摘要
姑息治疗是以患者和家庭为中心的护理，当“治疗性”疗法无效时，通过预测、预防和治疗痛苦来优化生活质量。在重症监护室（ICU），危重病人接受维持生命的治疗，目的是恢复或维持器官功能。ICU中的姑息护理是一个广受讨论的话题，它越来越多地应用于临床。它包括症状控制和临终管理，与亲属沟通，制定护理目标，确保死亡尊严和决策权。然而，在ICU中有效应用姑息治疗需要麻醉师和重症监护医师可能缺乏的特定知识和培训。此外，患者选择协议、应用模型和外部专家咨询触发因素等后勤问题仍存在争议。
这篇综述的目的是向麻醉师和重症监护医师概述姑息治疗在ICU应用的目的、现有证据和实际建议。
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本文的在线版本（10.1186/s12871-018-0574-9）包含对授权用户可用的补充材料。
关键词：姑息护理、重症监护室、ICU、以患者为中心的护理、临终护理
背景
重症监护的目的是维持重要功能，以降低重症患者的死亡率和预防发病率。尽管新技术的发展和护理水平的提高，重症监护室（ICU）的死亡率仍然很高[1,2]，范围为20-35%，因地理区域而异。高收入国家的死亡率高于低收入、中低收入或高收入国家ICU的死亡率[三]. 最近几年，生命最后一个月入住ICU的人数增长到30%[1,4]. 当危重病的器官功能障碍对治疗无效，护理目标无法实现，或当生命支持与预期预后不成正比时，ICU医生应提供可接受的死亡[5,6]. 当维持生命的治疗无法达到患者的目标，或自相矛盾地可能导致负担大于益处时，撤销和拒绝治疗在ICU医生中是司空见惯的事[7]. 一般来说，垂死患者缺乏决策能力。高级指令（如果可用）应指导决策过程，尽管这通常是医疗团队的决策。这个过程可能很复杂，情绪也很枯燥。研究生和继续医学教育中的医生培训可以提供指导和支持。此外，多党制的复杂性、没有现实的概览、对生活质量的关注不足以及与亲属的沟通也令人担忧。然而，医生通常很难与患者亲属展开适当的讨论。因此，ICU临床医生需要掌握关于拒绝/撤回干预措施的许多方面的知识和能力，通常还需要临终支持[7–11]包括采取一些限制痛苦的治疗，与亲属良好沟通，以及如何承担一些道德问题。使用镇静剂、止痛剂和其他非药理学方法来缓解痛苦症状，以及仔细沟通以支持决策过程，包括自主性、能力确定和代理，这一点至关重要，即使在积极治疗阶段也是如此[12,13]. 此外，入住ICU也是一种不愉快的经历。缓和护理实践中常见的许多症状，如疼痛、口渴、焦虑、睡眠障碍和呼吸困难，经常发生在危重患者身上[14–18]. 即使在ICU出院后，这些症状也可能持续存在，并可能产生重症监护室后综合征，导致认知、精神和身体后果[19–21]. ICU临床医生应该预见到这种方法可能会缓解这些问题[22]. 患者家属可能会经历心理和身体痛苦，包括抑郁、恐惧、焦虑、疲劳、厌食和早期创伤后应激症状[23]ICU后症状的持续存在会导致家属出现“重症监护室后综合征家庭”[24–26]. 最后，ICU临床医生在面对这些情况时面临情绪和心理困扰的风险。其他文件1描述了当治疗计划似乎不再有效时，危重病医生的疑虑。
姑息治疗医生传统上参与有关临终关怀的问题。姑息护理是以患者和家庭为中心的护理，其目的是通过预测、预防和治疗痛苦来优化生活质量，为面临不治之症的患者提供全面的管理，无论其年龄、诊断或预后如何。此外，姑息治疗关注的问题包括症状困扰（身体、心理、精神）、沟通和分享决策的能力，同时减轻护理人员的负担[9,27] . 显然，姑息治疗和重症监护可能是治疗的对立面；前者被视为“会说话的医学”，而后者被视为是“技术医学”。然而，护理模式之间存在共性，因为这两个领域可能在良性循环中重叠，从而为ICU患者提供最佳利益。随着各种方法和文化的融合变得越来越自然，合作机会也越来越重要，本综述将探讨ICU和姑息治疗之间存在的明显矛盾。
为什么？
大多数ICU患者都有未缓解和痛苦的症状。在一项针对ICU高危死亡患者的前瞻性研究中，痛苦症状的发生率为27%至75%。约有三分之一的患者出现谵妄症状，可以进行评估[15]. 同样，亲属表现出高度的症状困扰，57%的人有创伤压力，70-80%的人有焦虑和抑郁，而不是身体和情绪症状，尤其是最年轻的人[28]. 这些发现表明，应尽早开始姑息治疗评估，以便更集中地进行干预，以预测或减少不必要的痛苦。在一项使用病历回顾和家庭成员调查的回顾性研究中，研究发现，死亡过程中的某些全人和临终准备方面，以及临终关怀时避免攻击性，更有可能与更好的质量评级相关。这一发现表明，ICU临终关怀不应仅包括控制疼痛和症状，还应支持死亡尊严和尊重，这是需要缓和护理经验的典型问题[29]. 据估计，14-20%的ICU患者符合姑息治疗咨询的典型“触发因素”[30]. 对高危患者进行ICU查房时，积极参与姑息护理与ICU家庭会议提前和住院时间缩短有关[31]. 令人感兴趣的是，尽管很少有具体的干预措施能提高重症监护室的家庭满意度，但高质量的沟通、对共同决策的支持和具体的患者护理措施与提高临终关怀的满意度有关[32]. 因此，需要在ICU中强制实施姑息治疗原则。
在哪里？
潜在地，不适合进一步积极治疗的患者可以被转移到专门的姑息治疗机构，那里有医生拥有临终关怀和姑息医学方面的认证，临终关怀患者通常使用退出程序。。这种方式没有得到适当的报告，也很难组织起来，这也是因为临终关怀往往是在非专业环境中提供的。急性姑息治疗单元可能有助于护理过渡过程。例如，在临终关怀组织的后勤支持和临终关怀团队的专业知识的帮助下，成功退出呼吸机支持并在家中自然死亡是可能的[33].
现代观点认为，姑息治疗的主要领域，包括缓解痛苦症状、有效沟通护理目标、以患者为中心的决策、护理者支持和护理环境的连续性，都应该在ICU进行[6,9,34].
什么
缓和护理的内容领域包括许多问题。管理身体和心理症状，以及精神和生存痛苦，预测和沟通与患者价值观和偏好相关的护理目标，是根本。因此，在ICU中，积极主动地识别问题、尽早与亲属分享决策、预测提前护理计划和可能的临终决策场景至关重要。
此外，决策、过渡规划、临终关怀以及包括悲痛和丧亲关怀在内的家庭支持的道德和法律方面完善了姑息护理能力的模式。一个家庭在家庭成员之间经历高度痛苦或冲突，或支持一个失去亲人的家庭的目标设定是临床变化的典型例子[35].
另一个相关问题涉及临终病人的姑息性镇静。一些顽固性症状可能需要按比例剂量服用催眠药来降低意识水平。有趣的是，无论是形式还是目的，都不同于ICU中执行的大多数镇静。
谁
ICU早期姑息治疗的重点是提高死亡质量。然而，它的范围更广，以满足提供生命支持治疗并有望存活的患者的需求。一般姑息治疗问题应由所有ICU临床医生负责，他们需要具备症状管理的基本知识和技能、适当的沟通技巧、根据患者的价值观、目标和偏好共享决策的能力（也称为“综合模型”）[34,36]. 事实上，姑息护理专家可以在ICU提供必要的投入。虽然症状管理是姑息治疗咨询（也称为“咨询模式”）最常见的原因，但症状评估很少有文献记载。此外，姑息治疗顾问在提供精神支持和管理记录的症状方面表现更好[37]. 遗憾的是，这些专家的劳动力仍不足以满足重症监护室人口日益增长的需求。因此，建议采用混合模式，ICU医生的主要姑息治疗与专业姑息治疗医生相结合。
什么时候？
延长寿命和减轻痛苦可以被视为护理的两个方面。然而，ICU临床医生和姑息治疗医生都关心危重和危及生命的情况。虽然姑息护理和危重护理的目的最初看起来可能有所不同，但危重护理和姑息护理的价值观和目标是相似的，因为挽救或延长生命可能与减轻痛苦、提高生活质量和死亡相协调。当然，每个学科的首要目标是另一个学科的次要目标。应该考虑到姑息治疗起源于20世纪60年代的临终关怀[38]. 然而，自那时以来，其含义和范围已远远超出其根源。根据世界卫生组织[39]姑息治疗的目标是“在威胁生命的疾病的任何阶段保持和改善所有患者及其家人的生活质量”。姑息治疗旨在通过早期识别、评估和治疗身体和心理症状以及情绪和精神痛苦来预防和减轻痛苦[39]. 所有接受治疗的患者应根据患者和家人的需求和偏好，同时和单独接受姑息治疗[6]. 应在重症监护室早期开始讨论护理目标的变化和更具比例的治疗水平[40,41]. 在ICU入院期间，随着ICU患者病情的发展，必须经常与亲属会面。应系统地重新评估生命支持治疗，以确定护理计划是否正在实现其目标。医生应促进这些讨论，这些讨论应在私人和个人环境中进行，涉及患者的代理和团队成员。分享意见有助于决策过程。因此，应在ICU入院期间尽早进行姑息治疗评估，任何时候出现姑息治疗评价的典型问题。
怎么
基本症状管理和与患者预后和偏好相关的护理目标讨论是姑息治疗的核心方面，应该是常规ICU实践的一部分，因此在任何ICU临床医生的能力范围内[8]. ICU对保留和撤回救生治疗的决定在世界范围内并不一致。这一过程取决于法律、政治、宗教等因素，而非经验和患者特征[42]. 退出或拒绝积极和无效治疗的能力应属于任何ICU临床医生的装备[43,44]. 例如，在停止机械通气的情况下，与终止断奶相比，终止拔管的做法得到了家庭成员的广泛认可，允许亲属在死亡时在场。有趣的是，在住院时间和镇静剂剂量方面没有发现差异[45].
临终协议似乎可以有效地实现ICU患者的充分舒适度。大多数撤销了救生措施的患者几乎没有痛苦迹象。阿片类药物和镇静剂的使用在停药期间显著增加，但没有加速死亡。阿片类药物通常成功地用于机械通气终止患者[10,13,46]. 有趣的是，阿片类药物的剂量受以往阿片类摄入量（即阿片类耐受性）的影响，剂量越高，死亡时间越长[47]. 因此，没有痛苦迹象的死亡实际上是可能的，在道德上也是可行的，因为这不会加速死亡[48,49].
ICU有两种主要模式——姑息护理一体化。“一体化模式”旨在将姑息护理原则和干预措施嵌入ICU团队针对所有面临危重疾病的患者和家庭的日常实践中。在某些情况下，ICU医生可能希望从姑息治疗团队获得专家意见，因为面对确定的情况，可能需要更先进的姑息治疗技能和跨专业专家意见。“咨询模式”侧重于增加姑息治疗顾问对ICU患者的护理参与，ICU患者被确定为预后不良风险最高的患者。这种模式提供并提高了ICU的姑息治疗质量。有趣的是，其他姑息治疗提供者，包括护士执业人员、精神护理人员和社会工作者也可能参与其中。心理、社会和精神领域与患者及其亲属的护理相关。
姑息治疗专家在ICU的整合对患者、家属和重症监护临床医生都有好处。在姑息治疗会诊后，29%的患者断开了机械通气，约16%的患者停止了肌力支持的使用，15.3%的患者停止人工营养，6.4%的患者停止透析，2.5%的患者不再水合。对51%和52%的患者提出了疼痛和症状管理建议。在这项初步研究中，预先指令的正式化率有所提高，33%的患者在会诊前有“不复苏”指令，83.4%的患者在干预后有“不抢救”指令。令人感兴趣的是，参与该项目的团队将一半患者送往临终关怀院。中位生存时间无显著差异[50]. 初步证据表明，这种模式可能与提高生活质量、提高提前指令的正式化率和临终关怀的利用率以及减少对生命垂危患者使用某些非有益的延长生命的治疗有关。事实上，在综合模式中，缓和护理原则被纳入ICU医生的常规实践。
根据每个ICU的资源和需求，每种模式都可以在ICU成功提供姑息治疗[34]. 当劳动力短缺可能限制对姑息治疗专家的依赖时，至少在短期内，一些观点支持一体化模式[30]. 此外，依赖专业姑息治疗可能会破坏与患者和亲属的治疗关系，给人留下零散治疗的印象[51]. 最后，外部咨询可能会减少ICU临床医生发展姑息治疗知识和技能的需求。另一方面，在特定情况下，当ICU医生尚未整合姑息治疗时，姑息治疗专家往往会从中受益[9].
混合模型包括两个选项[52]. 治疗专家可以与姑息护理专家一起处理更多相关的姑息护理问题[35]与其他专家一起解决危重患者临床环境中出现的特殊问题。用于筛选患者未满足姑息治疗需求的标准可以触发姑息治疗咨询，同时促进ICU团队自身实施的护理流程[36]. 令人感兴趣的是，据报道，姑息治疗咨询与更频繁的“不复苏”代码状态和临终关怀转诊、住院时间和直接成本降低有关。因此，ICU的“触发”计划可以提高姑息治疗服务的利用率，改善患者的舒适度，并减少侵入性的、往往是徒劳的临终关怀[53].
为了满足危重患者和家属的姑息治疗需求，提高重症监护室临床医生提供基本姑息治疗的能力和扩大专业姑息治疗队伍都将是重要的。临床经验和越来越多的证据表明，姑息性目标可以提高危重病人的护理质量[51]. 然而，有关在ICU使用姑息治疗的证据仍然不足。研究设计中的结果测量是异质的，许多研究使用不同的结果测量，有时在死者和幸存者之间分层。由于结果测量的差异很大，研究比较具有挑战性。异质性研究结果普遍报告ICU和住院时间缩短[51].
结论
尽管ICU和姑息治疗似乎是截然相反的，但它们具有共同的基本特征。就证据而言，由于研究的异质性，基于ICU的姑息治疗干预措施很难评估。然而，现有数据表明，ICU中的主动姑息治疗，使用咨询或综合干预模式，可能会减少住院和ICU住院时间，并且不会影响死亡率[31,51]. 实施这一方法的障碍包括错误地将危重治疗和姑息治疗视为循序渐进的过程，而不是互补和同步的方法，不切实际的期望，以及对姑息治疗可能加速死亡的担忧。这种误导性的概念是沟通和姑息治疗技能培训不足的结果[52]. 事实上，项目框架和建议可以有效地用于增加重症监护室姑息治疗咨询的数量，并预测这种评估[54]. 姑息治疗和ICU小组之间的每日预查房增加了对预后不良风险患者的姑息治疗服务，这些患者可能会从姑息治疗咨询中受益。干预期间死于ICU的患者的姑息护理咨询从5%显著增加到59%[55].
重症监护室医生应能胜任临终关怀的所有方面，包括撤回不同形式的维持生命治疗的实际和道德方面，以及使用药理学和非药理学方法来限制临终过程的痛苦。最近一项有大量受访者参与的全国调查表明，需要大力开展姑息护理培训及其临床应用[56]. 许多科学组织鼓励在当地医院和卫生保健组织发展姑息治疗临床项目[7,57]. ICU医生应该熟悉这些问题，ICU医生应接受姑息治疗原则方面的专门培训。加强姑息治疗方面的专业教育和培训是进行必要改革的手段，以确保所有危重病人及其家属都能获得能够成功满足其需求的优质姑息治疗。
