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介绍

嗜铬细胞瘤，也称为副神经节瘤，是一种源自肾上腺髓质的分泌儿茶酚胺的肿瘤，只有15%的病例发生在肾上腺以外(1)让它变得罕见神经内分泌肿瘤。估计每年发病2-8例每百万人中的病例数，通常发生在40-50岁，男女病例比例相等(2). 以下患者的临床症状嗜铬细胞瘤主要归因于儿茶酚胺的分泌，包括肾上腺素、去甲肾上腺素和多巴胺(三)，这可能导致血压异常波动和代谢功能障碍。持续性或阵发性高血压是一种突出且嗜铬细胞瘤的显著特征常见症状，80.7%的患者出现(4). 长期高血压可导致对心脏、大脑和肾脏和突发的严重高血压也可能导致嗜铬细胞瘤危机，危及生命。恶性嗜铬细胞瘤约占所有嗜铬细胞肿病例的10-15%(5). 区分良性使用组织病理学方法的恶性肿瘤具有挑战性的。从历史上看，远处转移的存在是诊断恶性肿瘤的唯一可靠标准(2). 恶性肿瘤的治疗嗜铬细胞瘤一直是一个挑战，其预后是较差，5年总生存率为30-60%(6). 嗜铬细胞瘤转移大多为见于骨、肺、肝和区域淋巴结(7). 恶性嗜铬细胞瘤过去报道的肝转移大多发生在几年前原发性肿瘤切除后首次诊断时发生转移是罕见的(7——10). 这个本研究描述了一例转移性嗜铬细胞瘤肾上腺和肝脏同步发生。之后手术切除，患者复发转移，与先前报道的病例不同(7——10).

病例报告

一名41岁的女性患者入院延边大学附属医院（中国吉林）3月2010年因右上腹部疼痛和疲劳一人个月。体检显示没有明显腹部压痛、反跳痛或肌肉紧张。这个肝脏可触及，质地坚硬。未发现肿块。那里肾区无叩诊压痛肋胸骨角压痛。血压是在150/110 mmHg，超过120/80 mmHg的参考值，表明血压升高。心率记录在102次/分，略高于60-100次/分的正常范围。心电图检查显示窦性心动过速，轻度ST段抑郁症和低T波。实验室检查显示血清胆红素、天冬氨酸转氨酶、丙氨酸水平转氨酶、血尿素和血清肌酐在正常范围，表明肝功能正常。肝炎病毒标志物阴性，肝脏肿瘤标志物水平癌症在正常范围内。然而，血清去甲肾上腺素（4.7 ng/ml；正常参考值<0.6 ng/ml）和肾上腺素（0.3纳克/毫升；正常参考值<0.1 ng/ml），以及24小时尿液肾上腺素（50微克/天；正常参考值<20微克/日）和去甲肾上腺素（161微克/天；正常参考值<90微克/日）水平增加了。上腹部CT显示一个巨大的囊性固体肝脏右叶有清晰边界的肿块。尺寸约14×12 cm。相邻的下腔静脉被质量。增强后，固体部分和分离动脉期肿块增强，而无囊性坏死区强化(图1A). 持续增强门静脉期出现肿块(图1B). 在延迟阶段，密度肿块的大小与正常肝实质的大小相同(图1C). 血液供应主要来自右肝动脉(图1D). 上腹部的CT也在右侧肾上腺发现另一个囊性实性肿块累及右肾上极，大小为7.6×7.3 cm。增强后，肿块的实体部分为增强，但不是囊性病变(图1E). 在冠状面上，它可以是肾上腺肿块周围有环形钙化(图1F). 无淋巴结肿大在腹腔内观察到。根据成像结果，诊断为不排除右肾上腺和右肝叶转移。

图1。 上肢的CT增强图像诊断时检查腹部。（A） 动脉期CT图像。一个巨大的囊肝右叶可见实性肿块固体部分和分离明显增强，但没有囊性区域增强（黑色箭头）。（B） 的CT图像门静脉期。肿块持续增强。（C） 延迟期的CT图像。质量密度相似到肝组织。（D） 右肝动脉增大，为群众提供血液（黑色箭头）。（E） 右侧肾上腺肿块不均匀，呈环状钙化。增强后，实体部分明显增强，但囊性区未增强。（F） 日冕图像清楚地显示了肝脏之间的位置关系右侧肾上腺肿块和肾上腺肿瘤周围有圆形钙化物（黑色箭头）。

随后，在全身麻醉下右肾上腺肿块的半肝切除和手术切除已执行。手术过程中，17×11厘米的灰褐色肝脏组织病变与10×7cm灰褐色囊壁组织病变从右侧肾上腺完全切除。HE染色，这是按照标准程序执行的(11)，显示肾上腺纤维膜加厚到~1mm(图。2安培). 纤维组织增生伴透明变性观察。肿瘤细胞以巢状或片状排列伴有大出血。有丰富的细胞质和肿瘤细胞的核异型性，这与肝脏肿瘤(图2B).肝组织的免疫组织化学分析根据标准程序(11)，显示嗜铬粒蛋白A（+），突触素（+）、细胞角蛋白（CK）20（-）、CK7（-）和α-甲胎蛋白（-）和α-抑制素（-）(图2C-E).抗嗜铬粒蛋白A抗体（目录号#ZM-0076；稀释1:200）、突触素（分类号#ZM-0246；稀释1:200），CK7（分类号#ZA-0573；稀释度1:200），CK20（分类号#ZA-0574；稀释1:200），α-甲胎蛋白（目录号#ZM-0009；稀释1:200，α-抑制素（目录号#ZM-0460；稀释1:200）来自OrigeneTechnologies，Inc.因此，病理诊断是正确的肾上腺嗜铬细胞瘤伴肝转移。

图2。 术后病理分析。（A） 肾上腺肿块HE染色结果（B）肝脏肿块。（C-E）肝脏肿块的免疫组织化学：（C）嗜铬粒蛋白A（+）和突触素（+）；（D） 甲胎蛋白（−）；和（E）细胞角蛋白（−）（放大倍数，×400）。蓝色染色表示阴性表达，而棕色染色表示积极表达。

手术后，病人的情况稳定。在最初的2年中，患者每6个月进行一次随访手术后，然后每年一次。后续行动包括CT检查和常规生化分析，以及早上血压监测。在长期随访期间以前血和尿儿茶酚胺水平升高（包括肾上腺素、去甲肾上腺素和多巴胺）和血液压力在正常范围内。三年后手术后，上腹部CT显示肝脏肿大，有多个低密度结节在肝实质中。动脉期结节状强化明显，一些较大的结节呈环状强化(图3A). 软组织肿块在右侧肾上腺区新观察到约3.9×2.6cm的大小局部可见斑点状钙化，钙化不均匀增强后增强(图。3B公司). 腹部没有肿大的淋巴结腔。因此，肾上腺嗜铬细胞瘤复发和术后诊断为转移。患者接受了环磷酰胺、长春新碱和达卡巴嗪的化疗根据Averbuch计划(12). 一年后上腹部显示肝脏中的肿块增加和扩大，密度不均匀(图4A). 最大病灶约5.1厘米直径。右侧肾上腺区域的软组织肿块显示与一年前相比发生了明显变化(图4B). 此外，没有淋巴肿大观察腹腔内淋巴结。随访检查（如常规生化分析）每3次进行一次监测身体状况并提供支持和鼓励。经过6个月的随访，患者死亡复发和转移。

图3。 上肢的CT增强图像手术后三年腹部。（A） 肝动脉分期：肝右叶缺失。肝左叶体积增大，有多个结节（黑色箭头）肝脏环形强化（白色箭头）。（B） 中的质量术后右侧肾上腺区域不均匀强化增强功能（白色箭头）。

图4。 上部CT增强图像手术后四年腹部。（A） 有一个进步肝脏增大，明显增大肝内转移和密度不均匀。（B） 中的质量右肾上腺区与以前相似斑点状钙化。

讨论

在过去，良性嗜铬细胞瘤通过单一手术切除（腹腔镜或开放手术）基于影像学表现，如肿瘤大小、形态和密度(13). 然而，治疗恶性嗜铬细胞瘤的治疗方法仍然面临挑战。嗜铬细胞瘤同步肝转移患者手术切除后应进行辅助化疗改善治疗结果(2). 在本例患者未接受化疗手术切除后立即接受由于财务限制而进行的后续工作，从而推迟了化疗。此外，患者出现复发右侧肾上腺，以及肝脏，使患者不适合进一步手术干预。本案的经验凸显了其必要性术后同步化疗治疗嗜铬细胞瘤，仔细选择延长患者生命的化疗治疗方案病人。此外，患者已经有同步肝脏初步检查时出现转移，表明肿瘤的恶性程度。此外，患者接受了肝右叶综合切除术肿瘤在右肾上腺初期。随后的随访显示，血压和儿茶酚胺水平保持在正常范围内。延迟的术后辅助化疗增加了肿瘤转移的风险重复发生。

良性嗜铬细胞瘤更常见，但也有有可能成为恶性肿瘤。不像其他恶性肿瘤肿瘤，即使进行了手术切除，也是嗜铬细胞瘤几年后仍会转移到遥远的地方(7). The clinical manifestations of嗜铬细胞瘤，主要与儿茶酚胺有关，通常包括阵发性或持续性高血压、头痛、，心悸和出汗(10)，作为以及非典型症状，如腹痛、便秘和逐渐减轻体重。一小部分患者有隐伏发作。CT检查在揭示嗜铬细胞瘤的位置和远处转移。这个嗜铬细胞瘤的典型CT表现是一个巨大的肿瘤密度不均匀，常伴有出血、囊变、，坏死和钙化(14).嗜铬细胞瘤在CT上的衰减值一般大于10Hounsfield单位(15)和极少量含脂化合物的衰减值嗜铬细胞瘤减少，与腺瘤相似(16). 由于丰富的毛细管网络肿瘤，在动脉期，实体部分增强，而囊性坏死部分未见强化。在本案中，肾上腺和肝脏均发现嗜铬细胞瘤。两者都是它们是囊性和实性肿块，肝脏肿块是更大的。然而，他们有自己的特点。曾经有过边缘环状钙化和散在斑块肾上腺肿块中央区域钙化增强，肾上腺实质部分增强。然而，肝脏中没有钙化，但有分离肿块。在增强的动脉期，实体部分和肝脏肿块的分离得到增强。肝脏的发现CT显示的病变并非偶然。可能有人建议当发现嗜铬细胞瘤时，应使用CT同时检查常见的转移部位嗜铬细胞瘤；这对于选择治疗方案和患者预后。患者接受手术治疗。手术后3年和4年，肾上腺嗜铬细胞瘤的复发和转移观察腺体和肝脏。病人去世了4.5年第一次手术后。

由于嗜铬细胞瘤和肾上腺嗜铬细胞癌应加以鉴别肾上腺皮质腺瘤、肾上腺皮质腺癌、，肾上腺淋巴瘤和肾上腺转移。肾上腺皮质腺瘤是最常见的肾上腺良性肿瘤。密度均匀富含脂肪组织。肾上腺腺瘤强化较低与嗜铬细胞瘤的CT增强扫描相比延迟阶段的对比剂速度更快(17).

肾上腺皮质腺癌是一种罕见的临床上的侵袭性恶性肿瘤，大多数病例有皮质醇分泌过多或雄激素(18). 它的典型CT表现为巨大肿块、出血、坏死、钙化，边界不清，浸润周围组织。下腔静脉浸润和远处转移更常见。肿瘤的实体部分呈连续性渐进增强，但其增强程度较低比嗜铬细胞瘤好。

肾上腺淋巴瘤在老年男性中更常见。这个CT扫描中的肿瘤通常较大且密度均匀(19). 有轻度到中度增强CT增强。由于囊性变性、坏死和出血(19). 大多数转移性肾上腺肿瘤边缘不规则、密度不均匀、可见坏死区域和邻近组织的侵袭。有一个明显的不均匀增强CT增强(19).

转移性嗜铬细胞瘤的治疗选择包括手术切除、化疗、，131间碘苯胍治疗和经导管动脉化疗栓塞（TACE）。用于伴有肝脏的嗜铬细胞瘤转移、原发肿瘤的手术切除和转移是主要处理方法。世界环境学会等(7)和森川等(8)据报道，手术切除后原发性嗜铬细胞瘤和肝转移患者预后良好。对于晚期或无法手术的患者可以使用切除术、化疗和/或TACE。化疗罐缓解大多数患者的肿瘤进展，但确实如此少数患者无效，这可能与肿瘤恶性程度高，细胞毒性有限化学疗法(20). 在本例中，患者死于一个大肿瘤同步性肝转移的特点是恶性肿瘤和化疗反应差。术后广泛转移不是由于手术切除不彻底或存在未被发现的微小转移灶，而是因为术后早期未进行辅助化疗，结合恶性程度高的恶性肿瘤嗜铬细胞瘤，导致复发和转移。因此，有效治疗的挑战伴有同步肝转移的嗜铬细胞瘤持续存在。

应该承认术前对本研究患者的检查没有足够全面。一方面，在CT期间检查发现肝右叶和右肾肾上腺肿块发现，但在其他检查中未发现明显异常图像部位和器官。为了避免增加对患者，没有检查，如偏碘苯胍扫描，DOTA-Tyra3-ctreotide扫描或正电子发射断层扫描-CT已执行。同时，该患者的临床症状典型，影像表现突出基于这些表现的临床诊断简单明了。打开另一方面，病人的经济状况很差上述检查的费用很高，因此不是执行。在我们今后的工作中，将进行这些考试必要时。但是，不会进行这些检查如果患者负担不起，如果他们有损害对患者的影响。

总之，嗜铬细胞瘤与同步性转移相对罕见，嗜铬细胞瘤与其他肾上腺肿瘤。影像检查有助于肿瘤发生、转移和复发的诊断。安应选择有效的治疗方案来改善患者预后。

致谢

不适用。

基金

这项研究得到了国家自然科学局的支持中国基金（批准号82160329）与自然科学吉林省科技厅基金省（批准号：20200201511JC）。

数据和材料的可用性

本研究中产生的数据可能是通讯作者要求。

作者的贡献

概念化：GJ。数据管理：ZZ、XJ、YG、XL和KX。形式分析：ZZ、XJ、YG、XL和KX。基金收购：GJ。撰写初稿：ZZ。书面评论和编辑：GJ。ZZ和GJ检查并确认了所有原始数据。所有作者均已阅读并批准最终版本手稿。

道德批准和同意参与

本研究得到了延边大学附属医院（批准号：。2022121;延边医院；中国延边）。

患者同意发布

发布案件的书面知情同意书数据和图像来自患者亲属。

竞争性利益

作者声明他们没有竞争对手利益。

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