刺猬信号转导与胰腺癌的治疗

摘要

目标。对刺猬信号通路在胰腺癌肿瘤发生中的作用进行系统综述。方法。PubMed搜索（2000-2010）和基于文献的参考文献。结果。首先，2009年对胰腺癌进行的一项基因分析发现，包括刺猬在内的12条核心细胞信号通路在67-100%的病例中发生了基因改变。其次，在体外和体内用环胺（一种天然存在的刺猬信号通路成分拮抗剂；平滑剂）治疗的研究表明，抑制刺猬可以消除胰腺癌转移。第三，实验证据表明，声波刺猬（Shh）与胰腺癌中的结缔组织增生有关。这一点很重要，因为靶向Shh通路可能有助于化疗药物的传递，因为胰腺癌往往具有致密的纤维间质，其外部压迫肿瘤血管，导致肿瘤内循环灌注不足。局部晚期胰腺癌患者很可能从平滑拮抗剂治疗中获得最大益处。第四，研究发现，刺猬对配体的依赖性激活发生在胰腺癌的肿瘤基质微环境中，对肿瘤发生具有旁分泌作用。最后，在胰腺癌中，具有CD44+CD24+ESA+免疫表型的细胞选择富含致癌干细胞的人群。与正常胰腺上皮细胞相比，CD44+CD24+ESA+细胞中的Shh增加了46倍。破坏胰腺癌起始干细胞的药物是癌症治疗中潜在的新策略。结论。胰腺癌肿瘤发生和靶向跨膜受体的治疗中发生了异常的刺猬信号传导，使刺猬的信号传导顺畅，并可能改善胰腺癌患者的预后。

介绍

1995年，诺贝尔医学奖授予了有关“早期胚胎发育的基因控制”的发现。海德堡的两位德国获奖者发现了控制黑腹果蝇（果蝇）胚胎。他们的基因筛查发现，一种后来被称为刺猬的基因功能的丧失导致了一种突变的胚胎表型，以至于胚胎上覆盖着与刺猬相似的突起。有三种刺猬基因由前缀sonic、desert和Indian指定。声波刺猬(嘘)是人类的一种发育形态原，因此Shh表达的一个功能是形成一个梯度，主要负责在发育肢体中建立前后轴(1). 最近，异常的刺猬信号与肿瘤的发生有关，刺猬导向疗法在癌症以外的疾病如神经退行性变和中风中具有潜在作用。

刺猬途径：结构、癌症和治疗

刺猬通路被分泌的刺猬分子激活。这些刺猬配体与一种叫做Patched（Ptch）的跨膜蛋白结合。这种配体受体结合抑制Smoothened另一个跨膜受体的抑制，该跨膜受体在没有刺猬配体的情况下受到Patched受体的张力抑制。因此，平滑仅在存在刺猬（Hh）时起作用。平滑通过Gli锌指转录因子在细胞内传递信号(2)图1.

刺猬通路最常见的是通过靶向Smoothened受体进行药物抑制。经典的抑制剂是环胺，一种天然产生的致畸生物碱，最近发现了小分子抑制剂，如GDC-0449、IPI-926和XL139。后一种药物XL139（BMS-833923）对基底细胞癌（BCC）显示出I期肿瘤疗效(三). GDC-0449对基底细胞癌也有疗效。此外，一项针对晚期或转移性实体瘤患者的IPI-926的第一阶段研究发现，基底细胞癌患者出现部分反应，三名非基底细胞癌的患者病情稳定至少6个月（鼻咽腺囊癌、神经内分泌肿瘤和软骨肉瘤；欧洲医学肿瘤学会会议，意大利米兰，2010年10月，C.M.Rudin等。.).

抑制刺猬信号传导的另一个理论机制是使用候选药物化合物（如GANT抑制剂）靶向Gli介导的基因转录；GANT 58和GANT 61（参见图1). 最后，一种重要的细胞内化合物是融合抑制因子（SUFU）。它通常不是药物的靶点，但具有临床重要性，因为它是一种肿瘤抑制基因，SUFU的突变可能导致多发性肿瘤的形成。

在癌症治疗中，抑制hedgehog通路的益处的许多证据都是从临床前模型系统中获得的。田纳西州孟菲斯市圣犹德儿童研究医院的研究人员评估了抑制刺猬通路对髓母细胞瘤的影响。他们证明，在Ptc1（+/-）p53（−/-）小鼠模型（其中100%注定会发展为髓母细胞瘤）中，用刺猬拮抗剂治疗可完全消除肿瘤(4). Hedgehog通路可能在肿瘤细胞中上调，因为Hedgehog通路的内在突变，如在髓母细胞瘤中发现的导致“癌基因成瘾”的突变。由于刺猬配体增加，刺猬途径也可能上调。这发生在胃癌和胰腺癌中(5). Hh在这组晚期肿瘤中的确切作用机制尚不明确，但可能是由于自分泌信号、选择性激活致癌干细胞或旁分泌信号。此外，在胰腺癌中，突变KRAS激活Gli1(6–8)胰腺癌中的Gli活性可能通过改变通过细胞间串扰（如RAF/MEK/有丝分裂原激活的蛋白激酶途径）与刺猬信号相互作用的途径的活性来调节。

也可能需要针对刺猬信号的不同方面，或通过局部组织输送刺猬拮抗剂来避免有害的系统副作用，从而具有更高的选择性。例如，研究发现，对幼鼠刺猬信号的短暂抑制会导致永久性结构性骨缺损。如果使用刺猬信号抑制剂治疗髓母细胞瘤（一种影响儿童和年轻人的肿瘤），这一点非常重要(9).

最后，PF-04449913是Hedgehog信号的抑制剂。一项涉及该药物治疗髓系恶性肿瘤的I/II期研究举例说明了临床相似肿瘤污染研究的风险，这些肿瘤具有不同的Hedgehog通路活性模式。这通常对研究结果不利。在该研究中，值得注意的是，包含完整平滑表达的Hedgehog信号对95%以上的慢性粒细胞白血病患者是必需的，这些患者具有断点簇集区-Abelson白血病嵌合融合基因，但由于混合血统白血病没有白血病发生：AF9嵌合融合蛋白(10). 这是当代试验设计中始终存在的危险。

方法

PubMed搜索2000-2010年（含）。文献综述发育生物学出版物和刺猬出版物。

来自外胚层组织肿瘤的推断

戈林综合征（Gorlin’s syndrome）是一种由Patched基因的遗传生殖系突变引起的疾病，是Hedgehog信号在内胚层和外胚层源性肿瘤中作用的统一表型表达。它与多发性基底细胞癌、髓母细胞瘤、横纹肌肉瘤以及前列腺癌、乳腺癌和胰腺癌的发病倾向增加有关。其中两种肿瘤的发病风险增加；BCC和髓母细胞瘤是2009年9月涉及GDC-0449的里程碑式论文的主题(11,12). BCC和30%的髓母细胞瘤中Patched 1编码基因发生功能缺失突变，尤其是促结缔组织增生变异(13–15). 首先，在转移性或局部晚期基底细胞癌患者中(n个=33），55%的患者有客观反应（2名完全反应，16名部分反应）(11). 在其他15名患者中，11名患者病情稳定达10.8个月，4名患者病情进展。刺猬在小脑发育中也起着关键作用，可以引导颗粒细胞神经前体从外部颗粒细胞层向内部颗粒细胞层的时空迁移。在第二项研究（临床病例报告）中，一名难治性转移性髓母细胞瘤患者接受了GDC-0449，并经历了快速但短暂的肿瘤反应(12). 在本例中，患者的髓母细胞瘤具有杂合性缺失和Patched 1基因的体细胞突变。在使用GDC-0449进行治疗之前，分子分析显示Patched 1（PTCH1-W844C）发生体细胞突变，刺猬靶基因上调。PTCH1-W844C突变体不能抑制Hh应答的Gli-luciferase报告细胞系中的平滑活性(16). 功能性PTCH跨膜受体的缺失导致PTCH受体对平滑受体的正常强直性抑制丧失，从而导致肿瘤生长，这归因于刺猬通路的激活。

对刺猬导向疗法获得性分子耐药性的管理

在上述转移性髓母细胞瘤病例中，GDC-0449对肿瘤范围的短暂改善并没有持续，活检或复发肿瘤证实了先前检测到的PTCH-W844C突变，伴随PTCH杂合性丢失，由于缺乏功能性PTCH，导致刺猬通路的结构性激活。

一般来说，Smoothened基因突变可解释髓母细胞瘤对GDC-0449的获得性分子耐药性。在评估上述患者髓母细胞瘤获得性抗GDC-0449机制时，保守天冬氨酸残基的氨基酸替换破坏了GDC-0499与蛇纹石Smoothened受体的结合(16). 研究人员在Smoothened基因座1697位发现了一个杂合鸟嘌呤到胞嘧啶（G到C）的缺失突变，该突变被预测为GDC-499耐药进行性髓母细胞瘤中的密码子473从Asp变为His（D473H），这一变化在最初的肿瘤组织中未检测到。这种突变等位基因是在复发的肿瘤组织中发现的，而不是在患者最初的原发性/转移性肿瘤或皮肤活检中发现的。一种类似的公认情况是，慢性粒细胞白血病对伊马替尼耐药或产生耐药性，但对达沙替尼有反应。这种慢性粒细胞白血病具有耐药性在体外和体内当它获得T315I突变时(17).

在一个研究成髓细胞瘤中GDC-0449耐药机制的小鼠模型中（Ptch 1+/-中的成髓细胞癌皮下移植耐药；选择p53−/-小鼠进行GDC-0449-耐药），建立了三个单独的GDC-0448耐药肿瘤株。在一个产生耐药性的肿瘤细胞系模型中，Smoothened被测序，并在1944年发现一个杂合错义突变，导致天冬氨酸-477转变为甘氨酸（D477G），而这不在亲本模型中。在有趣的证据中，人类Smoothened中相应的残基是位于473位的天冬氨酸，这是在上述复发的GDC-449耐药髓母细胞瘤中发现的受影响位点(16). 预测模型得出结论，Asp-473残基位于C类-第六跨膜段的末端，靠近七叶跨膜平滑受体的细胞外唇。

最近在一例棘皮动物微管相关蛋白样4间变性淋巴瘤激酶（EML4–ALK）亚型非小细胞肺癌患者中，描述了细胞成分（而非刺猬途径）对靶向治疗药物获得性分子耐药性的相关实例(18). 在用ALK抑制剂克唑替尼治疗5个月后复发期从患者身上分离的肿瘤细胞中，EML4–ALK融合基因产生的蛋白产物的激酶结构域内出现了两个二级突变。这些变化是，G→A和C→A在野生型核苷酸4374和4493对应的位置发生变化ALK公司互补DNA。这些对应于C1156Y和L1196M突变体；1156位半胱氨酸位于三磷酸腺苷结合囊的上边缘附近，1196位亮氨酸位于激酶结构域内。有趣的是，ALK的L1196对应于ABL中315位和表皮生长因子受体中790位的苏氨酸，每一个都是最常见的获得性突变的位点，这些突变赋予这些激酶中的酪氨酸激酶抑制剂耐药性。虽然这些都是来自其他分子靶向肿瘤成分的迷人例子，需要回顾的是，其他靶向通路的证据主要是激酶功能的改变，而Smoothened是一种跨膜受体原癌基因，依赖异源三聚体G蛋白进行信号转导，并可能引起分子突变，但不是酪氨酸激酶或丝氨酸苏氨酸激酶。

最终，可以从临床前实验和其他靶向治疗模型系统的相关证据中推断，对Smoothened拮抗剂的耐药性可能是由于Smoothene受体的分子突变所致。这种耐药性更可能出现在肿瘤亚克隆中，而不是在肿瘤块中均匀出现，其实际意义是，在没有替代药物的情况下，如果停用平滑拮抗剂，理论上可能会导致受抑制的依赖刺猬的残留成分的肿瘤反弹肿瘤。

在髓母细胞瘤、胶质瘤、外皮细胞瘤和前列腺癌的病例中，描述了hedgehog通路在细胞内异常激活为Smoothened的情况，其中Smoothene拮抗剂无效(19). 刺猬通路激活的平滑独立机制包括肿瘤抑制基因SUFU杂合性的丢失、Gli基因的扩增或染色体易位或翻译的Gli蛋白的稳定。在胰腺癌的特殊情况下，对平滑拮抗剂的耐药性可能是由于RAS/Raf/MEK通路的串扰破坏了该通路。以前曾报道过胰腺癌来源的抗环磷酰胺Gli1（+）细胞系(20). 候选筛选小分子抑制剂以解决Hedgehog激活的困难，而不依赖于SUFU的Smoothened和下游，因此产生了GANT化合物58和61。它们都在细胞核中起作用，阻止Gli介导的转录，GANT 61也阻止Gli1 DNA结合(19).

刺猬和胰腺癌的临床前研究

在考虑胰腺癌中抑制hedgehog通路的实验证据的临床意义时，重要的是要了解证据是否来自胰腺细胞系、肿瘤异种移植物或更真实地复制胰腺导管腺癌的小鼠模型。后者在KPC小鼠模型中得到证实，该模型在胰腺细胞中有条件地表达突变的KRAS和p53，并具有发生在人类胰腺癌中的纤维炎性肿瘤包被组织。胰腺癌的致密结缔组织增生性基质反应是化疗实施的既定障碍，胰腺癌的血管灌注不足。实验证据表明Shh与胰腺癌的结缔组织增生相关(21). 因此，针对嘘通路可能通过减少促结缔组织增生性基质反应促进化疗药物的传递。多中心小组使用KPC小鼠对这一概念进行了研究。与移植小鼠模型和Olive相比，KPC小鼠对吉西他滨表现出耐药性等。一系列实验表明，药物输送受损是可能的原因。IPI-926是一种半合成的环胺衍生物，可抑制舒缓作用。IPI-926/吉西他滨联合治疗将KPC小鼠的中位生存期从11天延长到25天(P（P）= 0.001; log-rank检验），大多数肿瘤体积缩小，IPI-926/吉西他滨治疗显著减少肝转移(P（P）= 0.015; 费舍尔精确测试）。然而，治疗效果是暂时的。理论上，与刺猬拮抗剂和吉西他滨联合治疗可提高细胞毒药物的肿瘤生物利用度(22). 此外，在另一项研究中，费尔德曼等。. (23)在一个胰腺癌基因工程小鼠模型中，发现用环胺抑制hedgehog可以延长生存期并消除全身转移。约翰·霍普金斯的研究发现，Pdx1-Cre激活了刺猬通路；LsL克拉斯（G12D）；胰腺癌Ink4a/Arf（Iox/Iox）转基因小鼠模型。用环胺抑制刺猬显著延长中位生存期，从61天延长到67天，P（P）= 0.02.体外数据表明，Hedgehog的激活至少部分归因于与髓母细胞瘤研究相似的KRAS信号的激活。最后，刺猬拮抗剂可能对胰腺癌有效，因为胰腺癌增加了刺猬通路的激活。一项对消化道肿瘤的研究发现，源于胰腺的肿瘤增加了可被Hh拮抗剂抑制的Hh途径活性(5).

刺猬拮抗剂对胰腺癌有效的第二种机制是通过对肿瘤基质细胞的旁分泌作用。雅赫等。已经证明，hedgehog对配体的依赖性激活发生在肿瘤基质环境中。利用种间差异，研究表明，使用抗Hh抗体或小鼠基质中Smoothened基因缺失抑制hedgehog信号传导可导致异种移植瘤模型中的肿瘤生长抑制(16). 此外，当在125个细胞系中测试Hedgehog抑制剂时，基础Hh通路活性的程度与细胞对Hh-Antag的敏感性之间没有相关性。从机制上看，肿瘤分泌的刺猬作用于基质细胞中的Smoothened，导致细胞外基质的改变，对肿瘤生长的结构支持，以及基质细胞因子的释放，如Wnt和胰岛素样生长因子（IGF），导致肿瘤生长。

胰腺癌干细胞与刺猬

肿瘤干细胞具有自我更新和多系分化的特性。它们处于肿瘤生物学结构的顶点。免疫损伤小鼠的荧光激活细胞分选和肿瘤异种移植模型已被用于鉴定肿瘤干细胞。在胰腺癌中，具有CD44+CD24+ESA+免疫表型的细胞选择富含肿瘤干细胞的细胞群(24). 逆转录聚合酶链反应发现，与正常胰腺上皮细胞相比，CD44+CD24+ESA+细胞中的Shh增加了46倍。因此，Shh和其他发育途径基因在干细胞生物学中很重要，靶向Shh可能对根除胰腺癌干细胞特别有益。

2007年，德国慕尼黑路德维希·马克西米利安大学（Ludwig-Maximilian-University）的研究人员发现了一个迁移的CD133（+）CXCR4（+）癌干细胞亚群，这些细胞对肿瘤转移至关重要(25). 研究发现，胰腺癌组织中含有这些致瘤细胞，并且对标准化疗具有高度耐药性。CD133（+）CXCR4（+）细胞占据胰腺肿瘤肿瘤-宿主界面的侵袭前沿，并决定单个肿瘤的转移表型。这些迁移的癌干细胞耗尽了癌干细胞库，实际上消除了胰腺肿瘤的转移表型，而不影响其致瘤潜能。大多数胰腺癌患者存在局部晚期或转移性疾病，非转移性疾病的预期寿命分别为6-10个月和3-6个月(26). 这强调了有效靶向胰腺癌细胞亚群的重要性，这些细胞亚群是导致远处疾病的原因。如果发现Shh信号通路是CD133（+）CXCR（+）免疫表型阳性定义的干细胞亚类的重要细胞内途径，这将是靶向治疗和胰腺癌的有力理论进展。在这方面仍然缺乏实验证据；然而，hedgehog通路的上调可能发生在CD133（+）CXCR4（+）胰腺癌干细胞中，因为它在由CD44+CD24+ESA+免疫表型定义的胰腺癌干细胞中增加。

总的来说，针对胰腺癌干细胞的治疗方法为治疗该疾病提供了新的策略。由于干细胞除了刺猬外，还利用包括PTEN、WNT、BMI-1和Notch在内的自我更新途径，因此针对这些途径的治疗方法对干细胞具有特别的选择性。由于干细胞相对静止且分裂不频繁，因此经常逃避细胞还原性化疗，因此针对干细胞的治疗可能会减少治疗后肿瘤的再生。此外，由于CD133（+）CXCR4（+）决定转移表型，将拮抗刺猬途径的药物纳入辅助治疗范式可能被证明特别有效。然而，临床前工作仍有待完成，因为尚未明确显示CD133（+）CXCR4（+）细胞与其他胰腺癌细胞相比，Shh通路活性水平增加。

刺猬与人胰腺腺癌

胰腺癌起源于胰腺上皮内瘤变（PanIN）的前驱病变，从PanIN 1进展到3。PanIN-1病变具有Kras突变和Her2过度表达。在PanIN-2中，发生p16突变。在PanIN-3 DPC4中，P53和BRCA2突变占主导地位。Shh表达是PanIN和胰腺癌的一个特征，表明刺猬是胰腺癌发生的早期和晚期介质。琼斯测定了胰腺癌中反复改变的信号通路等。通过对24例胰腺癌的综合遗传分析。他们对胰腺癌转录物进行测序，并通过含有约100万个单核苷酸多态性探针的微阵列来搜索纯合子缺失和扩增。研究发现，胰腺癌平均包含63个基因改变，其中大多数是点突变。确定了12条核心细胞信号通路，其中之一是Hedgehog通路，它们在67-100%的肿瘤中都发生了基因改变。在Hedgehog通路中，鉴定出19个改变的基因，100%的肿瘤至少有一个Hedgehong通路基因发生改变。刺猬途径中的代表性基因包括SOX3、LRP2、TBX 5、GLI1、GLI3、BOC、BMPR2和CREBBP。在其他改变的通路中，它们参与了凋亡、DNA损伤控制、G1/S相转变调控、嗜同性细胞粘附、整合素信号、c-Jun N末端激酶信号、Kras信号、侵袭调控、小鸟嘌呤三磷酸酶依赖信号、，转化生长因子-beta信号和Wnt/Notch信号(27)表一.

利用刺猬途径治疗胰腺癌

胰腺癌可分为局限性、局部晚期和转移性疾病。每个子类别都有不同的管理算法和预测。抑制剂或刺猬信号的整合也为每个子类别提供了不同的管理和结果可能性。

首先；考虑到局部的、因此可切除的疾病。在CONKO-001试验中，已有III期证据支持吉西他滨辅助治疗胰腺癌(31).体外和体内环胺治疗的研究表明，抑制刺猬可以消除胰腺癌转移。胰腺癌细胞系的治疗通过上调E-cadherin和下调snail（一种下调E-cadherin表达的转录调节剂）抑制上皮细胞向间充质细胞的转化。Gli1也过度表达在体外细胞系研究导致明显的肿瘤侵袭。同样在小鼠异种移植模型中，环胺抑制转移扩散，并与吉西他滨协同作用，从而彻底消除转移(32). 越来越多的证据表明，未来可能会有一项将刺猬抑制剂纳入既定治疗模式的试验，用于胰腺癌的辅助治疗（参考文献。表二).

局部晚期胰腺癌（LAPC）怎么样？在美国，40%被诊断为胰腺癌的患者患有局部晚期疾病(33). 这种疾病被认为是不可切除的，因为局部侵犯腹膜后血管而没有发现转移。在Dana Farber癌症研究所进行的监测流行病学和最终结果项目的回顾性队列研究中，只有24%的LAPC患者接受了被视为标准的护理；伴随5-氟尿嘧啶的放射治疗(34). 由于平滑拮抗剂可减少胰腺癌的促结缔组织增生性造口，因此LAPC代表了一个治疗组，如果将刺猬抑制剂纳入相关治疗算法，则有望实现重要的治疗改进。

已经设计了许多临床试验来靶向胰腺癌细胞的促结缔组织增生性基质。这一点非常重要，因为耗尽导致肿瘤血管灌注不足的成纤维细胞基质可能会提高化疗药物的生物利用度。此外，减少结缔组织增生可能会消除肠系膜上动脉或肠系膜上静脉-门静脉汇流的受累或包裹，这是胰十二指肠切除术的传统禁忌症。值得注意的是，一项对593名患者的研究发现，血管切除的必要性不会对胰十二指肠切除术后的发病率、死亡率或总生存率产生不利影响(35).

靶向胰腺癌成纤维细胞肿瘤基质并非平滑拮抗剂的专属领域。Nab-paclitaxel（Abraxane，后称Abraxix）是一种化学治疗剂，用于从紫杉醇制剂中清除克雷莫福，由白蛋白结合的纳米粒子组成。nab-paclitaxel中的白蛋白与肿瘤微环境中的血管和一种名为富含半胱氨酸的分泌蛋白酸（SPARC）的蛋白质结合，该蛋白在胰腺癌中高度表达。这具有将药物集中在肿瘤内的效果。Von Hoff对63名患者进行的I/II期研究等。2009年美国临床肿瘤学会年会上报告了评估吉西他滨和萘哌噻吨联合治疗转移性胰腺癌的疗效和毒性。在该研究中，53名患者的连续正电子发射断层扫描显示完全缓解率为23%，部分缓解率为55%，疾病稳定率为8%。根据RECIST标准评估的49例患者中，1例（2%）完全缓解，12例（24%）部分缓解，20例（41%）病情稳定。评估时的中位生存期为9个月。SPARC阳性的患者（8/27）比SPARC阴性的患者（26%）更有可能是应答者（75%），P（P）= 0.03. 在这些接受萘哌噻吨和吉西他滨治疗的患者中，SPARC阳性与更长的无进展生存期相关(36). 与此相关的是，美国国家癌症研究所（NCI）列出了由位于巴尔的摩约翰霍普金斯大学的西德尼·金梅尔综合癌症中心领导的第二阶段试验NCT0108815GDC-0449联合化疗（吉西他滨和萘哌唑）治疗胰腺转移癌。

nab-paclitaxel-gemcitabine联合治疗转移性胰腺癌的显著疗效是由于a.Maitra和M.Hidago的基质塌陷导致小鼠异种移植瘤模型中化疗药物的生物利用度增加(36). 关于肿瘤细胞的进一步实验数据：胰腺癌中的基质相互作用。最近的一项研究发现，与对照成纤维细胞相比，胰腺癌相关成纤维细胞中的Smoothened上调，癌相关成细胞转导Shh配体下游细胞内信号以激活Gli1的表达。在原发性胰腺癌、导管内乳头状黏液肿瘤和慢性胰腺炎组织样本的微阵列分析中，慢性胰腺炎的基质成纤维细胞在73.0%的病例中平滑表达呈弱阳性，导管内乳头状黏液性肿瘤的平滑表达率为80.0%，低于胰腺癌。96.2%的胰腺癌中基质成纤维细胞异源表达Smoothen，沉默的SMO RNA敲除阻断了癌相关成纤维细胞诱导Gli1表达的能力(37).

吉西他滨是目前公认的晚期胰腺癌治疗标准。提高吉西他滨疗效的努力基本上没有成功。加拿大NCI临床试验小组的一项研究发现，吉西他滨和厄洛替尼联合使用比单独使用吉西他宾有191天的生存益处，而不是177天（死亡危险比0.82；P（P）= 0.02) (38). 尽管具有统计学意义，但总生存率的增加在临床上并不重要；然而，小分子靶向治疗药物对这种疾病有效的范例已经确立。目前，美国NCI赞助了六项关于将平滑拮抗剂（GDC-0449和IPI-926）纳入胰腺癌治疗模式的研究（见表二).

抑制刺猬信号传导：治疗进展

刺猬导向疗法为胰腺癌的治疗带来了新的希望。它可能通过内在抑制hedgehog通路导致肿瘤退化，减少癌干细胞数量，对肿瘤基质细胞产生旁分泌作用，并通过影响促结缔组织增生性纤维化反应和提高化疗药物的生物利用度来提高细胞毒药物的治疗效果。NCI赞助的GDC-0449和盐酸埃洛替尼治疗转移性胰腺癌或不可切除实体瘤的试验是一项潜在的重要进展。当研究设计涉及作为治疗组合的一部分给予平滑拮抗剂时，平滑拮抗剂的试验最有可能有积极的结果。一项前列腺癌研究表明，当环胺和表皮生长因子受体小分子抑制剂吉非替尼联合使用时，会产生细胞毒性(39,40). 研究还表明，磷脂酰肌醇3-激酶/AKT途径对Shh信号传导至关重要（41）。PI3激酶、雷帕霉素抑制剂的哺乳动物靶点和平滑拮抗剂的联合治疗是治疗与刺猬有关的恶性疾病的潜在重要组合。然而，值得注意的是，在胰腺癌的具体病例中，KRAS已被证明通过RAF/MEK/有丝分裂原活化蛋白激酶途径而非PI3K/AKT途径激活胰腺导管腺癌细胞中的刺猬。未来可能会出现MEK抑制剂和平滑拮抗剂联合治疗的临床试验(41,42). 值得注意的是，对RAS和Hedgehog信号的分析发现，致癌RAS诱导Shh配体表达，并抑制典型的（HH-Ptch-Smoothened-initiated）Hedgehong通路。它还调节（转化生长因子-β启动的）刺猬途径。所有这些分子后果都是通过激活DYRK1B完成的。这些发现的含义是突变的KRAS在邻近细胞中诱导刺猬信号，同时在产生Shh的肿瘤细胞中阻断刺猬信息(43).

雅赫等。在他们建立肿瘤发生中刺猬信号的旁分泌需求的实验中，发现抑制基质中的Hh信号也可以调节因子，如IGF和Wnt信号通路成分(44). 大量证据表明wnt和IGF均与胰腺癌有关，再次强调抑制hedgehog通路的潜在治疗重要性。在对人类胰腺导管腺癌细胞系及其异种移植物的研究中，发现以下内容：（i）刺猬通过调节骨髓源性血管生成原细胞中Ang-1和IGF-1的表达，促进胰腺癌的新生血管形成；（ii）在肿瘤异种移植物中，环胺降低了宿主源性Ang-1和IGF-1信使RNA水平。关于wnt；在体外和体内对人类胰腺肿瘤细胞系和异位小鼠模型的研究试图用马西替尼（一种多靶向酪氨酸激酶抑制剂）对吉西他滨难治性胰腺细胞重新敏感。发现Masitinib没有单药活性，但它使Mia Paca2细胞对吉西他滨敏感，IC减少400倍₅₀有趣的是，在转录分析中，通过masitinib/gemcitabine组合再敏感的细胞系中Wnt/beta-catenin信号通路下调。

当使用靶向肿瘤和基质细胞的平滑拮抗剂时，化疗的临床试验可能会对胰腺癌产生更大的治疗效果。胰腺癌肿瘤基质细胞负责因结缔组织增生引起的肿瘤灌注不足。局部晚期和局部胰腺癌在这方面提供了最有利的理论机会。此外，选择性靶向胰腺癌启动干细胞、肿瘤细胞增殖和生长的益处提供了额外的潜在治疗益处。

结论

胰腺癌的5年生存率为4%，而美国乳腺癌患者的5年存活率为86%，前列腺癌患者为97%（45）。临床前和临床证据表明，刺猬信号在胰腺癌肿瘤发生中起着重要作用，70%的病例中刺猬配体过度表达。LAPC占胰腺癌的30-40%，是通过靶向Smoothened抑制刺猬信号的最有可能的亚组。一项关于GDC-0449和厄洛替尼治疗胰腺癌和实体瘤的NCI II期研究是一项潜在的重要治疗进展，涉及平滑拮抗剂的NCI进一步试验正在进行或计划进行。吉西他滨+/-GDC-0449治疗转移性胰腺癌的随机II期试验目前也在进行中。将刺猬抑制纳入治疗模式有望改善这种相对耐化学和放射的恶性肿瘤的疗效。

缩写

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• ALK公司

  间变性淋巴瘤激酶

 
• BCC公司

  基底细胞癌

 
• 小时

  刺猬

 
• IGF公司

  胰岛素样生长因子

 
• 拉丁美洲石油公司

  局部晚期胰腺癌

 
• NCI公司

  国家癌症研究所

 
• 面板IN

  胰腺上皮内瘤变

 
• 嘘

  声波刺猬

 
• SUFU公司

  熔断抑制器

利益冲突声明：未申报。

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