睡眠呼吸暂停

中枢性睡眠呼吸暂停

随着SERVE-HF（心脏收缩性心力衰竭时中枢性睡眠呼吸暂停的自适应伺服通气）研究的发表，中枢性睡眠窒息的管理在今年取得了重大进展。10年前，CANPAP（中枢性睡眠呼吸暂停和心力衰竭）研究表明，减轻收缩性心力衰竭患者的中枢性睡眠窒息（呼吸暂停-低通气指数（AHI）从～40降至20）导致左室射血分数（LVEF）和功能状态适度改善，但没有提高60个月的无移植存活率。随着自适应伺服通气（ASV）技术的发展，与持续气道正压（CPAP）相比，ASV能更有效地控制心力衰竭患者的中枢性呼吸暂停/Cheyne–Stokes呼吸[1]人们希望可以检测到ASV的更强大优势。SERVE-HF招募了1325名欧洲症状性心力衰竭患者，LVEF<45%，以控制（n=659）或ASV（n=666），其主要复合结果为任何原因死亡/挽救生命的心血管干预/非计划性心力衰竭住院；次要结果包括死亡时间、心血管疾病死亡和功能状态指标。令人惊讶的是，C奥维 等。[2]发现ASV增加了任何原因导致的死亡风险（34.8%与29.3%; p=0.01）或心血管原因（29.9%与24.0%; p=0.006），复合主要结局有恶化趋势。尽管AHI从～31事件显著降低至6事件·h，但死亡率仍有所增加⁻¹亚组分析显示，LVEF较低且Cheyne–Stokes呼吸比例较高的患者受到的影响尤其大。针对这些令人失望的结果，ResMed于2015年5月13日发布了一份紧急的现场安全通知，指出ASV治疗应被视为有症状的收缩性心力衰竭患者的禁忌症(www.aasmnet.org/articles.aspx？id=5562). 目前尚不清楚是什么导致了ASV组的死亡，但有人认为ASV介导的心脏前负荷减少可能起到一定作用。此外，正如N奥顿[三]2012年。

A类布拉姆 等。[4]俄亥俄州立大学（美国俄亥俄州哥伦布）用不同的方法治疗中枢性睡眠呼吸暂停。单侧经静脉膈神经刺激器（RemedíSystem；Respicardia Inc.，Minnetonka，MN，USA）被编程用于在感觉到中枢性窒息或低血压时传递膈肌脉冲。将该装置植入57例中枢性睡眠呼吸暂停患者（AHI>20次·h）⁻¹以及>50%的中枢事件），对其进行6个月的随访，以评估睡眠呼吸障碍的缓解情况。AHI显著改善（～50至27个事件·h⁻¹)观察到睡眠结构、睡眠效率和白天嗜睡的改善。使用该设备尚未研究长期心血管结局。

阻塞性睡眠呼吸暂停与高血压

在过去的二十年里，OSA、CPAP和系统性高血压之间的关系已经得到了广泛的研究，并且仍然是一个令人感兴趣的主题。15年前，P爱泼德 等。[21]据报道，威斯康星州睡眠队列研究显示，中重度阻塞性睡眠呼吸暂停综合征患者4年以上患高血压的调整后风险增加了约三倍。去年，M奥克勒西语 等。[22]重新检查该队列以评估高血压风险，尤其是与快速眼动（REM）阻塞性睡眠呼吸暂停综合征相关的高血压风险。他们证明了REM AHI增加与高血压患病率和发病率之间的分级关系，无论是检查整个样本（n=1451）还是仅检查REM OSA的受试者（n=742）。由于REM在睡眠时间中所占比例相对较小，因此高血压的优势比（在REM AHI>15次事件的患者中为～1.5）也就不足为奇了⁻¹)P小于研究中整体AHI爱泼德 等。[21].

在呼吸暂停治疗（HeartBEAT）研究中的心脏生物标记物评估中，G奥特利布 等。[23]验证了补充氧气也可能缓解阻塞性睡眠呼吸暂停综合征高血压的假设。中重度OSA患者（AHI 15–50事件·h⁻¹，n=318），随机分为CPAP组、补充氧气组或对照组（健康生活方式和睡眠教育），为期12周，随后评估24小时平均动脉血压和心血管生物标志物。有趣的是，CPAP降低了平均血压～2 mmHg和C反应蛋白，而氧气或对照组没有任何益处。尽管CPAP对氧气的依从性更好（平均持续时间4.8小时·夜），但其血压仍有所降低⁻¹)比CPAP（平均持续时间3.5小时·夜⁻¹). 这些发现支持了交感神经激活而非间歇性缺氧的概念就其本身而言，可能是将阻塞性睡眠呼吸暂停综合征与心脏代谢功能障碍联系起来的最终共同途径[17,24]. 从临床角度来看，补充氧气不能被视为OSA相关高血压的“补救”治疗。

根据HeartBEAT，最近几项试验的荟萃分析得出结论，CPAP可使收缩压和舒张压总体降低2-3 mmHg[25,26]. 尚不明确的是，哪些高血压患者最有可能对CPAP产生反应。例如，据推测，那些患有顽固性高血压的患者可能会特别受益[27]. 在一项随机对照试验中，M乌克斯毡 等。[28]研究了6个月CPAP的影响（n=57）与对顽固性高血压和OSA患者血压的常规护理（n=60）（AHI>15事件·h⁻¹). 通过意向-治疗分析，他们发现CPAP没有任何效果，尽管经孕酮分析得出夜间收缩压降低4.7 mmHg。相比之下，西班牙最近对CPAP治疗顽固性高血压的研究表明，平均血压和舒张压降低了约3 mmHg[29]. 与其他研究一起表明CPAP对难治性高血压的适度影响[30]与非耐药高血压患者相比，CPAP明显降低了耐药高血压患者的血压，降幅相似或更低。S公司安切兹-判定元件-洛杉矶-T型奥尔 等。[31]假设新的循环生物标记物可以预测CPAP的可变血压反应。具体而言，他们在持续气道正压通气（CPAP）治疗3个月前后检测了阻塞性睡眠呼吸暂停综合征（OSA）患者的血浆microRNA谱。三种血浆microRNA分子高度预测CPAP的强大降压作用。醛固酮与肾素比值的降低也与CPAP阳性反应有关。这些“精确医学”技术是否会改善临床医疗服务的提供和结果尚待观察。

加拿大卡尔加里的两项研究最近对阻塞性睡眠呼吸暂停综合征患者的肾素-血管紧张素系统（RAS）进行了更详细的检查。N个伊科尔 等。[32]证明CPAP降低了肾素-血管紧张素活性，同时肾小球滤过率降低，肾血流量增加（实际上是滤过率降低）。CPAP还能降低血浆醛固酮和蛋白尿明矾 等。[33]进一步证明，RAS的上调与夜间低氧血症的程度相称。作者认为OSA与慢性肾脏疾病之间的联系可能是由低氧诱导的超滤引起的。这些研究的一个新特点是使用标准化的钠补充饮食来抑制基线RAS，并评估血管紧张素II输注对肾血管的反应。

OSA与糖代谢

阻塞性睡眠呼吸暂停是糖尿病发病的危险因素[45]最近的研究探索了这一联系，并更加关注患者的特定因素。B类阿克 等。[46]检查OSA和空腹高血糖之间的相关性是否受种族影响。他们利用了多民族动脉粥样硬化研究（MESA），包括来自美国六个地区的6813名患者，其中2166名患者接受了多导睡眠描记术。如其他研究所示，他们在整个队列中检测到AHI对早晨高血糖的独立影响。然而，这种关联在非裔美国人（OR 2.14，95%CI 1.12-4.08）和白人（OR 2.85，95%CI 1.20-6.75）受试者中观察到，但在中国或西班牙裔受试者没有观察到。在上述加拿大历史队列中，K恩德泽斯卡 等。[47]作者还观察到AHI对糖尿病发病率的剂量效应，但CPAP没有影响。B类阿克 等。[48]提供了富有洞察力的评论，表明CPAP的明显失败可能与来自管理数据库的有限数据或既定糖尿病的不可逆性有关，并表明糖尿病前期患者可能是未来CPAP试验的最佳人群。

事实上，P最近的一项研究阿米迪 等。[49]研究CPAP对糖尿病前期患者糖代谢的影响。受试者被随机分配接受持续气道正压通气（n=26）或安慰剂（n=13），并呆在睡眠实验室，以确保每晚坚持8小时的持续气道正压通气2周。干预前后进行口服和静脉葡萄糖耐量试验。CPAP治疗后，胰岛素敏感性改善，血压和去甲肾上腺素水平降低。这些结果与之前的研究不同，之前的研究中CPAP依从性平均为～4 h·night⁻¹[50–52]. 因此，最近的研究表明，由于种族或潜在的糖尿病倾向，某些人更容易受到阻塞性睡眠呼吸暂停综合症的糖尿病影响；严格遵守CPAP可能会减轻阻塞性睡眠呼吸暂停综合症的影响。