(表1). 参与者包括医生、执业护士和初级保健临床药剂师。大多数参与者有长达5年的初级保健实践经验（53%），其他参与者有6-10年、11-20年和>20年的实践经验。初级保健诊所类型主要是基于大学和住院附属医院的非统一诊所。

参与者报告使用了各种决策支持工具或资源。参与者使用的决策支持工具包括UpToDate(n个 = 96，83.5%），临床实践指南（81，70.4%），任何类型的智能手机应用程序（77，67.0%），任何种类的医学参考书（46，40.0%），基于电子健康记录的支持工具（38，33.0%），以及Dynamicd（21，18.3%）。只有20名参与者（17.4%）报告使用过临床路径。

71名参与者完成了一项使用两种途径进行慢性痛风治疗的调查，而72名参与者则完成了COPD慢性治疗的调查。与基线问题集相比，在任何路径的帮助下，所回答问题的准确性和置信度都显著提高。SUS平均得分在49到66之间(表2). 多元线性回归表明，无论是专业、实践年限还是实践类型，都不会显著影响路径的SUS，也不会影响使用路径时所回答问题的准确性。

在调查开始时，在展示了临床路径的示例之后，但在开始痛风和COPD管理的问题集练习之前，84.2%的受访者预计他们将使用临床路径（如果提供）每天或每周进行实时患者护理，调查结束时降至77.4%。调查开始时，将临床路径（如果提供）作为每日或每周学习工具的受访者比例为82.5%，调查结束后为82.7%。这些变化都没有达到统计意义。

讨论

我们对目前初级保健行业115名专业人员的调查有几个显著的结果。我们发现，临床路径是受调查人群使用的临床决策支持工具中使用最少的一种，只有17%的人报告使用了该工具。缺乏临床路径的可用性和其他非路径临床决策支持工具的易用性可能是解释因素。然而，在调查开始和结束时，对使用临床路径进行患者护理和学习的兴趣都很高，超过75%的人报告预计每天或每周使用。在调查期间，通过参与途径接触临床途径，并没有显著改变这种兴趣。使用建议的SUS分数评估量表，不同路径的可用性感知范围从“好”范围（SUS分数范围39-52）到“好”的范围（52-73）。^14,15因此，尽管对感知可用性的评分低于优秀，但对路径的兴趣仍然很高。这表明，如果可以随时获得，初级保健中可能会有大量临床途径。

正如预期的那样，所有途径都显著提高了回答临床问题的准确性和信心。这些改进，加上对临床路径的高度兴趣和预期使用，支持对路径作为决策支持工具的进一步研究。然而，目前尚不清楚我们的研究结果是否会改善患者的临床结果，迄今为止的研究结果好坏参半。¹⁶

定性回答表明，参与者的兴趣与明确建议的愿望和减少护理差异的潜力有关。然而，这些目标也是临床实践指南（CPG）的目标。CPG是“包括旨在优化患者护理的建议的声明，这些建议是通过系统审查证据和评估替代护理方案的益处和危害而得出的。”¹⁷CPG与临床路径具有相同的目标：根据最佳证据，尽可能使医疗护理标准化，以减少变异性并最大限度地提高疗效。尽管国别方案无疑有助于综合和传播医学知识，但其实施面临着挑战和障碍。^18–22

我们支持将临床路径视为指南的“翻译人员”的概念，作为指南的补充而非替代，以帮助其实施。Pathways可能更易于实时使用或作为简短的学习工具，这可能解释了人们对这两个领域的高度兴趣。需要进一步研究，我们假设，如果每个释放的CPG都有一个针对初级保健实践相关要素的精心设计的伴随临床路径，初级保健团队实施这些指南的可能性可能更高。

我们的研究有几个局限性。这些因素包括样本量小、只检测了两种类型的慢性病、临床药剂师在样本中的比例过高，以及没有衡量对临床实践或由此产生的患者护理质量的直接影响。此外，还存在选择偏见的风险，因为对临床路径最感兴趣的参与者最有可能完成关于该主题的自愿调查。路径设计基于美国发布的一些指南，这些指南可能与其他发布的指南不同，并且可能没有包含最新的医学文献。

结论

这项研究表明，初级保健专业人员对临床途径非常感兴趣，但尽管有这种兴趣，临床途径是可用的临床决策支持工具中使用最少的一种。

基金

这项研究没有从公共、商业或非营利部门的任何资助机构获得任何具体资助。

竞争性利益

没有。

贡献者

JMT、AD和RCW都对本次调查的概念和设计、数据的分析和解释以及手稿的起草和定稿做出了贡献。

补充材料

补充材料位于美国医学信息学会期刊在线。

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