Am J Trop医学杂志。作者手稿；PMC 2006年2月27日发布。
以最终编辑形式发布为：
Am J Trop医学杂志。2005年5月；72(5): 540–548.
预防性维修识别码：项目经理1382476
NIHMSID公司：美国国立卫生研究院3590
菲利皮诺儿童的赫尔姆斯感染与认知障碍
罗德岛普罗维登斯布朗大学国际卫生研究所；菲律宾马尼拉热带医学研究所；马萨诸塞州波士顿儿童医院环境卫生部
#贡献均等。
*这些作者为这项工作做出了同等贡献。
摘要
本研究的目的是检验感染四种蠕虫的独立影响(蛔虫,日本血吸虫,美洲坏死菌、和鞭毛虫)调整潜在混杂因素营养状况、社会经济状况（SES）、血红蛋白、性别和其他蠕虫的存在后，认知功能受到影响。这项横断面研究是在菲律宾莱特（Leyte）的一个乡村对319名7-18岁的儿童进行的。收集三份粪便，并用加藤-卡茨法读取两份。感染强度由世界卫生组织标准定义。认知测试在文化上进行了调整和翻译。学习和记忆认知领域均由记忆和学习广域评估的三个子量表定义，其后测信度≥0.92，重测信度范围为0.61至0.89。进行了家庭社会经济地位问卷调查。使用逻辑回归模型量化不同认知领域（学习、记忆、语言流利性和菲律宾非语言智力测试）的表现与蠕虫感染之间的关系。调整年龄、性别、营养状况、血红蛋白和SES后，日本血吸虫感染与学习测试表现不佳有关（优势比[OR]=3.04，95%置信区间[CI]=1.1-6.9），蛔虫感染与记忆测试成绩不佳有关（OR=2.2，95%CI=1.04-4.7）鞭虫卵感染与语言流利性测试表现不佳有关（OR=4.5，95%CI=1.04-30）。蠕虫感染与本研究检测的四个认知领域中的三个认知领域的低绩效相关。在严格控制其他蠕虫和重要的混杂协变量后，这些关系仍然存在。
简介
蠕虫感染是许多发展中国家发病和死亡的重要原因。估计有14.71亿例感染蛔虫，钩虫感染12亿例，钩虫感染10.49亿例鞭毛虫，全世界有2亿至3亿血吸虫病病例。1-4由于蠕虫感染，发展中国家的学龄儿童承受着最大的健康负担。5,6根据世界银行的一份报告，蠕虫感染导致的发病率估计占14岁以下儿童因传染病导致的残疾调整寿命损失的20%。7在儿童蠕虫感染相关的明确描述的发病率中，包括营养不足、贫血和无法实现生长的遗传潜能。2,8-12
几项研究检查了蠕虫感染与儿童学习成绩或认知功能之间的关系。13各研究的结果和结论不一致，经常相互矛盾。观察到的一些不一致可能与研究设计缺陷有关，包括未能将认知测试适应研究人群，以及对重要的混杂变量（如社会经济地位）的控制不足。13-15特定的蠕虫感染及其强度也可能导致结果的变异。尽管如此，根据精心设计的研究结果，大多数研究人员同意，蠕虫控制措施有利于儿童的认知表现。例如，在中国进行的一项随机对照试验16治疗后工作记忆改善日本血吸虫小学生感染。一项针对坦桑尼亚儿童的观察研究发现埃及血吸虫与短期记忆差有关。17Biovin和其他研究人员还发现，在治疗肠道蠕虫，特别是钩虫感染后，扎伊尔儿童的认知能力有所改善。18-20认知能力和感染治疗之间的类似积极联系特里古里和蛔虫也有报道。2,14
现有文献存在局限性。上述许多研究都是随机对照试验。尽管这些研究具有横截面研究无法进行因果推断的优势，但也存在一些缺陷。短期随访，就像许多对照试验中经常出现的情况一样，可能会错过治疗效果，因为它们没有足够的时间观察结果的改善。此外，尽管蠕虫感染在因果推断方面存在缺陷，但设计良好的控制重要潜在混杂因素的横断面研究可能能够更好地整合蠕虫感染对认知过程的长期累积影响。21此外，迄今为止的研究侧重于记忆和注意力，而很少关注学习能力。认知功能的学习领域可以更好地反映儿童利用发展中国家有限教育机会的能力。最后，蠕虫感染与认知过程之间关系的潜在机制尚未得到研究。
本研究是在一项纵向治疗再感染研究的背景下进行的，该研究评估了S。日本血吸虫感染和认知表现。给出了基线横截面结果。本研究的目的是1）评估日本血吸虫感染和认知功能，重点是控制重要的潜在混杂因素后的学习能力，以及2）探讨血红蛋白和营养不足作为蠕虫感染背景下认知功能下降的介质的机制作用。
方法
研究人群。这项研究是在菲律宾莱特的一个农村水稻种植村进行的，莱特是两种水稻的地方病日本血吸虫和肠道蠕虫。22,23331名7至18岁的学龄儿童（185名男孩和146名女孩）被纳入该研究。12名受试者的寄生虫感染状况（n=2）、认知测试得分（n=6）和营养状况（n=4）数据缺失/不完整，剩下319名儿童作为有效研究样本。所有受试者都是从主要研究所在的一个村庄招募的。如果受试者提供了粪便样本、儿童同意书和父母同意书，则符合条件。排除标准包括未提交粪便样本、当前怀孕情况以及与严重慢性病（如活动性肺结核或发育障碍）相关的病史或体检结果。这项研究由布朗大学和菲律宾热带医学研究所机构审查委员会审查和批准。
感染强度。通过检查每个研究参与者的三份粪便样本来确定寄生虫负荷。对三个样本中的每个样本进行了两次S。日本血吸虫钩虫，鞭虫卵、和蛔虫通过加藤-卡茨方法。每种寄生虫的感染强度由每克粪便中的卵子数（epg）定义，使用世界卫生组织的低、中或高强度感染标准日本血吸虫,蛔虫,鞭虫卵和钩虫。对于每个粪便样本，使用重复试验的平均epg；通过平均三个粪便样本的epg来获得每种寄生虫的感染强度。对于日本血吸虫低、中、高强度感染分别定义为1–99 epg、100–399 epg和≥400 epg。对于鞭虫卵钩虫，低强度感染类别定义为1-999epg，中或高强度感染类别确定为≥1000epg。对于蛔虫低、中、高强度感染分别定义为1-4999epg和≥5000epg。
认知测试。认知测试被翻译并改编为在菲律宾使用。然后在其他S。日本血吸虫-研究区域附近的流行村庄。每项认知测试的可靠性测试包括联合评分者和重新测试的可靠性，两次测试间隔六周。对构成广泛记忆和学习评估（WRAML）学习和记忆领域的各个测试之间的内部一致性程度的评估采用Cronbach的α系数进行评估。对于所有认知测试，根据各领域测试分数分布的中位数，将表现分为高或低。以下是认知测试的描述。
记忆和学习的广泛评估。选择WRAML是为了解决蠕虫感染对学习过程的影响。与单纯的记忆测试相比，这可能更好地反映出孩子利用有限教育机会的能力。WRAML是在美国开发的，其年龄标准化为2300多名5至17岁儿童的全国代表性样本。24WRAML的特定子测验已根据学校表现进行了验证，并表明与他们最相似的学科领域的学业成绩显著相关。为了在菲律宾使用，对WRAML进行了翻译，然后进行了回译，以检查准确性。我们使用了三个认知领域中的两个，即学习和言语记忆，因为第三个领域，即视觉记忆，被证明太难适应。其中两个故事组成了被称为故事记忆的言语记忆子测验，以更好地反映菲律宾生日聚会而非美国生日聚会上可能发生的事情。学习领域由三个WRAML分量表的组合定义：言语学习、声音符号（听觉学习）和视觉学习。记忆域也来自三个WRAML子量表：故事记忆、句子记忆和数字字母记忆。对于记忆和学习领域，将三个子量表上的年龄标准化分数相加，并创建一个标准化分数，该分数表示用于该领域的最终分数。
语言流利。这项测试被描述为一项在多种文化中都可以接受的任务。25在给定练习类别后的60秒内，要求孩子尽可能多地说出给定类别中的项目。动物和食物是测试类别。口语流利性被认为是工作记忆中央执行成分运作的良好指标。16,25
菲律宾非言语智力测试（PNIT）。这项测试由美国和菲律宾心理学家在菲律宾进行了改编。该测试测量概念识别和抽象思维。它使用100张卡片，每张卡片上画有5个项目。五项中的四项捕捉到了第五项没有捕捉到的概念。孩子被要求选择哪个项目不属于其他项目。该测试的可靠性特征在菲律宾农村儿童队列中表现良好（六个不同年级的rho=0.71–0.95）。26此外，还根据学生在相关课程中的成绩评估了该测试的有效性。该测试获得的有效性系数与美国儿童认知测试获得的结果大致相同。26
调节/混淆协变量。 社会经济地位。社会经济状况基于关于父母和儿童教育状况、职业、房屋/土地所有权状况和资产的问卷数据。问卷具有良好的内部一致性，所有问题的克朗巴赫阿尔法为82.4%。确定了SES的四个域先验的：教育状况、社会阶层地位（职业、土地/房屋所有权、每个房间的居住人数）、物质财富，以及使用所有问卷项目的综合SES得分。使用主成分分析计算这四个领域的得分，以适当加权Filmer和Pritchett描述的问卷项目。27我们对SES总分与营养状况的结构效度进行了评估，众所周知，营养状况与SES密切相关，并发现高度相关性（rho=0.309，P（P）< 0.0001). 导出的SES汇总变量是所有项目的加权组合，按其分布的三分位数分为低、中和高。
体重指数（BMI）Z评分。计算出了体重指数，即体重（千克）除以身高（平方米）。BMI Z评分也使用Epi-Info 2000软件（美国佐治亚州亚特兰大市疾病控制与预防中心）进行计算。Z得分代表给定BMI与2000年经年龄和性别调整的CDC参考中位数的标准偏差。28
统计分析。为每个认知领域建立单独的逻辑回归模型，以量化蠕虫感染强度与认知测试表现之间的关联。未感染儿童是所有分析的参考组。评估比值比（or），以量化低、中、高强度感染儿童与未感染儿童相比在各自领域测试中表现不佳的可能性；95%置信区间（CI）也进行了估计，以显示与点估计一致的值范围。如果变量与蠕虫感染和认知能力独立相关，则被认为是两者之间关联的混淆因素日本血吸虫感染和认知表现，在双变量模型中对其进行调整后得出的OR与原始OR相差10%。潜在的混杂因素包括性别、SES、营养状况（BMI）和年龄。探讨血红蛋白和营养状况作为日本血吸虫-我们建立了有无这些变量的模型，观察了点估计值和95%置信区间的变化。由于这两个变量都被认为是儿童认知障碍的中介变量，因此对各自蠕虫的点估计值缺乏衰减，或者，在对这些变量进行调整后，蠕虫感染与认知表现之间的持续关联意味着营养或血红蛋白状态的差异并不能完全解释儿童的表现。
结果
认知测试的可靠性特征结果如所示.组间信度（IRR）测试显示儿童测试分数评分员之间具有良好的一致性（所有测试的IRR≥0.98）。重测分析显示出良好到极好的可靠性（0.61–0.89）。WRAML记忆域和学习域各分量表的内部一致性程度分别为良好和一般。
T型能够的1
| 认知测试 | 后向（联合可靠性） | 再测信度 | 克伦巴赫阿尔法† |
|---|
| WRAML的内存域 | 0.99 | 0.70 | 0.81 |
| WRAML学习领域 | 0.99 | 0.79 | 0.54 |
| PNIT公司 | 0.99 | 0.89 | 不适用 |
| 言语流畅性 | 0.98 | 0.61 | 不适用 |
按强度显示基线时研究队列的特征日本血吸虫感染。总的来说日本血吸虫感染率为76.5%。一半（50.5%）的儿童患有低强度感染，略多于四分之一（26%）的儿童患有中度或高强度感染。BMI Z评分在感染强度上没有差异。中度或高度感染儿童中男孩比例过高(P（P）< 0.0001). 中等或高强度的儿童日本血吸虫感染者与未感染者相比，SES低而非高的可能性更大(P（P）= 0.012). 日本血吸虫–与低血红蛋白水平和低血红蛋白水平相比，无糖儿童的平均血红蛋白水平显著升高(P（P）<0.0001）和中等或高强度(P（P）< 0.0001)日本血吸虫-受感染的儿童。日本血吸虫–受感染儿童的蛔虫与未感染钩虫的同类相比(P（P）< 0.008).
T型能够的2
| | | | | ≥中度感染n=83（26.0%）
|
|---|
| 变量 | 整个队列n=319（100%）平均值（SD） | 日本血吸虫无感染n=75（23.5%）平均值（SD） | 低强度日本血吸虫感染n=161（50.5%）平均值（SD） | 平均值（SD） | P（P）† |
|---|
| 记忆得分 | 65.4 (12.1) | 68.8 (13.8) | 65.5 (11.6) | 62 (10.81) | 0.001 |
| 学习成绩 | 87.8 (15.8) | 91.3 (15.5) | 88 (15.4) | 84 (16.1) | 0.003 |
| PNIT得分 | 28.4 (7.7) | 27.8 (7.5) | 27.9 (7.8) | 29.5 (7.7) | 0.192 |
| 言语流利度得分 | 18.03 (5.01) | 17.4 (5.1) | 18.1 (4.6) | 18.0 (5.6) | 0.394 |
| 年龄 | 12.65 (3.00) | 12.9 (3.1) | 12.3 (2.9) | 13.0 (3.0) | 0.861 |
| BMI Z评分 | −1.1 (0.95) | −1.1 (0.8) | −1.1 (1.01) | −1.3 (0.95) | 0.214 |
血红蛋白
| 12.01 (1.71)
| 12.7 (1.24)
| 12.0 (1.4)
| 11.2 (2.16)
| <0.001
|
| | | | | | |
| %
| %
| %
| P（P）‡
| %
| P（P）§
|
| SES公司 | | | | | | |
| % 低 | 33.2 | 23.1 | 30.7 | 0.264 | 43.2 | 0.012 |
| % 中等 | 35.2 | 33.9 | 31.4 | 0.727 | 28.4 | 0.487 |
| % 高 | 31.6 | 43 | 38 | 1.00 | 28.4 | 1 |
| 男性 | 57 | 45.3 | 52.8 | 0.286 | 75.9 | < 0.0001 |
| 寄生虫流行率（%） | | | | | | |
| 蛔虫 | 73.9 | 65.3 | 81.4 | 0.007 | 68.7 | 0.655 |
| 鞭虫卵 | 92.2 | 88 | 92.6 | 0.253 | 95.2 | 0.101 |
| 美洲钩虫 | 45.8 | 30.7 | 49.1 | 0.008 | 51.8 | 0.007 |
在每项认知测试中表现不佳与以下变量之间存在双变量关联：血红蛋白、性别、营养状况、年龄、社会经济地位和四种寄生虫，这些变量来自logistic回归模型。当不考虑任何混杂因素时，认知测试的表现与性别、血红蛋白状况、年龄、营养状况和蠕虫感染之间存在显著的关联模式。
T型能够的三
| 记忆和学习的广泛评估
| | |
|---|
| 协变量 | 学习领域OR（95%CI） | 内存域OR（95%CI） | 口语流利性OR（95%CI） | PNIT OR（95%置信区间） |
|---|
| 性别（男性） | 2.32 (1.49, 3.61) | 1.92 (1.24, 2.98) | 1.45 (0.94, 2.23) | 1.90 (1.17, 3.09) |
| 血红蛋白 | 0.88 (0.77, 1.003) | 0.82 (0.71, 0.94) | 0.80 (0.70, 0.92) | 0.77 (0.66, 0.89) |
| 年龄（岁） | 0.94 (0.87, 1.008) | 1.02 (0.95, 1.10) | 0.79 (0.73, 0.86) | 0.71 (0.64, 0.78) |
| 体重指数（kg/m2) | 0.87 (0.53, 1.40) | 0.90 (0.56, 1.45) | 0.39 (0.24, 0.64) | 0.17 (0.10, 0.29) |
| 社会经济地位 | | | | |
| 高 | 1 | 1 | 1 | 1 |
| 中等 | 1.99 (1.13, 3.53) | 2.27 (1.28, 4.03) | 1.24 (0.71, 2.18) | 2.02 (1.12, 3.65) |
| 低 | 3.67 (2.03, 6.64) | 3.44 (1.91, 6.20) | 2.11 (1.19, 3.73) | 3.90 (2.13, 7.13) |
| 日本血吸虫强度 | | | | |
| 无感染 | 1 | 1 | 1 | 1 |
| 低强度 | 1.93 (1.10, 3.37) | 1.25 (0.74, 2.09) | 0.86 (0.48, 1.56) | 0.94 (0.44, 2.05) |
| ≥ 中等强度 | 3.29 (1.70, 6.33) | 2.02 (1.10, 3.72) | 1.35 (0.69, 2.63) | 1.14 (0.64, 2.81) |
| 美洲坏死菌 | | | | |
| 无感染 | 1 | 1 | 1 | 1 |
| 低强度 | 1.57 (0.99, 2.50) | 1.61 (1.02, 2.55) | 1.12 (0.71, 1.76) | 0.99 (0.60, 1.62) |
| ≥ 中等强度 | 1.48 (0.63, 3.48) | 1.92 (0.81, 4.57) | 1.51 (0.59, 3.20) | 1.18 (0.48, 2.93) |
| 蛔虫 | | | | |
| 无感染 | 1 | 1 | 1 | 1 |
| 低强度 | 1.38 (0.74, 2.56) | 1.39 (0.76, 2.58) | 0.94 (0.50, 1.77) | 1.70 (0.79, 3.25) |
| ≥ 中等强度 | 1.67 (0.99, 2.82) | 1.71 (1.02, 2.88) | 1.97 (1.17, 3.32) | 2.31 (1.27, 4.20) |
| 鞭毛虫 | | | | |
| 无感染 | 1 | 1 | 1 | 1 |
| 低强度 | 1.64 (0.70, 3.87) | 2.12 (0.88, 5.15) | 1.39 (0.76, 2.58) | 1.42 (0.29, 4.34) |
| ≥ 中等强度 | 1.84 (0.80, 4.22) | 2.50 (1.06, 5.88) | 1.71 (1.02, 2.88) | 3.73 (1.26, 11.1) |
多元分析。 显示了认知表现与蠕虫感染之间的关联，并根据已知和潜在的混杂因素进行了调整，包括年龄、SES、血红蛋白水平、营养状况和性别。
T型能够的4
| WRAML测试
| 非车轮试验
|
|---|
| 变量 | 学习分量表OR（95%CI） | 内存子量表OR（95%CI） | 口语流利性OR（95%CI） | PNIT OR（95%置信区间） |
|---|
| 性别（男性） | 2.10 (1.21, 3.64) | 1.77 (1.01, 3.13) | 1.41 (0.81, 2.49) | 1.80 (0.96, 3.39) |
| 血红蛋白 | 1.07 (0.90, 1.28) | 0.83 (0.68, 0.996) | 0.93 (0.77, 1.11) | 0.99 (0.76, 1.28) |
| 年龄（岁） | 0.98 (0.86, 1.11) | 1.16 (1.05, 1.31) | 0.82 (0.75, 0.93) | 0.57 (0.46, 0.72) |
| 体重指数†（千克/米2) | 1.21 (0.60, 2.45) | 0.91 (0.68, 1.22) | 0.89 (0.67, 1.17) | 0.39 (0.19, 0.79) |
| SES公司 | | | | |
| 高 | 1 | 1 | 1 | 1 |
| 中等 | 2.09 (1.10, 3.97) | 2.09 (1.10, 4.02) | 1.27 (0.65, 2.46) | 2.60 (1.25, 5.46) |
| 低 | 3.79 (1.91, 7.50) | 3.57 (1.81, 7.16) | 1.09 (0.57, 2.10) | 3.90 (1.86, 8.40) |
| 日本血吸虫‡ | | | | |
| 无 | 1 | 1 | 1 | 1 |
| 低强度 | 1.89 (0.96, 3.76) | 0.98 (0.49, 1.92) | 0.56 (0.28, 1.14) | 1.27 (0.52, 3.15) |
| ≥ 中等 | 3.04 (1.37, 6.89) | 1.10 (0.49, 2.46) | 0.88 (0.39, 1.98) | 1.53 (0.70, 3.38) |
| 蛔虫 | | | | |
| 无 | 1 | 1 | 1 | 1 |
| 低强度 | 1.37 (0.80, 3.55) | 1.37 (0.61, 3.13) | 0.94 (0.42, 2.11) | 1.40 (0.39, 5.00) |
| ≥ 中等 | 1.68 (0.68, 3.52) | 2.20 (1.04, 4.73) | 1.07 (0.51, 2.22) | 1.15 (0.37, 3.52) |
| 美洲钩虫 | | | | |
| 无 | 1 | 1 | 1 | 1 |
| 低强度 | 1.19 (0.66, 2.13) | 1.13 (0.65, 2.07) | 1.17 (0.66, 2.06) | 1.03 (0.46, 2.27) |
| ≥ 中等 | 0.64 (0.22, 1.89) | 0.56 (0.19, 1.69) | 1.54 (0.50, 4.72) | 0.88 (0.19, 4.09) |
| 鞭虫卵 | | | | |
| 无 | 1 | 1 | 1 | 1 |
| 低强度 | 0.59 (0.18, 1.97) | 1.15 (0.34, 3.84) | 4.32 (1.02, 31.4) | 0.51 (0.06, 4.24) |
| ≥ 中等 | 0.60 (0.18, 2.05) | 1.11 (0.32, 3.80) | 4.49 (1.04, 29.9) | 1.12 (0.14, 9.25) |
WRAML的学习领域。儿童感染日本血吸虫在调整了土蠕虫和其他混杂因素（包括SES、营养状况、血红蛋白水平、年龄和性别）的共同感染后，低强度的儿童在学习领域表现不佳的几率是未感染儿童的1.9倍（95%CI=0.96–3.76）。同样，中等强度或高强度的儿童日本血吸虫感染儿童表现不佳的几率是未感染儿童的3.04倍（95%CI=1.04-6.9）。血吸虫病感染表现不佳的几率升高，尽管在所有强度下都接近统计学显著性，但仅在中等或高强度下与未感染儿童相比具有显著性。在调整了潜在的混淆因素后，社会经济地位较低类别的男孩和儿童在学习领域表现不佳的可能性仍然较高。
WRAML的记忆域。 日本血吸虫在调整混杂变量后，感染与WRAML记忆领域表现不佳没有显著相关性。中度或高度感染蛔虫与记忆力认知测试中的不良表现呈显著正相关（OR=2.2，95%CI=1.04-4.7）。其他在记忆力测试中表现不佳的独立预测因素是血红蛋白、年龄、社会经济地位和性别，男孩得分低于女孩。
语言流利。感染鞭虫卵与未感染相关的任何强度，在语言流利性测试中得分较低的几率至少高出四倍(). 儿童在语言流利性测试中的表现没有显著差异日本血吸虫感染、SES、营养状况、血红蛋白水平，或蛔虫或钩虫感染。
菲律宾非语言智力测试。无论感染类型和强度如何，蠕虫感染与混杂因素调整后PNIT表现不佳无关。然而，营养状况、年龄（PNIT不是年龄标准化的）和SES与PNIT表现不佳呈强烈的负相关。
血红蛋白的机械作用和营养状况。为了评估血红蛋白在调节蠕虫感染和认知障碍之间的关系中的机制作用，评估了控制年龄、SES、性别、营养状况以及共存的有无血红蛋白寄生虫的多变量模型。logistic回归模型中血红蛋白纳入/排除关联强度的变化如所示学习型血吸虫病感染与记忆-蛔虫在各自的回归模型中，感染关系实际上与血红蛋白有关。当评估模型时，无论是否使用BMI Z评分，各个蠕虫感染与认知功能之间的关系强度在所有领域都相对不变。例如，与根据营养和血红蛋白状态进行调整后，从模型中删除BMI Z评分不会导致记忆域发生变化（OR=2.2，95%CI=1.03–4.9），两者之间的关联性略有减弱特里古里和口语流利性（OR=4.3，95%CI=1.02-30），以及日本血吸虫和学习（OR=3.1，95%CI=1.38–6.9）。
血红蛋白在认知障碍中的机制作用。条形图显示，与未感染指定蠕虫的患者相比，中度或高度感染患者表现风险的95%置信区间低于中位数的优势比。S公司. =血吸虫;答：。=蛔虫;T型. =特里古里.
讨论
在控制了包括SES、营养状况、年龄、性别和其他肠道寄生虫存在在内的重要混杂因素的影响后，这项研究提供了强有力的证据，证明蠕虫感染与儿童的学习能力、记忆力和语言流利性之间存在关联。据我们所知，这是首次证明蠕虫感染与学习之间关系的研究。我们提供的证据表明日本血吸虫感染，不仅仅是中等或高强度的感染，与学习测试成绩较差有关。这一点很重要，因为许多流行地区的儿童只感染了轻度感染，这可能会给未感染儿童带来学习上的不利影响。此外，在发展中世界的大多数地区，教育机会有限，对这一年龄组的学习能力的影响可能会严重限制教育潜力的实现。我们在学习领域的发现与其他种类蠕虫感染的动物模型中所证明的一致。在两项这样的研究中，蠕虫感染鼠圆线虫和犬弓蛔虫与小鼠空间学习任务表现不佳有关。29,30
我们只知道两项人体研究16,17在坦桑尼亚和中国，报告了血吸虫病感染与任何认知表现领域之间的联系。与我们的研究不同，这两个小组都发现记忆测试与血吸虫病感染之间存在关联。具体来说，朱克斯和其他人16发现高强度感染埃及血吸虫与坦桑尼亚学龄儿童言语和短期记忆领域的认知障碍相关。在中国的一部分较年幼的孩子中，诺克斯和其他人17发现治疗日本血吸虫以及记忆测试（自由回忆、流利性和图片搜索测试）的改进。即使分析仅限于较年幼的儿童，我们也没有发现这一点。受影响的认知能力领域的差异可能反映了量化认知能力或研究设计差异等复杂结构的固有挑战（横断面与随机对照试验）。
蛔虫研究发现，中度或高度感染与以下相关测试的不良表现有关蛔虫-记忆领域中未受感染的儿童。这一发现与诺克斯等人的发现一致16在中国，Sakti和其他31印尼、朱克斯和其他国家17在坦桑尼亚。沃特金斯等人，32在危地马拉对儿童进行的一项随机临床试验中，治疗组在基线和三个月时服用阿苯达唑，但在治疗后的六个月内没有发现认知能力改善的证据蛔虫感染。鉴于随访时间较短，可能不足以检测到可能出现的任何改善，在他们的研究中，这一发现当然是可能的。除抗蠕虫治疗外，儿童还可能需要治疗帮助，以观察认知能力的改善。
本研究为以下关系提供了额外支持鞭虫卵口语流利性测试中的感染和表现不佳。具体来说，我们发现儿童感染了特里彻斯无论感染程度如何，在口语流利性测试中表现不佳的几率几乎是其他测试的4.5倍。这一发现与其他研究人员在牙买加儿童中的发现一致，33-37其中，在接受中等或高强度的特里古里感染。
一些研究人员证明，蠕虫感染与营养不良、血红蛋白水平降低或贫血有关。38-44也有报道称，较高的认知能力与较好的营养和血红蛋白状态之间存在积极联系。18,20,45-49我们发现血红蛋白和营养状况分别与记忆和PNIT领域的认知表现呈负相关，这与之前的研究结果一致。此外，这项研究强调了在检查蠕虫感染与认知表现之间的关系时，严格控制混杂变量的重要性。我们发现SES与认知障碍的相关性最强且最为一致。这一发现并不令人惊讶，因为较高的社会经济地位可能反映出获得优质教育和医疗服务的机会，这可能有利于儿童在认知测试中的表现。未能对SES进行强有力的控制可能会导致错误的联系，或过高估计蠕虫感染和认知能力之间的真正关系。此外，性是这些关系的混淆因素，因为男孩受到的感染更严重，在认知测试中表现更差，尤其是WRAML。我们探索了蠕虫对性别认知能力影响的效应修正潜力，以了解男孩的认知障碍与蠕虫感染之间是否存在更强的关系。我们未能从分析中找到这方面的证据，因此得出结论，蠕虫感染对男孩和女孩的认知表现的影响相似。
因为血红蛋白水平和认知能力之间的关系在文献中已有很好的描述，研究人员假设蠕虫感染情况下的认知障碍可能是通过贫血介导的，我们建立了含血红蛋白和不含血红蛋白的模型，以观察寄生虫感染对认知能力的影响是否通过血红蛋白介导。在纳入血红蛋白后，如果对认知能力产生的大多数影响是通过这个协变量介导的，那么我们预计点估计的变化将包括95%置信区间中的零值(). 我们发现认知能力（学习和记忆）与感染日本血吸虫和蛔虫根据血红蛋白状态进行调整。关联强度增加8-10%的观察结果表明，血红蛋白虽然与认知能力独立相关，但不太可能是认知障碍的主要中介日本血吸虫和蓝粉虱此外，将营养状况纳入多变量模型并没有改变观察到的相关性，这表明营养不足不是观察到的关系的主要中介。其他潜在的介导因素可能包括为应对感染而产生的促炎细胞因子，50,51已知对认知功能有不利影响。52,53尤其是血吸虫病感染者的血清肿瘤坏死因子-α水平较高，54,55这种细胞因子与人类受试者认知测试成绩下降有关。53此外，腹部不适与蛔虫,日本血吸虫、和鞭虫卵如果感染的严重程度足以分散儿童对认知任务的注意力，那么感染可能会影响认知能力。对于特里古里-另一方面，我们观察到，在调整血红蛋白后，语言流畅性关系的关联强度降低了22.4%。这一观察结果表明，血红蛋白可能在鞭虫卵-流利度关系。
所提出的研究结果必须根据横断面研究设计中固有的局限性进行解释。首先，横截面设计不允许进行因果推断。尽管认知障碍可能使儿童容易感染蠕虫，但我们认为反向因果关系不太可能解释这些发现，因为SES而不是认知能力更有可能增加儿童的蠕虫暴露。我们调整了SES，SES与认知功能直接相关，是与接触蠕虫有关的最重要因素之一。对这一人群的纵向数据进行分析，并将在别处展示，这将增加我们的因果推断，此外还将分离接触蠕虫感染与认知表现之间的时间关系。
此外，尽管我们对SES和其他重要混杂因素进行了调整，但仍有可能存在剩余的混杂或未测量的混杂变量，可以解释这些关系。此外，在WRAML的适应过程之后，它可能无法以与在美国人群中使用时相同的方式捕获学习等结构，这可能与验证测试的人群更为相似。我们认为这是不太可能的，因为只做了一些小的调整，而这样做只是为了用同样困难的习惯或物品替换不熟悉的习惯或项目。最后，与大多数蠕虫流行地区的情况一样，在我们的研究人群中，同时接触多种寄生虫是常见的。生物相互作用可能发生在共同感染的物种之间，可能会改变任何蠕虫物种与认知能力之间的联系。鉴于正在调查的蠕虫的共线分布和相互作用的可能性，在不同时牺牲统计和推断效率的情况下，量化多寄生虫接触对蠕虫相关疾病的影响仍然是一个经验挑战。
我们提供了证据表明，蠕虫感染与学龄儿童的认知障碍有关。我们发现不同蠕虫在学习、记忆和语言流利性方面存在障碍。毫不奇怪，不同的寄生虫与不同领域的缺陷相关，因为这些感染根据其位置和寄生虫特异性免疫和血液学效应引起的宿主反应差异很大。鉴于蠕虫流行地区资源匮乏，优先考虑最具成本效益的公共卫生干预措施至关重要。定义蠕虫感染的全球负担需要评估更微妙的发病率。56这些发病率，特别是在临床上表现为高度流行的低感染强度时，可能会显著影响残疾调整寿命。7
致谢
我们感谢我们的现场工作人员的勤奋和精力：布兰卡·贾利拉、马里奥·吉兹、阿奇·巴勃罗、拉奎尔·帕切科、帕特里克·塞比亚尔、玛丽·巴兹·乌尔维纳和杰迈马·于尔。我们还感谢来自菲律宾莱特的马卡尼普、布里和皮托戈的研究参与者。
脚注
财政支持：这项工作得到了美国国立卫生研究院（National Institutes of Health）拨款RO1 AI48123和K23 AI52125的支持。
参考文献
1世界卫生组织预防和控制肠道寄生虫感染。世界卫生组织技术代表。1997;749:1–86.[公共医学][谷歌学者] 2Stephenson LS，Holland CV，Cooper ES鞭毛虫.寄生虫学。2000;121（补充）：S73–S95。[公共医学][谷歌学者] 三。Hotez PJ、Zhan B、Bethony JM、Loukas A、Williamson A、Goud GN、Hawdon JM、Dobardzic A、Domardzic R、Ghosh K、Bottazzi ME、Mendez S、Zook B、Wang Y、Liu S、Essiet-Gibson I、Chung-Debose S、Xiao S、Knox D、Meagher M、Inan M、Correa-olivera R、Vilk P、Shepherd HR、Brandt W、Russell PK。人类钩虫病重组疫苗开发进展：人类钩虫疫苗倡议。国际寄生虫学杂志。2003;33:1245–1258.[公共医学][谷歌学者] 4Smith H、Dekaminsky R、Niwas S、Soto R、Jolly P蛔虫和鞭毛虫洪都拉斯四个农村社区的相关社会人口变量。奥斯瓦尔多·克鲁兹博物馆。2001;96:303–314.[公共医学][谷歌学者] 5Leonardo LR、Acosta LP、Olveda RM、Aligui GD。菲律宾血吸虫病控制的难点和策略。Acta奖杯。2002;82:295–299.[公共医学][谷歌学者] 6Cabrera BD.蛔虫病的再感染和感染率与菲律宾季节变化的关系。东南亚医学公共卫生杂志。1984;15:394–401.[公共医学][谷歌学者] 7世界银行。《世界发展报告：卫生投资》。牛津大学出版社；英国牛津：1993年。1993[谷歌学者] 8Drake LJ，Bundy DA。儿童多种蠕虫感染：影响和控制。寄生虫学。2001;122（补充）：S73–S81。[公共医学][谷歌学者] 9Stephenson LS、Latham MC、Ottesen EA。全球营养不良。寄生虫学。2000;121（补充）：S5–22。[公共医学][谷歌学者] 10Stephenson LS、Latham MC、Ottesen EA。营养不良和寄生虫感染。寄生虫学。2000;121（补充）：S23–S38。[公共医学][谷歌学者] 11Stoltzfus RJ、Albonico M、Chwaya HM、Savioli L、Tielsch J、Schulze K、Yip R。非洲儿童钩虫相关失血量的血量测定及其在缺铁症中的作用。Am J Trop医学杂志。1996;55:399–404.[公共医学][谷歌学者] 12Stoltzfus RJ、Chwaya HM、Tielsch JM、Schulze KJ、Albonico M、Savioli L.桑给巴尔学童缺铁性贫血的流行病学：钩虫的重要性。美国临床营养学杂志。1997;65:153–159.[公共医学][谷歌学者] 13.Dickson R、Awasthi S、Williamson P、Demellweek C、Garner P。肠道蠕虫感染治疗对儿童生长和认知能力的影响：随机试验的系统回顾。英国医学杂志。2000;320:1697–1701. [PMC免费文章][公共医学][谷歌学者] 14Hadidjaja P、Bonang E、Suyardi MA、Abidin SA、Ismid IS、Margono SS。干预方法对感染儿童营养状况和认知功能的影响蛔虫.Am J Trop医学杂志。1998;59:791–795.[公共医学][谷歌学者] 15Thein-Hlaing、Thane-Toe、Than-Saw、Myat-Lay-Kyin和Myint-Lwin之间关系的对照化疗干预试验蛔虫儿童感染和营养不良。Trans R Soc Trop Med Hyg.公司。1991;85:523–528.[公共医学][谷歌学者] 16Nokes C、McGarvey ST、Shiue L、Wu G、Wu H、Bundy DA、Olds GR。治疗后认知功能改善的证据日本血吸虫中国小学生感染情况。Am J Trop医学杂志。1999;60:556–565.[公共医学][谷歌学者] 17Jukes MC、Nokes CA、Alcock KJ、Lambo JK、Kihamia C、Ngorosho N、Mbise A、Lorri W、Yona E、Mwanri L、Baddeley AD、Hall A、Bundy DA、儿童发展伙伴关系与坦桑尼亚学童短期记忆差和反应时间较慢相关的重度血吸虫病。Trop Med Int Health公司。2002;7:104–117.[公共医学][谷歌学者] 18Boivin MJ，Giordani B.补充铁和治疗肠道寄生虫后，非洲扎伊尔学童认知能力的改善。儿科心理学杂志。1993;18:249–264.[公共医学][谷歌学者] 19Boivin MJ、Giordani B、Ndanga K、Maky MM、Manzeki KM、Ngunu N。扎伊尔农村儿童的经济优势和认知能力。心理学杂志。1996;130:95–107.[公共医学][谷歌学者] 20Boivin MJ、Giordani B、Ndanga K、Maky MM、Manzeki KM、Ngunu N、Muamba K。肠道寄生虫和疟疾治疗对非洲扎伊尔学童认知能力的影响。健康心理学。1993;12:220–226.[公共医学][谷歌学者] 21诺克斯C.健康的身体和健康的心理学龄儿童疾病健康与认知功能的关系。生物科学杂志。1996;28:453–462.[公共医学][谷歌学者] 22Olveda RM、Daniel BL、Ramirez BD、Aligui GD、Acosta LP、Fevidal P、Tiu E、de Veyra F、Peters PA、Romulo R、Domingo E、Wiest PM、Olds GR。菲律宾血吸虫病：基于人群的化疗对感染、传播和发病率的长期影响。传染病杂志。1996;174:163–172.[公共医学][谷歌学者] 23Olveda RM、Tiu E、Fevidal P Jr、de Veyra F Jr、Icatlo FC Jr、Domingo EO。日本血吸虫病流行率和感染强度与发病率的关系：对菲律宾莱特岛三个社区的研究。Am J Trop医学杂志。1983;32:1312–1321.[公共医学][谷歌学者] 24亚当斯·W、谢斯洛·D。记忆和学习的广泛评估。Jastak Associates公司；威明顿，DE:1990年。[谷歌学者] 25Baddeley A、Gardner JM、Grantham-McGregor S.《跨文化认知：为发展中国家开发测试》。应用认知心理学。1995;9：S173–S195。 [谷歌学者] 26Guthrie GM、Tayag AH、Jimenez-Jacobs P.菲律宾非语言智力测试。《社会心理学杂志》。1977;102:3–11. [谷歌学者] 27Filmer D，Pritchett LH公司。在没有支出数据或眼泪的情况下估算财富效应：印度各州教育入学率的应用。人口统计学。2001;38:115–132.[公共医学][谷歌学者] 28Ogden CL、Kuczmarski RJ、Flegal KM、Mei Z、Guo S、Wei R、Grummer-Strawn LM、Curtin LR、Roche AF、Johnson CL。美国疾病控制与预防中心2000年增长图：对1977年国家卫生统计中心版本的改进。儿科。2002;109:45–60.[公共医学][谷歌学者] 29Braithwaite VA、Salkeld DJ、McAdam HM、Hockings CG、Ludlow AM、Read AF。感染线虫的啮齿动物的空间和辨别学习鼠圆线虫.寄生虫学。1998;117:145–154.[公共医学][谷歌学者] 30Cox DM，Holland CV.三种强度水平之间的关系犬弓蛔虫幼虫在大脑中的活动以及对小鼠宿主的探索、焦虑、学习和记忆的影响。《蠕虫学杂志》。2001;75:33–41.[公共医学][谷歌学者] 31Sakti H、Nokes C、Hertanto WS、Hendratno S、Hall A、Bundy DA、Satoto印尼学龄儿童钩虫感染与认知功能相关性的证据。Trop Med Int Health公司。1999;4:322–334.[公共医学][谷歌学者] 32Watkins WE，Cruz JR，Pollitt E.驱虫对危地马拉学校成绩指标的影响。Trans R Soc Trop Med Hyg.公司。1996;90:156–161.[公共医学][谷歌学者] 33.Simeon DT、Grantham McGregor SM、Callender JE、Wong MS治疗鞭毛虫感染可以提高一些儿童的生长发育、拼写成绩和出勤率。营养学杂志。1995;125:1875–1883.[公共医学][谷歌学者] 34Sternberg RJ、Powell C、McGrane P、Grantham-McGregor S.寄生虫感染对认知功能的影响。实验心理学杂志：应用。1997;三:67–76. [谷歌学者] 35Nokes C、Grantham-McGregor SM、Sawyer AW、Cooper ES、Robinson BA、Bundy DA中重度感染鞭毛虫影响牙买加学童的认知功能。寄生虫学。1992;104:539–547.[公共医学][谷歌学者] 36Nokes C，Grantham McGregor SM，Sawyer AW，Cooper ES，Bundy DA。寄生虫感染与学童的认知功能。Proc R Soc Lond B生物科学。1992;247:77–81.[公共医学][谷歌学者] 37Nokes C、Cooper ES、Robinson BA、Bundy DA。牙买加儿童土蠕虫感染和学业评估。Trans R Soc Trop Med Hyg.公司。1991;85:272–273.[公共医学][谷歌学者] 38McGarvey ST，Wu G，Zhang S，Wang Y，Peters P，Olds GR，Wiest PM。中华人民共和国江西省的儿童生长、营养状况和日本血吸虫病。Am J Trop医学杂志。1993;48:547–553.[公共医学][谷歌学者] 39霍尔A.寄生虫感染的营养方面。程序食品营养科学。1985;9:227–256.[公共医学][谷歌学者] 40Blackburn HD、Rocha JL、Figueiredo EP、Berne ME、Vieira LS、Cavalcante AR、Rosa JS。山羊寄生虫与营养的相互作用及其对生产和临床参数的影响。兽医寄生虫。1991;40:99–112.[公共医学][谷歌学者] 41Hlaing T.蛔虫病与儿童营养不良。寄生虫学。1993;107（补充）：S125–S136。[公共医学][谷歌学者] 42Lunn PG，Northrop-Clewes CA。胃肠道寄生虫对人类蛋白质能量营养不良的影响。Proc Nutr Soc.公司。1993;52:101–111.[公共医学][谷歌学者] 43Hagel I、Lynch NR、Di Prisco MC、Perez M、Sanchez JE、Pereyra BN、Soto de Sanabria I.热带贫民窟儿童的蠕虫感染和人体测量指标：蛔虫驱虫治疗后再次感染。Trop儿科杂志。1999;45:215–220.[公共医学][谷歌学者] 44Zulkifli A、Anuar AK、Atiya AS、Yano A。吉兰丹农村小学生营养不良和蠕虫感染的流行率。东南亚医学公共卫生杂志。2000;31:339–345.[公共医学][谷歌学者] 45van Stuijvenberg ME、Kvalsvig JD、Faber M、Kruger M、Kenoyer DG、Benade AJ。强化铁、碘和β-胡萝卜素饼干对小学生微量营养素状况的影响：一项随机对照试验。美国临床营养学杂志。1999;69:497–503.[公共医学][谷歌学者] 46斯克里姆肖NS。缺铁。《科学与Am》。1991;265:46–52.[公共医学][谷歌学者] 47Brown WS、Marsh JT、Wolcott D、Takushi R、Carr CR、Higa J、Nissenson AR。认知功能、情绪和P3潜伏期：透析患者贫血改善的效果。神经心理学。1991;29:35–45.[公共医学][谷歌学者] 48Deinard AS、List A、Lindgren B、Hunt JV、Chang PN。缺铁和缺铁性贫血儿童的认知缺陷。儿科杂志。1986;108:681–689.[公共医学][谷歌学者] 49斯蒂芬森LS。蠕虫寄生虫，营养不良的主要因素。世界卫生论坛。1994;15:169–172.[公共医学][谷歌学者] 50Zwingenberger K，Richter J，Taupitz S，Vergetti Siqueira JG，Correia Dacal AR。改变慢性人类血吸虫病患者白细胞介素1的产生。扫描免疫学杂志。1990;31:729–736.[公共医学][谷歌学者] 51Zwingenberger K，Irschick E，Vergetti Siqueira JG，Correia Dacal AR，Feldmeier H.肝脾血吸虫病中的肿瘤坏死因子。扫描免疫学杂志。1990;31:205–211.[公共医学][谷歌学者] 52Smith A，Tyrrell D，Coyle K，Higgins P。干扰素对男性表现的影响：初步报告。精神药理学（柏林）1988;96:414–416.[公共医学][谷歌学者] 53Reichenberg A、Yirmiya R、Schuld A、Kraus T、Haack M、Morag A、Pollmacher T。人类细胞因子相关情绪和认知障碍。Arch Gen精神病学。2001;58:445–452.[公共医学][谷歌学者] 54Abdel Azim A、Sedky HA、el-Tahawy MA、Fikry AA、Mostafa H。血吸虫感染不同阶段的血清肿瘤坏死因子水平。埃及寄生虫学杂志。1995;25:279–287.[公共医学][谷歌学者] 55Mwatha JK、Kimani G、Kamau T、Mbugua GG、Ouma JH、Mumo J、Fulford AJ、Jones FM、Butterworth AE、Roberts MB、Dunne DW。高水平的TNF、可溶性TNF受体、可溶性ICAM-1和IFN-gamma，而低水平的IL-5与曼氏血吸虫病患者的肝脾疾病相关。免疫学杂志。1998;160:1992–1999.[公共医学][谷歌学者] 56McGarvey ST.血吸虫病：对儿童和青少年生长、营养不良和发病率的影响。赛明儿科感染性疾病。2000;11:269–274. [谷歌学者] 
