亲爱的编辑：，
感染性休克是一种危及生命的疾病。感染性休克的死亡率高达50%[1]，多年来一直保持在这个高水平的百分比[2,三]. 幸存脓毒症运动主动发布了最新的脓毒症诊断和治疗管理指南[4].
一名43岁男子在用圆锯切割木材时发生意外。他因圆锯（直径约30×7 mm）上的一颗牙齿折断，导致右肋弓水平的胸部受伤。该患者被送往最近的急诊室，在那里接受了CT检查，发现了间质性肝血肿、上腹部血肿、十二指肠穿孔和可能的脾缘破裂。此外，CT扫描显示左侧股总静脉区域有金属异物(). 病人被紧急转移到普通外科手术室。在剖腹手术中，血肿从上腹部的腹膜腔排出，然后用单缝进行十二指肠修补，局部止血，并在双腔损伤区域插入引流管。由于出血性休克引起的血流动力学不稳定，因此放弃了异物的清除。损伤后第6天，由于消化道穿孔的迹象，需要再次剖腹产，结果显示十二指肠壁发生坏死性改变。在坏死区域内放置单缝线。此外，还认识到肝外胆道的损伤。获得电话同意后，患者被转诊至胃肠外科，并转移至麻醉和重症监护部进行进一步治疗。
工伤当天进行的胸部和腹部计算机断层扫描。扫描显示左股总静脉区域有金属异物
在ICU入院时，患者的情况相对较好；他清醒且有逻辑联系，在阿片类镇痛下，呼吸有效，而循环无效但稳定（去甲肾上腺素剂量为0.09µg kg-1最小值-1). 第8天，进行了随访CT检查，确认十二指肠穿孔和腹腔内有液体。进行了紧急复诊。在接下来的两个小时内，患者出现休克症状：他感到困惑，周期性兴奋，呼吸衰竭（呼吸急促，呼吸困难）和循环衰竭（奥尔高指数2.8，循环集中）增加。对照动脉血气试验显示乳酸浓度为4.8 mmolL-1.
患者接受了气管内插管，并开始了机械肺通气。30 mL kg剂量的平衡晶体液体复苏-1给药后，去甲肾上腺素的剂量增加到0.6µg kg-1最小值-1.采集血液进行微生物检测。靶向抗生素治疗（美罗培南、黏菌素）在经验上得到了拓宽，并添加了万古霉素。一旦患者的血流动力学稳定，他就被转移到手术室进行紧急再手术。在手术过程中，清除了血性和化脓性胆汁，并清除了大量血肿，这些血肿充满腹膜后间隙，压迫受损的下腔静脉。下腔静脉在3 cm处撕裂，用连续缝合法修复。此外，十二指肠下降部发现全壁损伤，累及其周长的一半以上；采用端对端吻合术重建十二指肠腹膜外部分，切除并闭合胃前部分；随后进行了Billroth II型胃空肠造口术和Kehr’s T管胆囊造口术。由于患者的局部状态和危急的一般情况，胆道重建不可行。
回到重症监护室后，患者情况危急，表现出多器官衰竭的特征。对照动脉血气试验（ABG）显示乳酸浓度为6.9 mmoL L-1，pH=7.29，BE=–6 mmoL L-1、HCO3-=16.6毫摩尔升-1随着流体敏感性的不断验证，注射了白蛋白和晶体。去甲肾上腺素的剂量增加到1.2µg kg-1最小值-1; 此外，由于持续低血压，特利加压素被包括在内。血液透析滤过通过局部枸橼酸抗凝启动。由于所应用的治疗，患者的一般情况得到了改善；在随后的几天里，儿茶酚胺支持的血流动力学支持减弱，肾脏替代治疗中断，患者拔管。观察到意识障碍，即谵妄，需要抗精神病药物。
在损伤后第21天，第三次再切除术被认为是有益的，在此期间，坏死组织被切除，浑浊的胆汁内容物被吸出肝下区域。自那天起，由于该区域广泛的炎症和坏死变化，采用了开腹法；计划每2～3天进行一次翻修和套头置换。观察敷料与十二指肠胆汁的渗透情况，以及腹部组织坏死穿透右侧髂骨和右侧腰椎区域的进展情况。上述症状伴有疼痛，需要增加阿片类镇痛药的剂量和多模式辅助治疗。第27天，随访CT显示造影剂从消化腔渗漏，很可能是从十二指肠残端渗漏。五天后，在另一次翻修中，观察到结肠穿孔，用两层缝线局部固定；然而，这种情况在住院第40天再次发生。
在ICU住院45天后，患者的临床状况有所改善，这表明不需要专门为ICU保留方法。这位有意识的、通常以时间、地点和个人为导向的、具有有效呼吸和循环功能的患者被送回医院，他首先在普通外科接受进一步治疗。住院三个月后，即受伤后第138天，患者死亡。
总之，腹腔感染后感染性休克的患者需要进行多次剖腹手术，这对手术和麻醉团队来说是一个治疗挑战。即使严格按照国际脓毒症诊断和治疗指南进行管理，也无法确保康复。疾病病理生理链越复杂，失败的风险越高。
