全球霍乱流行病学：到2030年减少霍乱负担的机会

摘要

虽然几十年来，安全饮用水和先进的卫生系统使全球北方地区没有霍乱，但该疾病仍影响全球47个国家，导致全球每年约286万例病例和9.5万人死亡。霍乱影响了已经饱受冲突、基础设施缺乏、卫生系统差和营养不良之苦的社区。2017年10月，全球霍乱控制特别工作组（GTFCC）发起了一项题为“终结霍乱：2030年全球路线图”的倡议，目标是到2030年，全球范围内霍乱死亡人数减少90%，并在至少20个国家消除霍乱。GTFCC正在努力将霍乱控制定位为一项垂直计划，而不是将霍乱作为不公平的标志和贫困的指标，将路线图的目标与可持续发展目标联系起来。路线图由目标明确的多部门干预措施组成，并由协调机制支持，沿着三个轴：（1）早期发现和快速反应，以控制疫情；（2） 采取多部门办法，防止霍乱在热点地区复发；（3） 技术支持、国家能力建设、研究和监测与评价、宣传和资源调动方面的有效合作机制。利用我们今天拥有的工具，每一例霍乱病例和每一例死亡都是可以预防的。

霍乱是一种不公平的疾病，是一种古老的疾病，今天只会导致世界上最贫穷和最脆弱的人患病和死亡。当高浓度的霍乱弧菌通过粪便污染的食物或水摄入。严重病例会导致快速脱水，并可能在数小时内导致死亡。未经控制的霍乱疫情、地方性疫情和反复疫情对社区及其发展前景都是毁灭性的。尽管霍乱在150多年前就从全球北方被消灭了，但估计每年仍有9.5万人死于霍乱，286万人患病[1]. 霍乱感染并非偶然发生；相反，霍乱影响了已经承受着冲突、基础设施缺乏、卫生系统差和营养不良负担的社区。事实上，霍乱疫情图与贫困和边缘化地图基本相同。

现在，我们比以往任何时候都更有能力通过使用改进的霍乱病例和死亡数据从根本上改变这一地图，从战略上确定多部门方法的目标，其中包括基本的水、卫生和个人卫生（WASH）服务。使用这种方法，不仅可以显著减轻霍乱的负担，而且可以提高公平性，使各国走上实现可持续发展目标的正确轨道。霍乱控制的这种多部门方法体现在新的全球霍乱控制战略中，该战略概述于结束霍乱：2030年全球路线图[2]. 霍乱控制全球工作队（GTFCC）合作伙伴的这一努力呼吁将重点放在目前受霍乱影响的47个国家，支持各国制定全面、多部门的霍乱控制计划。

这个全球路线图目标是到2030年将霍乱死亡人数减少90%。在此期间，GTFCC估计多达20个国家可以消灭霍乱。（如果一个国家连续3年以上未报告有本地传播证据的确诊病例，并且拥有功能完善的流行病学和实验室监测系统，能够检测和确认病例，则该国将被视为已消灭霍乱。）全球路线图将鼓励采取考虑到当地当前条件的分阶段方法，帮助每个国家制定切实可行的霍乱控制目标。

新的战略提供了一个有效的机制，使各国、捐助者和技术伙伴的努力同步进行，从而能够为国家一级实施霍乱控制措施提供协调的多部门支助。它有三个轴心：（1）重点关注霍乱流行国家的霍乱热点（定义为受霍乱反复爆发影响的地区，往往年复一年，经常在雨季发生）；（2） 及早发现和应对疫情，快速控制疫情；（3）在全球和国家两级建立有效的技术支持和资源协调机制。这项工作的关键是高质量的数据，这些数据是快速检测和确认疫情所必需的，以便能够对其进行控制，以准确地确定霍乱热点，进行目标明确的干预，并监测进展情况，调整所有环境下的公共卫生控制措施。

改进疾病负担数据

人们对霍乱的全球总负担知之甚少，因为只有一小部分病例报告给了世界卫生组织（世卫组织）。报告不足的主要原因是监测系统薄弱或缺失，尽管各国也面临着报告病例的抑制因素，例如旅游业和出口业面临的风险。

用于估计霍乱负担的模型有助于了解该疾病的总体负担及其对社会的成本，但控制霍乱需要详细、，基于增强的流行病学和实验室监测系统的准确数据，该系统可以识别热点，并尽早检测和确认疫情，以促进快速反应。如果没有这些系统，政府和霍乱控制伙伴就不得不根据有限的数据做出关键的公共卫生决策。在防治霍乱的斗争中，提高数据质量，首先是疫情检测和确认，然后进行强有力的国家报告，这必须是最高优先事项。

根据现有数据，我们所知道的是，2017年对霍乱来说是特别糟糕的一年。47个国家目前受到霍乱影响，9个国家在2017年发生了大规模疫情，如图1[三]. 除也门外，2017年期间，刚果民主共和国、埃塞俄比亚、海地、尼日利亚（博尔诺）、索马里、南苏丹、苏丹和赞比亚（卢萨卡）也爆发了爆炸性疫情。然而，2017年最终将被证明是一个离群值，这一点尚不明确。冲突、气候变化、城市化和人口增长都在增加严重霍乱疫情的风险，除非各国采取行动，在风险地区实施多部门霍乱控制计划，否则每年的霍乱负担将继续增加。

霍勒拉控制作为改善股权的途径

考虑到霍乱疫情和死亡完全可以通过我们今天拥有的技术和工具来预防，霍乱疫情的持续存在是对人权和尊严的侵犯。然而，针对霍乱也有重要的战略原因：它是极端贫困和恶劣生活条件的高度敏感、高度具体的指标。霍乱的存在表明，人口甚至无法获得基本的水或基本的卫生设施，这是卫生运动发展阶梯上的第一级，因此确定了卫生运动急需投资的地区。（基本供水是指在30分钟的往返行程内获得安全的饮用水源——家庭连接、公共立管、钻孔、受保护的挖井、受保护的泉水或雨水收集，再加上家庭或其他消毒，基本卫生是指获得改善的卫生设施，包括连接至公共下水道或化粪池系统，或冲厕、简易坑或通风改良坑式厕所。）霍乱热点可以帮助我们确定并瞄准在实现可持续发展目标的努力中落后的社区。由于热点在疾病传播到其他地区方面发挥着重要作用，因此在热点地区控制霍乱也是全球消灭霍乱战略的关键部分。

作为霍乱控制新全球战略的一部分，GTFCC合作伙伴最近开展了一项工作全球路线图，将撒哈拉以南非洲的霍乱负担绘制在霍乱热点地区，这些地区是霍乱流行地区，其特点是基础设施薄弱，疫情反复爆发。该地图显示，4%的非洲人口生活在霍乱风险最高的地区，因此也生活在WASH投资的重点地区。将发病率最高的地区定为第一个地区，估计人口为3500万，即人口的4%，可以消除该地区50%的霍乱负担[4].

尽管清洗卫生服务已被联合国确认为一项人权，但全世界仍有20多亿人饮用粪便污染水源的水[5]. 如果我们专注于提供安全的水和卫生设施，改变世界上最弱势人群的卫生行为，将有助于各国实现可持续发展目标，在实现可持续发展战略目标2（“消除饥饿，改善营养”）、可持续发展目标3（“良好健康和福祉”）、目标6（“清洁水和卫生”）、，和SDG 10（“减少不平等”）。另一方面，如果我们不能提供最低限度的清洗卫生服务，特别是对最弱势人群，可持续发展目标就无法实现。缺乏WASH服务是腹泻病仍是全球第二大儿童杀手的主要原因[6].

全球路线图作为控制霍乱的机会

近年来，为了使消除霍乱成为一个可行的行动目标，许多因素已经汇聚在一起。首先，通过可持续发展目标倡导的对公平和“走到最后一英里”的高度重视，提高了应对霍乱和其他极端贫困疾病的重要性。霍乱发病率同样为WASH干预措施在这些弱势人群中的有效性提供了一个有价值的指标。

第二，我们有快速检测霍乱的技术能力，以便我们能够立即作出反应，防止大规模、无控制的疫情爆发。阳性粪便培养或聚合酶链反应试验是霍乱确诊的参考标准，但在实验室能力有限的地区，当患者临床上出现急性水样腹泻时，现在可以使用快速诊断试验来检测疑似霍乱。这使得各国政府能够在等待通过粪便培养或聚合酶链反应确诊的同时，对霍乱作出快速反应。

第三，我们现在有足够数量的口服霍乱疫苗（OCV）来大规模对抗霍乱。世界卫生组织有三种经过资格预审的OCV，它们安全、廉价、易于提供且有效。一个人只需6美元就可以完全接种疫苗[7]. OCV是一种游戏病毒，因为它会立即生效，如果使用2剂，可以在2-3年内预防霍乱，有效地将应急响应期与长期发展方法衔接起来。除了在紧急情况下立即避免生命损失外，它还为各国政府提供了时间来实施持续的WASH解决方案，并加强长期霍乱控制所必需的卫生系统。通过这种方式，它为采取行动应对霍乱带来的政治挑战提供了解决方案，因为它表明，即使在资源最贫乏的环境中，霍乱疫情的复发也不是无法解决的问题。确保口服避孕药供应的持续努力在未来几年将至关重要，因为政府对霍乱控制的兴趣越来越大，很可能导致口服避孕药需求的增长速度超过供应速度。

这一需求反映了第四个也是最重要的有利因素，即关键国家对减少或消除其境内霍乱负担的政治承诺程度不断提高。人们越来越认识到预防霍乱不仅负担得起，而且投资回报率也很高，这在一定程度上提高了人们的兴趣和承诺。以被动方式反复应对疫情的成本高于使用发展方法积极应对霍乱控制的成本。目前正在努力更好地量化霍乱流行国家的经济负担。最近对亚洲14个受霍乱影响的国家进行了分析，据估计，2015年这些国家共有85万霍乱病例和25500例死亡（V.Mogasale、V.Mohasale和a.Xiao，未公布的数据）。调查人员估计，2015年，这些国家的霍乱费用为2020万美元，公共部门费用为850万美元，疾病导致的生产力损失为1210万美元。据估计，过早死亡造成的生产力损失为9.857亿美元。鉴于亚洲约占全球霍乱估计病例的39%，这一估计仅反映了全球霍乱经济负担的一部分。

为刚果民主共和国开发的案例研究全球路线图表明霍乱控制措施的成功实施与全球路线图与持续应对新出现的霍乱疫情的年均成本相比，可节省高达50%的成本[2]. 最重要的是，这种方法还大大减少了所有与水有关的疾病的影响，使各国处于实现其国家卫生和发展目标以及可持续发展目标的最佳位置。

各国政府和发展捐助者经常认为，讲卫生基础设施过于昂贵，短期内无法在受霍乱影响的地区实施。然而，我们知道，获得基本的安全饮用水和现场无需消毒的卫生设施足以预防绝大多数霍乱病例，因为霍乱通常是在严重污染的水中传播的。提供基本的清洗卫生服务可能只需每人40美元的资本费用，为期10年，除预防霍乱外，还可预防其他与水有关的疾病，并有助于实现与贫困、营养不良和教育有关的目标。

尽管全球卫生界已在很大程度上将其方法从针对具体疾病的努力转向加强系统，但霍乱控制发现自己符合这一方法，因为它强调加强实验室能力、疾病监测和卫生系统防备。多部门霍乱控制计划还可作为一种有用的机制，将卫生行动者和讲卫生运动行动者召集在一起，建立沟通和协调渠道，发展霍乱控制之外的宝贵关系。

最后，GTFCC为实施全球路线图。自2014年恢复活力以来，GTFCC已成为一个充满活力、资源充足的组织网络，这些组织正在单独或集体加强其在各级控制霍乱的努力。2017年10月，合作伙伴启动了新的全球霍乱控制战略（全球路线图)并同意在领导层投入资源，支持各国到2030年将霍乱死亡人数减少90%的努力。这个全球路线图提供了一个有效的机制，使各国、捐助者和技术伙伴的努力同步进行，从而能够对国家一级的霍乱控制规划采取协调的多部门办法。

我们今天拥有的工具可以预防每一例霍乱病例和每一例死亡，从而实现消灭霍乱的目标。如果结束霍乱的政治承诺依然坚定，到2030年，我们很可能生活在一个霍乱死亡人数减少90%的世界上，在这个世界上，世界上最贫穷的人有了新的健康和发展机会。

笔记

鸣谢。感谢全球霍乱控制工作队的合作伙伴参与支持2030年路线图。

补充赞助。这项工作是比尔和梅琳达·盖茨基金会赞助的一份补充材料的一部分。

潜在的利益冲突。所有作者：没有利益冲突。

参考文献