无营养不良临床症状的癌症患者术前营养支持的前瞻性随机对照试验

摘要

介绍

胃肠道癌症患者存在与疾病相关的营养不良和恶病质的高风险。这是多种共存因素的结果，包括疾病的侵袭性和分解代谢生物学、食物摄入和肠道通道紊乱以及压力相关的厌食症[1]. 因此，这些患者的代谢恶化早在其临床效果出现之前就开始了。

就营养不良的胃肠道癌症患者而言，发表了许多关于术前营养的随机试验和指南[2–8]. 所有这些都同意术前营养对这些患者是有益和必要的，因为它改善了他们的代谢状态，并导致更好的术后结果，尤其是并发症。根据欧洲临床营养与代谢学会（ESPEN）指南，即使必须推迟手术，术前也应补充10–14天的营养[三–5]. 同时，很少有证据表明非营养不良癌症患者的术前营养状况。目前可用的大多数信息来自单一随机对照试验（RCT），或作为营养不良试验的次要结果，结果不一致[6,9]. 是否应该在这些患者中引入术前营养的问题非常重要，因为这一群体的代表性很高，尤其是在侵袭性较低的肿瘤中，如结直肠癌。尽管这些患者不符合营养不良标准（白蛋白水平<35 g/l；体重减轻>10%；体重指数（BMI）<18.5）[10]他们的代谢状态通常已经受到疾病相关分解代谢的影响，如果不加以控制，可能会导致营养不良。

为了回答这个问题，我们进行了一项试验，以确定术前营养支持是否应该常规用于没有营养不良迹象的胃肠道癌症患者，以及这种方法是否会产生积极的临床效果。

材料和方法

这项研究是一项前瞻性的单中心、双臂、随机、对照、开放标签试验。2011年5月至2013年4月，波兰格但斯克医科大学肿瘤外科研究小组对所有符合择期根治性胃肠道和腹部癌症手术资格的患者进行了资格筛选。筛查是根据患者的医疗数据、临床和放射学检查结果进行的。

为了进入研究，患者必须符合所有入选标准。所有患者均为一般状况良好的成年人（Karnofsky评分>70）[11]原发性或继发性胃肠道和腹腔恶性肿瘤，不符合筛查时的营养不良标准（白蛋白水平<35g/l；体重减轻>10%）。在获得手术资格时，必须根据术前放射学和临床检查对肿瘤进行切除。患有其他主要胃肠道疾病或机械性肠梗阻症状的患者没有资格参加。此外，其他可能影响营养状况的严重疾病，以及肾和肝衰竭，也被排除在研究之外。

符合条件的患者被随机分为两个平行研究组——干预组或对照组。随机分组是基于由独立统计学家编制的计算机生成的简单随机表。未使用阻塞或分层。介入组患者除了正常饮食外，还接受了市场上的口服营养补充剂（Nutridrink Protein®，N.V.Nutricia）。他们被要求在手术前14天每天饮用两瓶200毫升的高热量配方奶粉（1.5千卡/毫升）。每瓶含有20克蛋白质。对照组患者被要求保持正常的饮食习惯。他们的饮食结构没有任何补充或改变。

所有患者均接受了两次营养不良症状检查。第一次评估在研究合格时进行，第二次评估在入院后手术前1天进行。手术等待时间长于干预时间（干预组中位数19天，对照组中位数18天，无统计学意义）；因此，患者被要求在预定入院前14天开始服用营养补充剂。初步筛查包括患者的年龄和一般表现（Karnofsky量表）、当前体重、BMI和手术前6个月内的体重减轻。获得了用于实验室测试的血样——白蛋白、总蛋白、转铁蛋白水平和总淋巴细胞计数（TLC）。减重评估基于患者6个月前的体重信息以及研究合格时的体重检查。入院时，检查患者自获得研究资格以来体重、BMI和血液参数值的变化。根据增强术后恢复（ERAS）方案对所有患者进行围手术期管理。手术后，根据手术类型，患者立即接受营养干预。食道和胃切除后的患者接受肠内营养4-5天，然后开始口服。如有必要，从手术后第一天开始，对其余患者进行口服营养补充ONS治疗。

术后对所有患者的术后并发症进行了30天的随访。根据不良事件标准通用术语（CTCAE）分类，记录并发症的发生及其严重程度[12]. 这是一个五级分类，其中：1级表示无需干预的轻度并发症，2级表示需要轻微干预的中度并发症。3级并发症需要进行干预，包括药理学、外科手术和必要时住院治疗，4级并发症是危及生命的并发症，需要立即手术治疗，5级代表死亡。为了本研究的目的，对术后并发症的严重程度和类型进行分组。1-2级并发症被视为轻度，3-5级为重度。我们还将其分为三种主要类型——感染型、外科型和普通型。

获得了当地伦理委员会的批准，所有患者都签署了知情同意书。该研究方案已在clinicaltrials.gov数据库中注册，研究ID:NCT01894828

结果

从2011年5月至2013年4月，113名患者参与了该研究。四名患者在进入研究后，被取消了手术治疗资格，两名患者没有入院。这四名不合格患者的可切除性处于临界状态，后来在参考放射科对诊断图像进行术前重新评估后，认为无法切除。五名患者的数据不完整。他们没有被纳入最终分析，因为如果没有所有结果，就不可能计算出实验室参数和体重值的变化。对102例资料完整的患者进行了分析，其中介入组54例，对照组48例。干预组由24名男性和30名女性患者组成；对照组包括28名男性和20名女性。表中收集了有关疾病特征的详细信息1.

研究合格时，各组的人体测量参数基线值具有可比性（表2). 然而，对照组的中位年龄和体重较高（分别为67岁vs 60岁和74 kg vs 68 kg），而干预组的体重减轻中位百分比较高（7.4%vs 6.3%）。这些差异并不显著。此外，两组的实验室参数值相似，没有显著差异。此时，两组患者均不符合营养不良标准。此外，高BMI值（24.2 vs 26.1）处于超重临界值。然而，值得注意的是，6个月的体重减轻约7%，白蛋白水平处于较低的参考值，这可能表明两个研究组中已经存在与疾病相关的分解代谢。

在第二次评估中，测量了实验室参数和体重值的变化。重大差异(第页 < 0.001）在研究组之间观察所有实验室参数值和体重。所有测量参数的值显著下降(第页 < 0.001）在对照组，白蛋白和体重下降值处于营养不良的临界水平，而在补充组，其水平增加。中位体重发生显著变化(第页 < 0.001），转铁蛋白(第页 = 0.032）和薄层色谱法(第页 = 0.05）值。白蛋白和总蛋白水平略有变化，无统计学意义（表2).

讨论

术前营养在外科病人的术前管理中起着重要作用。它有助于恢复适当的营养状态，从而减少术后并发症。根据国际指南，手术前应服用10-14天。然而，这些指南通常适用于营养不良的患者，这些患者需要通过特殊饮食提供强化营养支持，通常是在医院环境中。

根据ESPEN指南，6个月内体重减轻>10%是术后并发症的危险因素，也是营养不良的临界值。尽管这一因素已经得到了广泛的研究，但关于什么程度的威胁应该被视为威胁的文献数据并不一致。Makela等人在对44名左侧结肠癌患者进行的病例对照研究中发现，体重减轻>5%的受试者吻合口瘘的发生率在统计学上较高，Gregg也证明了这是膀胱癌患者术后早期死亡的负面预测因素[13,14]. 另一方面，Antoun等人发现体重减轻15%以上的患者术后严重并发症的发生率较高[15]. 在我们的研究中，筛查患者的体重中位数下降了6-7%，这已经对术后结果产生了负面影响。考虑到与癌症相关的体重减轻和恶化是一个长期和渐进的过程，根据我们和其他研究的结果，我们认为，任何癌症患者在手术前体重减轻，都应该给予口服补充剂。同样至关重要的是，要对每一位患者进行营养不良和营养风险的筛查，而不仅仅依赖减肥值。可用的筛查工具可以为我们提供有关疾病症状和体征的额外必要信息，这有助于我们决定哪种方法最适合患者。

在文献中，几乎没有证据表明应该对没有营养不良的患者采取什么方法，现有数据也没有定论。已经对这组外科患者进行了几项研究，但由于方法上的差异和结果模棱两可，因此很难进行比较[16,17]. 这些试验大多比较了肠内和肠外营养，而对照组没有得到任何支持。营养期为5-7天，所有作者均使用免疫增强配方奶粉。尽管这些研究的临床效果（并发症减少）与我们的相似，但很难与我们的研究进行比较。我们不仅使用无免疫增强的口服配方奶粉，而且干预时间更长。据我们所知，只有一项研究集中于术前口服营养补充剂，但再次采用免疫增强[18]. Giger-Pabst等人在术前3天口服RCT配方奶粉，但两组之间的临床结果没有差异。我们认为，这是由于治疗时间相对较短所致，尽管免疫系统受到刺激，但不足以产生预期的生物反应。在我们的研究中，延长干预时间可以减少术后并发症，并阻止患者的分解代谢恶化，这可以从稳定的实验室参数中看出。14天的补充时间似乎是达到这种效果所需的最短时间。口服营养补充剂可以延长这段时间，因为与肠内或肠外配方食品不同，它不需要医院设置，可以在家中等待手术前的时间使用。

口服营养补充剂的耐受性通常很好，因此依从性很高。它们的一致性，加上提供足够营养成分所需的高能量负荷和小体积，使得即使是吞咽困难或肠道通道障碍的患者也能获得适当的营养。因此，它们通常用于遇到此类困难的肿瘤和老年患者。尽管到目前为止已经发表了许多关于遵守国家统计局的研究，但据我们所知，只有一项系统性审查对这些研究进行了总结[19]. Hubbard等人回顾了46项针对4328名患者的所有类型的研究，其中对ONS的依从性进行了测量。这些研究比较了门诊和住院患者服用补充剂的各种疾病（肿瘤、老年、呼吸、肾脏和骨折）患者。对规定的国家统计局的总体符合率为78%，大多数研究（62%）的符合率大于75%。无论患者类型、疾病特征或医疗环境如何，都可以看到这种高依从性。尽管在我们的研究中，对ONS的依从性没有单独计算，但它是根据患者的口头反应进行检查的。我们没有发现任何严重不符合规定的国家统计局，这与引用的研究结果相符。

很少有作者质疑免疫调节配方食品与不含这些制剂的配方食品相比在术前营养方面的优越性。许多研究表明，这些方法在总死亡率、发病率和成本效益方面没有差异[8,20]. 他们中的一些人指出，营养的时机比其类型更重要。Klek等人在一项比较围手术期营养不同方法的随机试验中表明，无论营养含量如何，术前给药对预防术后并发症至关重要。[21]尽管在我们的研究中，所使用的补充剂没有免疫刺激剂，但所获得的生物学效果与使用肠内免疫增强配方食品的补充品相似。由于补充剂对免疫系统的积极影响，感染并发症（主要是手术部位感染）的数量减少。然而，这些并发症虽然最常见，但并不危及生命，从临床角度来看也不那么严重。通过补充营养，我们成功地减少了与营养状况直接相关的严格手术并发症的数量，如吻合口瘘或内脏切除。

研究过程中观察到的严重并发症发生率较高是进行之前未计划的中期分析的原因。尽管纳入的患者人数没有达到计算的人数，但其结果足以得出结论。因此，我们决定提前终止研究。

结论

术前营养支持是有益的，应常规用于没有营养不良临床症状的腹部和胃肠道癌症患者。这种方法减少了术后并发症的数量和严重程度，尤其是吻合口开裂和瘘。连续14天不进行免疫调节的口服营养补充剂可将胃肠道癌患者术后并发症的总数相除。

作者声明

缩写

脚注

参与者信息

PawełKabata，电话：+48 58 349 31 90，电子邮件：moc.liamg@atabak.lewap.

托马斯·贾斯特茨（Tomasz Jastrzębski），电子邮件：lp.tsop@kesaj.

MichałKąkol，电子邮件：113lokakm处的moc.liamg.

卡罗琳娜·科尔，电子邮件：lp.pw@lpaknilorak公司.

马西耶·博博维茨（Maciej Bobowicz），电子邮件：moc.liamg@zciwobob.

安娜·科索斯卡，电子邮件：lp.adg.kcu@akswosoka.

Janusz Ja sh kiewicz，电子邮件：lp.ude.demug@jzsunaj.

工具书类