美国20家医院SARS-CoV-2阳性患儿术后呼吸并发症的队列研究

摘要

1.简介

自新冠肺炎疫情开始以来，医院不得不决定对严重急性呼吸系统综合征冠状病毒2型阳性儿童进行手术是否安全，还是应该推迟。以前的报道已经注意到骨科手术后缺氧的发展[1]以及死亡率增加的风险[2]先前无症状的SARS-CoV-2阳性成人。然而，对于SARS-CoV-2阳性儿童的手术风险知之甚少，与成人相比，儿童出现严重COVID-19症状的可能性较小[1,2].

由于可以进行术前检测，许多医院在择期手术前进行常规SARS-CoV-2 PCR检测[3]虽然由于担心术后发病率和工作人员暴露，大多数外科手术将推迟SARS-CoV-2阳性患者的择期手术，但据报道，在处理儿童阳性检测结果方面存在差异[4],[5],[6]有一些初步数据表明，严重急性呼吸系统综合征冠状病毒2型阳性儿童患者的术后发病率和死亡率增加的风险与成人患者不同[3],[4],[5]在某些情况下，手术延迟可能会给患者带来额外的风险。例如，在等待最终治疗的过程中，由于疝气修补延迟或反复出现的绒毛膜脓肿，可能会增加嵌顿的风险。对SARS-CoV-2阳性状态对儿科患者术后结果的影响有更全面的了解，可以为围绕半选择性非紧急手术的安排制定政策提供信息。本研究的目的是描述接受全身麻醉的有症状和无症状SARS-CoV-2阳性儿童患者中意外呼吸并发症的发生率。

2.方法

3.结果

在规定的时间范围内，281名患者接受了全身麻醉，在手术前10天内SARS-CoV-2呈阳性。15名患者缺少有关呼吸并发症的数据，因此被排除在分析之外，总共剩下266名患者(图1). 大多数患者为男性（163名患者，61.7%），中位年龄为10岁（四分位范围4-14）(表1). 绝大多数患者的严重急性呼吸系统综合征冠状病毒2型阳性是在手术前一天或手术当天确定的(图2). 患有和不患有呼吸道并发症的儿童的患者和手术特点如所示表1大多数病例为紧急（13.6%）或紧急（67.2%），但有51例（19.3%）患者在SARS-CoV-2阳性的情况下进行了择期手术。大多数手术是由普通儿科或骨科外科医生执行的，还有其他几个亚专业(表1). 与呼吸并发症相关的显著患者和手术特点包括紧急手术、ASA分级较高、术前呼吸困难或需要HFNC或呼吸机支持(表1). 最常见的两种手术是阑尾切除术（29.3%）和骨折修复术（15.0%）。除MRI等诊断研究外，其他手术包括血管通路、胃造口、疝气修补、开颅术和胸骨切开术（补充表1和2）。

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图1

数据流，以证明缺失数据的来源。

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图2

在接受全身麻醉的儿童中，SARS-CoV-2试验阳性与手术之间的天数。

有13名（4.9%）患者术前出现呼吸道症状，最常见的是咳嗽或呼吸困难，被认为与新冠肺炎感染有关。1名（0.4%）急诊手术患者、10名（3.8%）急诊患者和2名（0.8%）择期手术患者出现术前呼吸系统症状。术前记录的其他“可能的冠状病毒相关症状”包括腹痛(n个=53，19.9%）和发烧(n个 = 32, 12.0%).

术后呼吸并发症26例（9.8%）。与无症状患者相比，SARS-CoV-2引起的术前呼吸道症状患者的术后呼吸道并发症发生率显著升高（总体30.8%对8.7%，第页 = 0.01). 患有和不患有呼吸道并发症的儿童的患者和手术特点如所示表1呼吸并发症的显著程序相关风险因素包括紧急手术、开放手术和矫形手术。患有合并症、ASA分级较高、术前呼吸困难或需要HFNC或呼吸机支持的患者也更有可能出现呼吸并发症(表1).

在26例术后出现呼吸道并发症的患者中，15例（5.6%）患者需要HFNC，8例（3.0%）患者患有肺炎，4例（1.5%）患者需无创通气，3例（1.1%）患者因呼吸道症状就诊急诊，2例（0.8%）患者因为呼吸道症状再次入院。在无症状组中，有22例患者出现术后呼吸并发症，14例（5.5%）患者需要HFNC，6例（2.4%）患者患有肺炎，3例（1.2%）患者需要无创通气，2例（0.8%）患者因呼吸系统症状就诊急诊科，还有2例（0.08%）患者因呼吸道症状再次入院。我们的队列中没有再插管、死亡率或进展为ECMO。

对有症状患者与无症状患者进行分层分析，以测试有症状患者和无症状患者的共病率、术前需氧量、症状、ASA分级和体重指数（BMI）百分位之间的相关性(表2). 在无症状但无症状的患者中，较高的ASA分级和合并症也与术后呼吸并发症相关。在有症状或无症状的患者中，超重或肥胖与呼吸道并发症无关。

4.讨论

在对一个大型儿科队列进行的多中心回顾性审查中，我们评估了SARS-CoV-2阳性状态与术后结果之间的关系，发现SARS-CoV 2阳性儿童在麻醉/手术期间的术后呼吸并发症总发生率低于预期。有症状的患者比无症状的患者更容易出现呼吸道并发症。最常见的并发症是使用HFNC和肺炎。有呼吸道并发症的患者更有可能出现较高的ASA分级和/或其他共病，这将增加基线风险。

对无症状患者进行择期手术和麻醉可能会使患者/家属以及医疗系统受益。新冠肺炎导致的外科手术延误被认为会增加等待先前计划的骨科手术和/或肿瘤学手术的患者的情绪困扰[12,13]此外，延迟程序对美国医疗系统的财务影响也很显著。据估计，美国医院系统每年从选择性手术中获得的净收入为480亿至650亿美元。由于新型冠状病毒肺炎（COVID-19）导致选择性手术取消，美国医院在未手术期间每月净收入估计损失40至54亿美元[14]此外，在许多访问已经受到限制的系统中，延迟的案例造成的积压大大减少了访问。

众所周知，肥胖与新冠肺炎成人患者的更严重疾病和不良结局有关[15]研究还表明，与0-12岁的儿童相比，13-20岁的青少年患严重疾病的风险增加[16]我们的研究有83（30.4%）名患者被归类为超重或肥胖，但没有发现肥胖/超重患者的术后呼吸并发症。同样，我们也没有发现老年患者更容易出现呼吸道并发症。

最近，在66例SARS-CoV-2阳性接受手术（选择性和紧急）患者的回顾性儿科系列研究中，也发表了与我们研究类似的结果[10]他们也没有发现死亡率或ECMO进展的发生率。在他们的队列中，8%的患者需要术后氧气支持，从鼻插管到插管[10]对51名接受全身麻醉的SARS-CoV-2阳性儿童患者进行的第二次回顾性配对队列研究表明，非严重（无症状）SARS-CoV-2感染与11.8%的呼吸道并发症风险相关，但该组也没有观察到任何急性呼吸窘迫综合征的发生率，肺炎或围手术期死亡率[17]一般儿科患者围手术期呼吸事件的风险在严重事件（如误吸、重新插管、呼吸衰竭、呼吸暂停或喉痉挛）中约为0.1–3%，在轻度事件（如暂时性去饱和）中高达10%[18]这些事件发生率与我们无症状患者的发生率相当，因为8.7%的呼吸系统并发症主要是由5.5%的HFNC需求驱动的。

除SARS-CoV-2外，有上呼吸道感染症状（URI）的儿童术后呼吸道并发症似乎更常见，范围为24-30%[19],[20],[21],[22]由于新型冠状病毒肺炎现在已经成为一个地方性问题，今后可能需要谨慎制定政策，将有症状的患者与患有其他URI的症状患者进行相同的治疗。在预定程序之前出现URI症状的儿科患者不必进行常规的呼吸道病毒检测，但他们的病情可能会延迟，直到他们从URI中恢复过来。未来，我们可能会考虑允许症状的存在或不存在来决定是否应该延迟手术，因此可以考虑延迟手术与继续手术的风险和益处。可能没有必要像目前许多医院的标准那样在手术前对每个患者进行测试。对于SARS-CoV-2有症状且检测阳性的患者，不应延迟紧急或紧急程序，但应了解，在该人群中，呼吸并发症的风险较高。有症状的SARS-CoV-2阳性患者的选择性手术应重新安排，以降低术后呼吸并发症的风险。对于无症状患者，如果手术延迟，他们有发病风险，可以考虑放宽对时间敏感的非紧急手术的新冠肺炎相关限制。

除了患者在接受SARS-CoV-2手术时面临的手术风险外，还必须考虑临床医生照顾这些患者的风险。新型冠状病毒感染是通过呼吸道飞沫传播的，因此气溶胶生成程序对医疗服务提供者的传播风险更高[23]当需要插管以提供全身麻醉时，传播尤其令人担忧。现有的围手术期保护医护人员的政策包括增加隔离协议或必须使用负压室进行插管；然而，证明这在降低传播率方面有显著益处的数据是有限的，尤其是在无症状患者中。虽然新冠肺炎传播给医护人员的风险是真实的，但通过接触追踪和大规模监测的研究，从索引病例中报告的传播率很低[17,24]随着卫生工作者普遍要求接种疫苗，这一比例可能会更低[12,13]此外，正确穿戴个人防护装备进一步降低了SARS-Co-V-2传播的风险[24]这些保护措施，以及患者到提供者的传播低于预期的现有数据，以及本研究的结果可能支持在儿童手术计划中放宽对冠状病毒的限制。

值得一提的是，这项研究存在一些局限性。首先，这是一项回顾性队列研究，数据收集在20个不同的中心进行，由于所有数据都不是由同一个人收集的，这使得研究设计更容易受到数据收集错误的影响。为了减少由于数据收集错误造成的信息偏差，有一个标准化的REDCap数据库和数据字典。第二，我们没有将新冠肺炎检测阴性的儿童作为对照组。如果没有对照组，我们无法明确得出结论，所观察到的呼吸道并发症是由于SARS-CoV-2阳性状态所致。第三，所有20个中心都没有针对严重急性呼吸系统综合征冠状病毒2型的实验室检测的标准化方案。为了在没有标准化方案的情况下减少变异性和选择偏差，我们只包括SARS-CoV-2 PCR检测阳性的患者。实验室检测的局限性意味着可能有一些患者因假阴性结果而被排除在本研究之外。今后应进行研究，就标准化术前检测方案提出建议，尤其是在疫苗可用性的设置方面。第四，当SARS-CoV-2阳性的小儿患者接受全身麻醉时，我们的患者队列相对较大，但我们认识到，在检测死亡或严重发病风险的统计显著增加方面，我们的能力不足。此外，由于新冠肺炎感染而出现症状的患者数量较少，这限制了我们对无症状和有症状人群进行的分层分析。第五，这项研究是在新冠肺炎的Delta和Omicron变种之前进行的。这可能导致新冠肺炎患儿数量增加，但Delta变异型患儿的疾病严重程度没有明显增加[25,26]最后，这项研究是在疫苗普及之前进行的。现在辉瑞疫苗已被批准用于5岁及以上儿童[26]需要进行更多的研究，以告知政策，术前SARS-CoV-2检测在接种疫苗的儿童中是否有任何作用。

5.结论

该队列中8.7%的无症状SARS-CoV-2阳性儿童接受全身麻醉后出现术后呼吸并发症。展望未来，医院在制定有关病例取消和重新安排的政策时应考虑这些数据。在进行麻醉暴露和外科手术之前，提供者还应考虑因时间敏感但非紧急的问题而延迟手术的风险，患者的冠状病毒疫苗接种状态，医院工作人员和其他患者的暴露风险，以及流行的冠肺炎变种的特征。

财务支持报表

没有作者收到与本项目相关活动的直接或间接资金支持

利益冲突/披露

作者没有相关的利益冲突需要声明

脚注

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