上下文：
Li-Fraumeni综合征（LFS）是一种癌症易感综合征，与第53页根据Chompret的LFS标准，任何肾上腺皮质癌（ACC）患者，无论年龄和家族史如何，都有发生第53页种系突变。然而，尽管在儿童ACC中检测到此类突变的频率很高，但尚未对一大批成年ACC患者进行研究第53页生殖系突变。
目标：
该研究的目的是评估第53页成年ACC患者的种系突变。
研究对象和方法：
在103名患有ACC的成年白人患者中，第53页进行种系突变分析。对于患有第53页种系突变，分析肿瘤组织的杂合性缺失第53页p53免疫组化。还评估了家族史和临床病程。
结果：
在四名患者中，共有五名第53页发现生殖系突变。在热点区域外的外显子10（分别为R337H和I332M）发生了两个突变。这里，首次描述了ACC中的三种突变，其中一种与同一等位基因上的第二种突变（R202C）同时发生，以前从未在LFS中报道过。这种联合突变与ACC的显著家族史有关，也影响了指标患者的母亲和叔叔。在23名40岁以下的ACC患者中，13%（95%置信区间，3.7-32.9%）的患者携带第53页种系突变，而这种突变在老年ACC患者中很少见。
结论：
我们的研究结果表明需要修订Chompret标准。然而，在患有ACC的年轻成年人（<40岁）中，筛查第53页种系突变可能是合理的。
Li-Fraumeni综合征（LFS）是一种罕见的常染色体显性癌症易感综合征，与肿瘤抑制基因的种系突变相关第53页(1). 典型的LFS肿瘤包括45岁之前诊断出的肉瘤、脑瘤、乳腺癌、白血病和肾上腺皮质癌（ACC）。然而，还有许多其他常见癌症，如肺癌、前列腺癌、胃癌、黑色素瘤、结直肠癌、卵巢癌、，胰腺癌在一些受累家庭中发生得更频繁。此外，一些罕见的癌症，如脉络丛乳头状瘤、恶性叶状瘤和Wilms瘤也被认为是肿瘤谱的一部分(2,三).
家族性精神分裂症临床特征的最新研究第53页种系突变报告称，ACC是第53页种系突变，67%的受试患者出现突变(4). 在这个系列中，18岁之前诊断为ACC的患者有80%的概率携带第53页突变，不考虑家族史(4). 这种高发病率第53页儿童ACC的种系突变与之前的研究一致，这些研究表明，50-80%的ACC儿童存在这种突变(5,6). 突变主要位于外显子4-8的热点区域，影响p53 DNA结合域（DBD）和与蛋白-DNA接触表面相反的环(7)也证明了散发性ACC的体细胞突变(8). 最近，巴西儿童ACC的发病率异常高，约为其他国家的10–15倍，这一观察结果导致鉴定出了一种特殊的种系突变，该突变位于第53页（R337H）几乎在所有情况下(9). 突变缺陷位于四聚体结构域，并被证明在功能上受到pH值的影响(10). R337H突变携带者中ACC的外显率较低（9.9%），提示其他致瘤机制(11). 最近的数据提供了令人信服的证据，证明巴西R337H突变的高流行率与创始人效应有关(12).
2001年，Chompret等。(13)制定了改良的LFS标准，用于识别可能携带第53页突变，即使没有提示性家族史。根据这些标准，ACC受试者可能携带种系第53页突变与诊断年龄或家族史无关(13). 然而，第53页迄今为止，成人ACC患者的生殖系突变仅在小范围内描述(14,15)，作为个案报告(16)，或在与LFS相关的家族中(17–19). 最大的ACC成人患者系列再次来自巴西南部，包括来自上述ACC高发病率地区的37名患者，原因是R337H创始基因突变(20). 在这个系列中，13.5%的成年人携带R337H突变，而77.7%的儿童患有良性或恶性散发性肾上腺皮质肿瘤(20). 然而，巴西地区以外的ACC成人患者中仍有更多的人没有验证关于ACC的Chompret标准。
因此，我们调查了来自德国ACC登记处的ACC成人患者（>18岁）(21,22)的第53页生殖系突变。
患者和方法
患者和样本
我们研究了103名在德国肾上腺皮质癌登记处登记的ACC患者(网址：www.nebennierenkarzinom.de)，成立于2003年。在进行最终分析时，登记处包括400多名患者。如前所述，所有数据均由受过培训的医务人员收集(23). 继发性恶性肿瘤筛查是我们患者定期随访成像的一部分（包括检测局部复发、转移和继发性肿瘤），记录在患者登记簿中。此外，在ACC初步诊断之前记录恶性肿瘤的病历记录在登记簿中。当地主治医生、患者或其亲属与注册中心联系。德国ACC注册中心招募了来自德国各地的患者，还有一小部分（11名）来自其他欧洲国家。所有患者均为白人。大多数患者在手术后进行了临床、放射学和激素检查。肾上腺组织的组织病理学评估，包括Weiss评分评估(24)根据ENSAT（欧洲肾上腺肿瘤研究网络）分类确定临床分期(23). 在一例患者受到第53页生殖系突变、已故母亲的肿瘤材料和姐姐的血样也得到了确认。
获得了乌尔兹堡大学当地伦理委员会的伦理批准（编号93/02），患者出具了书面知情同意书。来自医院记录、血样和石蜡包埋肿瘤组织的信息由各自的监管诊所提供。
DNA提取
从所有患者中采集外周血（1-5 ml），并使用FlexiGene DNA提取试剂盒（德国希尔登QIAGEN）从血液样本中提取基因组DNA。
按照Turbett修改的方案从石蜡包埋组织中提取DNA等。(25) (1996). 简单地说，在用二甲苯在45℃下脱蜡五个20μm石蜡包埋组织切片15分钟后，用100、95和70%乙醇洗涤液处理切片，然后让其风干。消化在10m内进行米三氯化氢（pH 8.3），50 m米KCl，1.5米米氯化镁20.5%吐温20和2 mg/ml蛋白酶K（Sigma，Steinheim，德国）在55℃下过夜。将样品加热至100℃持续20分钟，并通过低速离心去除组织碎片。再次离心收集的上清液，并在−20 C下保存，直至使用。
PCR和序列分析
用于序列分析第53页根据汉堡BioGlobe GmbH（Metabion International AG，Martinsried，Germany）的设计，使用引物通过PCR扩增基因组DNA的外显子，使用1×Hotstar缓冲液（QIAGEN），1.5m米氯化镁2, 200 μ米每个dNTP（Fermentas Life Sciences，St.Leon-Rot，Germany）、2 U Hotstar DNA聚合酶（QIAGEN）和0.4μ米每种底漆。PCR包括35个周期（94℃60秒，63℃60秒和72℃60秒）和25 ng基因组DNA，最后在72℃下延伸10分钟。在周期测序之前，使用Agencourt Ampure（德国克雷费尔德贝克曼库尔特）纯化PCR产物。用于循环排序第53页使用外显子PCR产物BigDye Terminator v3.1 Cycle Sequenting Kit（Applied Biosystems，Darmstadt，Germany）。每个10μl反应分别包含1μl BigDye反应混合物和5 pmol正向或反向引物（根据汉堡Bioglobe GmbH）。循环顺序包括35个循环（96℃持续10秒，55℃持续5秒，60℃持续4分钟）。使用Agencourt CleanSeq（Beckman-Colter）纯化序列反应。样品在MegaBACE 1000 DNA分析仪（GE Healthcare，Munich，Germany）上进行毛细管电泳。电动注射为2 kV持续12秒，电泳在8 kV持续110分钟。
使用GENtle（德国科隆科隆大学M.Manske；http://gentle.magnusmanske.de/)和4Peaks（Mekentosj，Aalsmeer，荷兰；http://mekentosj.com/4peaks).
通过相关基因的循环序列分析对发现的种系突变和相应的体细胞突变位点进行验证第53页外显子。样品通过PCR扩增，体积为50μl，含1×Pfx公司放大缓冲器，1 m米硫酸镁4（英维特罗根，达姆施塔特，德国），10米米每个dNTP（德国埃朗根Peqlab）、1 U铂Pfx DNA聚合酶（Invitrogen）和20 p米每种引物（德国乌尔姆Biomers）。PCR包括40个周期[94℃45秒，“x”C（关于x，请参阅内分泌学会期刊在线网站上发布的补充数据http://jcem.endojournals.org)30秒，68℃30秒]，400 ng基因组或体细胞DNA。在循环测序之前，PCR产物通过peqGOLD凝胶提取试剂盒（Peqlab）纯化，或者根据样品纯度，使用MinElute试剂盒（QIAGEN）进行PCR纯化。PCR产物的DNA测序由GATC Biotech（德国康斯坦茨）完成。
PCR和杂合性丢失（LOH）分析
用400 ng体细胞DNA和微卫星重复引物（见补充数据）对LOH进行PCR分析第53页可变串联重复次数（VNTR）1和4(26,27). 我们不得不使用两种不同的标记物，因为VNTR1在患者1和患者2中不具有决定性（数据未显示）。之所以选择这些标记，是因为它们信息量大，并且与突变的基因组序列位置相近。
PCR混合物包含1×Pfx扩增缓冲液，1 m米硫酸镁4（Invitrogen），10米米每个dNTP（Peqlab）、1U铂Pfx DNA聚合酶（Invitrogen）和20p米每个引物（生物识别器）。在95℃下变性5分钟后，PCR包括35个循环（93℃1分钟，64℃2分钟，68℃1分钟）和VNTR1引物在68℃下最终延伸10分钟。用VNTR4引物进行PCR，在94℃下变性3分钟，然后进行35个循环（94℃下1分钟，60℃下2分钟，72℃下45秒），最后在72℃下延伸5分钟。
通过在3130xl遗传分析仪（应用生物系统）中电泳分离DNA片段，Seq-IT（德国凯泽斯劳滕）进行了LOH分析。数据通过Genemapper v3.2软件（Applied Biosystems）进行分析。
单倍型分析
根据Garritano进行单体型分析等。(12)通过包含200 ng基因组DNA的PCR和包含SNP179的引物（参见补充数据）（rs ID号，rs9894946）。50μl PCR混合物，含1×Pfx公司放大缓冲器，1 m米硫酸镁4（Invitrogen），10米米每个dNTP（Peqlab）、1U铂Pfx DNA聚合酶（Invitrogen）和20p米每个引物（生物识别器）。在94℃下变性5分钟后，PCR包括40个循环（94℃30秒，53℃45秒，68℃45秒），并在68℃下最终延伸10分钟。GATC Biotech对PCR产物进行DNA测序。
免疫组织化学分析
采用间接免疫过氧化物酶技术对患者2、3和4的ACC组织样本进行p53免疫组织化学检测。切片在100%二甲苯中脱蜡两次，然后在100、90、80和70%乙醇中再水化，并在蒸馏水中进行大量清洗。高温高压后，在10m内进行抗原回收米柠檬酸一水合物缓冲液（pH 6.5）13分钟。该步骤之后，用3%过氧化氢/甲醇溶液抑制内源性过氧化物酶活性10分钟。室温下，用20%AB人血清（Invitrogen）在Dulbecco的PBS中阻断非特异性蛋白-抗体相互作用1小时。在室温下，用针对p53蛋白的单克隆小鼠抗体（克隆DO-7；Dako，Glostrup，丹麦）在Dulbecco的PBS中以1:150的比例孵育1小时，检测p53，并用N-通用阴性对照小鼠（Dako、Glostrop，丹麦）控制反应。使用基于过氧化物酶的ADVANCE试剂盒（Polymer-HRP抗鼠试剂盒；德国汉堡Dako）进行2×20分钟的信号放大，并在PBS中清洗，然后使用含有0.05%过氧化氢的DAB（3,3′-二氨基联苯胺四氯化物；Sigma）显色剂进行10分钟的可视化。在PBS和H中清洗后2O、 玻片用苏木精复染。使用放大40倍的光学显微镜分析结果。
由ACC研究组的参考病理学家（德国汉堡Wolfgang Saeger教授）评估p53染色。
结果
患者
来自德国ACC注册中心的103名白人患者的临床数据见表1初诊年龄中位数为50岁（范围18-78岁）；男性41人（39.8%），女性62人（60.2%）。所有患者都有随访信息，平均随访58个月。
| . | 男性（n=41）. | 女性（n=62）. |
|---|
| PD年龄（年），中位数（范围） | 49 (18–77) | 51 (20–78) |
| PD后生存率（年），中位数（范围） | 5.8 (0.5–27.2) | 4.1 (0.1–28.2) |
| PD时的ENSAT阶段一 | I=7%，II=37%，III=24%，IV=32% | I=5%，II=22%，III=32%，IV=27% |
| 肿瘤大小（cm），平均值（范围） | 12.2 (4.5–30) | 10.0 (3–20) |
| 激素活性 | 是，52.9%；否，47.1% | 是，75.0%；否，25.0% |
| 继发性恶性肿瘤 | 是，17.1%；否，82.9% | 是，9.7%；否，90.3% |
| . | 男性（n=41）. | 女性（n=62）. |
|---|
| PD年龄（年），中位数（范围） | 49 (18–77) | 51 (20–78) |
| PD后生存率（年），中位数（范围） | 5.8 (0.5–27.2) | 4.1 (0.1–28.2) |
| PD时的ENSAT阶段一 | I=7%，II=37%，III=24%，IV=32% | I=5%，II=22%，III=32%，IV=27% |
| 肿瘤大小（cm），平均值（范围） | 12.2 (4.5–30) | 10.0 (3–20) |
| 激素活性 | 是，52.9%；否，47.1% | 是，75.0%；否，25.0% |
| 继发性恶性肿瘤 | 是，17.1%；否，82.9% | 是，9.7%；否，90.3% |
| . | 男性（n=41）. | 女性（n=62）. |
|---|
| PD年龄（年），中位数（范围） | 49 (18–77) | 51 (20–78) |
| PD后生存率（年），中位数（范围） | 5.8 (0.5–27.2) | 4.1 (0.1–28.2) |
| PD时的ENSAT阶段一 | I=7%，II=37%，III=24%，IV=32% | I=5%，II=22%，III=32%，IV=27% |
| 肿瘤大小（cm），平均值（范围） | 12.2 (4.5–30) | 10.0 (3–20) |
| 激素活性 | 是，52.9%；否，47.1% | 是，75.0%；否，25.0% |
| 继发性恶性肿瘤 | 是，17.1%；否，82.9% | 是，9.7%；否，90.3% |
| . | 男性（n=41）. | 女性（n=62）. |
|---|
| PD年龄（年），中位数（范围） | 49 (18–77) | 51 (20–78) |
| PD后生存率（年），中位数（范围） | 5.8 (0.5–27.2) | 4.1 (0.1–28.2) |
| PD时的ENSAT阶段一 | I=7%，II=37%，III=24%，IV=32% | I=5%，II=22%，III=32%，IV=27% |
| 肿瘤大小（cm），平均值（范围） | 12.2 (4.5–30) | 10.0 (3–20) |
| 激素活性 | 是，52.9%；否，47.1% | 是，75.0%；否，25.0% |
| 继发性恶性肿瘤 | 是，17.1%；否，82.9% | 是，9.7%；否，90.3% |
的标识第53页生殖系患者的突变、LOH分析、免疫组织化学染色和临床表现第53页突变
分析第53页在所有患者的基因组DNA中编码外显子4–11，显示有四名患者具有生殖系第53页突变。没有了第53页通过对80例患者外显子2和3的额外分析，发现了生殖系突变。
在所有患有第53页对种系突变、石蜡包埋肿瘤组织进行相应的体细胞突变、LOH和p53免疫组织化学染色分析。
患者1在21岁时被诊断为ACC（参见表3). 他出现腹部不适和左侧可触及肿块。手术前未进行激素分析。手术后的临床检查和激素评估显示没有激素失衡的迹象。由于患者的收养状态，没有可用的家族史。切除一个15厘米的肿瘤后，开始口服米托坦。术后6个月诊断髋关节骨转移，并进行放射治疗。随后，患者被纳入FIRM-ACT试验(网址：www.firm-act.org;www.ClinicalTrials.gov网站标识符NCT00094497），最初接收链脲佐菌素。在骨转移进展时，进行了与足叶乙甙-恶柔比星-顺铂的交叉治疗。该病在脑转移发生之前一直保持稳定。患者在初步诊断26个月后死于ACC。
患者1外显子4有杂合生殖系突变(表2和图1A） 在DBD中。该突变影响密码子125的第三核苷酸位置，导致ACG与ACA的交换（两者都编码酪氨酸）。虽然编码氨基酸水平的沉默突变（Thr→Thr），但据报道该突变影响剪接并导致p53的异常转录(17,28). 此外，种系突变已被证明是包括一名受ACC影响的家庭成员在内的癌症易感性的诱因(17). ACC患者的生殖系和体细胞组织中描述了这种突变(17,28).
| 患者编号。. | 性别. | PD时的年龄（年）. | PD后存活率（年）. | 韦斯分数. | PD时的ENSAT阶段一. | 肿瘤大小（cm）. | 激素活性. | 继发性恶性肿瘤. | 癌症家族史（年死亡年龄）. |
|---|
| 1 | M（M） | 21 | 2.1† | 6 | 四、 | 15 | ND（无损检测） | 无 | 镍 |
| 2 | M（M） | 39 | 2.6† | 5 | 三 | 12 | 皮质醇 | 睾丸畸胎瘤 | 叔叔，父亲；白血病（73†)祖父，母亲；白血病（<70†)祖父，父亲；肺癌（>70†) |
| 三 | F类 | 30 | 1.7† | 8 | 四、 | 14.5 | 皮质醇、雄激素、醛固酮 | 无 | 母亲；ACC（<40†)祖父，母亲；胃癌(†)叔叔，母亲；行政协调会(†) |
| 4 | M（M） | 71 | 10 | 6 | 二 | 12 | 皮质醇、雌激素、雄激素 | 结肠癌、前列腺癌 | 父亲；前列腺癌（62†)女儿；乳腺癌（37†) |
| 患者编号。. | 性别. | PD时的年龄（年）. | PD后存活率（年）. | 韦斯分数. | PD时的ENSAT阶段一. | 肿瘤大小（cm）. | 激素活性. | 继发性恶性肿瘤. | 癌症家族史（死亡年龄（年））. |
|---|
| 1 | M（M） | 21 | 2.1† | 6 | 四、 | 15 | ND（无损检测） | 无 | 镍 |
| 2 | M（M） | 39 | 2.6† | 5 | 三 | 12 | 皮质醇 | 睾丸畸胎瘤 | 叔叔，父亲；白血病（73†)祖父，母亲；白血病（<70†)祖父，父亲；肺癌（>70†) |
| 三 | F类 | 30 | 1.7† | 8 | 四、 | 14.5 | 皮质醇、雄激素、醛固酮 | 无 | 母亲；ACC（<40†)祖父，母亲；胃癌(†)叔叔，母亲；行政协调会(†) |
| 4 | M（M） | 71 | 10 | 6 | 二 | 12 | 皮质醇、雌激素、雄激素 | 结肠癌、前列腺癌 | 父亲；前列腺癌（62†)女儿；乳腺癌（37†) |
| 患者编号。. | 性别. | PD时的年龄（年）. | PD后存活率（年）. | 韦斯分数. | PD时的ENSAT阶段一. | 肿瘤大小（cm）. | 激素活性. | 继发性恶性肿瘤. | 癌症家族史（死亡年龄（年））. |
|---|
| 1 | M（M） | 21 | 2.1† | 6 | 四、 | 15 | ND（无损检测） | 无 | 镍 |
| 2 | M（M） | 39 | 2.6† | 5 | 三 | 12 | 皮质醇 | 睾丸畸胎瘤 | 叔叔，父亲；白血病（73†)祖父，母亲；白血病（<70†)祖父，父亲；肺癌（>70†) |
| 三 | F类 | 30 | 1.7† | 8 | 四、 | 14.5 | 皮质醇、雄激素、醛固酮 | 无 | 母亲；ACC（<40†)祖父，母亲；胃癌(†)叔叔，母亲；行政协调会(†) |
| 4 | M（M） | 71 | 10 | 6 | 二 | 12 | 皮质醇、雌激素、雄激素 | 结肠癌、前列腺癌 | 父亲；前列腺癌（62†)女儿；乳腺癌（37†) |
| 患者编号。. | 性别. | PD时的年龄（年）. | PD后存活率（年）. | 韦斯分数. | PD时的ENSAT阶段一. | 肿瘤大小（cm）. | 激素活性. | 继发性恶性肿瘤. | 癌症家族史（死亡年龄（年））. |
|---|
| 1 | M（M） | 21 | 2.1† | 6 | 四、 | 15 | ND（无损检测） | 无 | 镍 |
| 2 | M（M） | 39 | 2.6† | 5 | 三 | 12 | 皮质醇 | 睾丸畸胎瘤 | 叔叔，父亲；白血病（73†)祖父，母亲；白血病（<70†)祖父，父亲；肺癌（>70†) |
| 三 | F类 | 30 | 1.7† | 8 | 四、 | 14.5 | 皮质醇、雄激素、醛固酮 | 无 | 母亲；ACC（<40†)祖父，母亲；胃癌(†)叔叔，母亲；行政协调会(†) |
| 4 | M（M） | 71 | 10 | 6 | 二 | 12 | 皮质醇、雌激素、雄激素 | 结肠癌、前列腺癌 | 父亲；前列腺癌（62†)女儿；乳腺癌（37†) |
| 患者编号。. | 外显子. | 密码子. | 基础交换. | 氨基酸变化. | 域. | 突变效应. | LOH公司. |
|---|
| 1 | 4 | 125 | ACG>ACA | Thr het公司。拼接 | 数据库管理员 | 拼接现场 | 是的 |
| 2 | 5 | 158 | CGC>TGC | 精氨酸>半胱氨酸 | 数据库管理员 | 误解 | 是的 |
| 三 | 6 | 202 | CGT>TGT | 精氨酸>半胱氨酸 | 数据库管理员 | 误解 | 是的 |
| 10 | 332 | ATC>自动液位计 | Ile>大都会 | 技术总监 | 误解 | 是的 |
| 4 | 10 | 337 | CGC>CAC | Arg>他的 | 技术总监 | 误解 | 是的 |
| 患者编号。. | 外显子. | 密码子. | 基础交换. | 氨基酸变化. | 域. | 突变效应. | LOH公司. |
|---|
| 1 | 4 | 125 | ACG>ACA | Thr het公司。拼接 | 数据库数据库 | 拼接现场 | 是的 |
| 2 | 5 | 158 | CGC>TGC | 精氨酸>半胱氨酸 | 数据库管理员 | 误解 | 是的 |
| 三 | 6 | 202 | CGT>TGT | 精氨酸>半胱氨酸 | 数据库管理员 | 误解 | 是的 |
| 10 | 332 | ATC>自动液位计 | Ile>Met公司 | 技术总监 | 误解 | 是的 |
| 4 | 10 | 337 | CGC>CAC | Arg>他的 | 技术总监 | 误解 | 是的 |
| 患者编号。. | 外显子. | 密码子. | 基础交换. | 氨基酸变化. | 域. | 突变效应. | LOH公司. |
|---|
| 1 | 4 | 125 | ACG>ACA | Thr het公司。拼接 | 数据库管理员 | 拼接现场 | 是的 |
| 2 | 5 | 158 | CGC>TGC | 精氨酸>半胱氨酸 | 数据库管理员 | 误解 | 是的 |
| 三 | 6 | 202 | CGT>TGT | 精氨酸>半胱氨酸 | 数据库管理员 | 错义 | 是的 |
| 10 | 332 | 自动变速箱>自动变速箱 | Ile>Met公司 | 技术总监 | 误解 | 是的 |
| 4 | 10 | 337 | CGC>CAC | Arg>他的 | 技术总监 | 误解 | 是的 |
| 患者编号。. | 外显子. | 密码子. | 基础交换. | 氨基酸变化. | 域. | 突变效应. | LOH公司. |
|---|
| 1 | 4 | 125 | ACG>ACA | Thr het公司。拼接 | 数据库管理员 | 拼接现场 | 是的 |
| 2 | 5 | 158 | CGC>TGC | 精氨酸>半胱氨酸 | 数据库管理员 | 误解 | 是的 |
| 三 | 6 | 202 | CGT>TGT | 精氨酸>半胱氨酸 | 数据库管理员 | 误解 | 是的 |
| 10 | 332 | ATC>自动液位计 | Ile>大都会 | 技术总监 | 误解 | 是的 |
| 4 | 10 | 337 | CGC>CAC | Arg>他的 | 技术总监 | 误解 | 是的 |
图1。
A、 生殖系序列第53页肿瘤组织中的突变及相关序列(中心和底部). 参考显示了野生型外显子的相同序列(顶部). B、 患者1和2，第4内含子微卫星区VNTR4的分析第53页患者3和患者4的第1内含子中微卫星区域VNTR1的分析TP53.上排生殖系中的LOH分析显示无等位基因丢失。下一行LOH分析肿瘤组织，每个病例中丢失一个等位基因。bp，碱基对。
患者1肿瘤组织DNA序列测定显示该突变为密码子125的纯合子(图1A） ，LOH分析显示野生型缺失第53页肿瘤组织中的等位基因(图1B） ●●●●。p53免疫组化在肿瘤组织中无阳性染色(图2). 然而，如前所述(29–31)，中的突变第53页不一定与p53的积累有关。
图2。
患者1-4的肿瘤组织中p53的免疫组织化学染色（400×），显示患者3和4的细胞核积聚阳性染色。1、患者1（图片由W.Saeger教授提供）；2例患者2例；3例患者3例；患者4例。
患者2在39岁时出现皮质醇过多症状后被诊断为ACC(表3). 该患者在20岁时被诊断患有睾丸癌，并通过手术成功治疗。他有癌症家族史，因为两位祖父在70岁左右死于恶性肿瘤（分别是白血病和肺癌）(表3). 此外，他的叔父死于白血病，享年73岁。
对左侧肾上腺进行肾上腺切除术（R0切除状态，完全切除，无残留），切除一个12厘米的肿瘤，随后对肿瘤床进行放射治疗（50 Gy）。在初步诊断后4个月开始使用米托坦进行辅助治疗，21个月后停止。在12个月无瘤生存期后，对肝脏转移瘤进行射频消融治疗，然后在4个月后对局部复发进行放射治疗。九个月后，新的肝脏转移瘤通过手术进行了治疗。在诊断为ACC 28个月后，通过手术切除了一个孤立的腹腔内淋巴结转移。该患者后来也被纳入FIRM-ACT试验。在确诊为ACC 32个月后，他死于进展性疾病。
患者2在第5外显子158密码子中发生杂合CGC→TGC交换，导致DBD中精氨酸与半胱氨酸的氨基酸替换(表2和图1A） ●●●●。
对这种突变的功能分析表明，它改变了酵母细胞系中p53的功能和温度敏感性(32–35). 据我们所知，这种突变尚未在ACC中描述，但在其他几种癌症中也观察到，如头颈癌、基底细胞癌或结直肠癌(36–38).
对患者2肿瘤DNA第158密码子突变的分析显示，LOH伴随野生型等位基因的丢失(图1B） ●●●●。肿瘤组织免疫组化显示p53阴性染色(图2).
患者3在30岁时被诊断为ACC(表3). 高皮质醇症的症状包括高血压、体重增加和月面，皮质醇、醛固酮和雄激素的激素过量被确定。影像显示右肾上腺肿瘤和右下肺病变，提示有转移。行肾上腺切除术，同时切除下腔静脉中的大肿瘤血栓。此外，还进行了右肺下叶切除术。肿瘤大小为14.5 cm，显示30%Ki-67阳性肿瘤细胞。开始用米托坦进行口服治疗，2个月后对肿瘤床进行放射治疗（35 Gy）。诊断6个月后发生肝转移，手术切除，1个月后连续切除肿瘤复发和左右肺新发转移。此时，患者被送往乌尔兹堡大学医院参加FIRM-ACT试验。患者在确诊为进展性ACC 20个月后死亡。患者没有第二次恶性肿瘤，但有显著的家族史(表3). 值得注意的是，患者的母亲和母亲的同父异母兄弟均死于肾上腺恶性肿瘤。此外，母亲一方的祖父死于胃癌。患者的母亲在32岁时被诊断出患有肾上腺肿瘤（直径24厘米）。进行了肾上腺切除术，当地病理学家将该肿瘤组织学分类为嗜铬细胞瘤。没有记录到儿茶酚胺分泌增加。相反，尿液中检测到17-酮类激素升高，表明ACC。只有在肿瘤转移后才可重新评估诊断，从而将病变诊断为ACC转移。
患者3表现出两种杂合生殖系突变(表2和图1A） ●●●●。一个突变位于第6外显子202密码子的DBD中，导致精氨酸与半胱氨酸的氨基酸交换，由CGT→TGT取代编码。在密码子332的四聚体结构域的第10外显子中发现了另一个突变。ATC→ATG的核苷酸变化导致异亮氨酸被蛋氨酸取代。据我们所知，到目前为止，这两种突变在ACC中从未被描述过(7).
对患者3的肿瘤DNA进行分析，发现肿瘤组织中的两种突变均伴有野生型等位基因的丢失(图1B） ●●●●。肿瘤组织免疫组织化学显示细胞核染色强(图2)表明p53高表达。
还分析了20年前诊断出的母亲ACC转移的组织。密码子332的突变被发现是纯合的(图3). 由于没有留下任何材料，无法对第6外显子进行分析。1988年初诊后不久，这位母亲就死于疾病。
图3。
的顺序第53页患者3亲属的突变(中心和底部). 参考显示了野生型外显子的相同序列(顶部).
对患者的健康姐姐（评估时她才30岁）的生殖系DNA进行分析，也表明这两种突变都是杂合发生的(图3).
患者4在71岁时被诊断为ACC，作为结肠癌监测的一部分，常规超声检查显示右肾上腺肿块(表3). 他在65岁时被诊断出患有结肠癌，后来在74岁时被确诊为前列腺癌。患者的父亲在54岁时被诊为前列腺癌，他的女儿在37岁时死于乳腺癌。
诊断时发现皮质醇、雄激素和雌激素水平升高。该患者2年前因男性乳房肥大接受了乳房缩小术。初步诊断时没有转移。患者接受了手术，切除了一个14cm的肿瘤（R0切除）。
手术后，患者接受了肿瘤床辅助放射治疗（51 Gy），开始了米托坦辅助口服治疗，但8个月后因副作用（体重减轻、疲劳和口臭）而放弃。
诊断两年后，诊断出肺转移。病人拒绝接受手术或任何其他治疗。肺转移监测显示进展缓慢。迄今为止未发现其他转移或局部复发。因为他10年前被诊断患有ACC，所以定期对患者进行随访，并且肿瘤不会影响他的日常活动。
患者4携带特征良好的R337H热点种系突变(表2和图1A） 与巴西儿童ACC的高发病率有关，并以对pH敏感的方式影响四聚体结构域(10). 这种突变在ACC患者的生殖系和肿瘤组织中广泛存在(39).
相应的肿瘤DNA分析显示肿瘤组织中的突变为纯合突变，LOH分析显示野生型等位基因缺失。免疫组化显示ACC细胞核p53阳性。
加里塔诺等。(12)最近证明，R337H突变的个体都是SNP179中相同基因型的携带者（rs ID号rs9894946）。他们暗示，这证明了之前假设的巴西个人的创始人效应(40). 对我们患者的SNP179的分析（见补充数据）没有发现巴西和一个葡萄牙血统家族中描述的相同基因型(12)表明种系突变独立发生。
讨论
我们的研究首次调查了ACC成年患者的大队列第53页种系突变在高加索人群中的突变发生率为3.9%（95%置信区间，1.2-9.9%）。这一患病率大大低于儿童ACC的观察结果(6,9)与第53页年轻女性乳腺癌的生殖系突变(41). The much lower prevalence of第53页我们系列中的突变可能与之前调查中的某些确定偏差有关，因为主要是那些被转诊到专门中心并被选中的家庭第53页包括测试。相反，在我们的系列中，通过德国ACC注册中心联系了患者，所有被要求参与的患者都同意参与。因为除了直接测序外，我们没有进行缺失和重复分析，我们可能会错过出现这种序列改变的患者。然而，由于在极少数突变携带者中检测到这种情况(19,42)，我们不认为额外的分析会显著改变我们的研究结果。
这个第53页我们系列的种系突变分别在外显子4、5、6和10中发现。据国际癌症研究机构称，据我们所知，其中三种突变以前没有在ACC中描述过，其中一种突变（I332M）以前没有在任何肿瘤中描述过第53页数据库(7). 携带新描述的外显子10突变（I332M）的患者不仅在外显子6（R202C）中发现了第二个突变，而且还特别显著，因为她的母亲患有ACC，而其叔父患有肾上腺恶性肿瘤，可能也是ACC。进一步分析也在母亲ACC衍生的组织中检测到外显子10突变。这些发现表明，这些突变与ACC的发生有明确的联系，尽管这两种突变对临床表型的相对贡献目前尚不清楚。很容易推测外显子6的突变与该疾病的高外显率有关，而外显子10的突变可能在肾上腺表型中起作用。
所有有生殖系的患者第53页突变，LOH第53页该位点在肿瘤组织中被证实，LOH分析显示野生型缺失第53页等位基因。我们研究的四名患者中有两名的外显子10发生突变。事实上，IARC数据库中公布的位于外显子10的生殖系突变中，80%以上与肾上腺癌相关(7). 虽然这主要是由于巴西R337H变异的高频率，但在非巴西ACC患者中，外显子10的进一步突变已经被描述。在我们的一名患者中，我们观察到巴西南部高度流行的R337H突变(9,20). 有趣的是，该患者的病史表明，该突变与患者的其他肿瘤（结肠癌、前列腺癌）有关。此外，该患者的临床病程强调了第53页生殖系突变只导致细微的功能改变，也可能在ACC攻击性较小的高龄表现出来。
生殖系患者的临床病程第53页突变是高度可变的，尽管有证据表明其中一种恶性肿瘤发生了转移扩散，但仍有一名患者存活了10年以上。到目前为止，携带R337H突变体的患者在疾病中存活了几年。因此，突变的临床表型和预后影响在很大程度上取决于突变类型，也可能取决于进一步的混杂因素。
值得注意的是，三名患者接受了肿瘤床的辅助放射治疗，两名患者在放射场中肿瘤复发，表明肿瘤具有放射抗性。然而，没有一名患者在放射领域发生继发性恶性肿瘤，可能是因为三名患者中有两名患者的生存期较短。同样，放射治疗骨转移对其余患者的疗效有限，而总的来说，放射治疗ACC已被证明是有效的(43,44). 身体状况的证据第53页ACC的突变与不良预后有关(8,45). 如前所述，大约25-44%的ACC表现出体细胞突变(8,46,47). 我们怀疑在我们的患者组中存在类似的体细胞突变分布，这可能进一步影响了他们的生存。由于所有患者人数较少，正式分析受到阻碍。然而，我们没有发现比第四期ACC的中位生存期为15个月的一般观察结果更差的结果(23).
The functional consequences of第53页导致晚发疾病的突变在老年患者群体中可能有所不同。突变的外显率相对较晚，表明第53页我们患者的功能。R337H突变体的外显率低已经被广泛描述(11). 然而，在剩下的三个病例中，患者年龄仍然相对较低，病程具有侵略性，这与这些突变的较不严重表型相矛盾。其中两种突变也在年轻ACC患者中被描述(28,39)，表明在确定第53页突变(48).
关于成人ACC患者的系统筛查第53页突变，系统筛查的临床相关性第53页LFS之外的突变很难确定，而且突变的发生率似乎太低，不建议在所有成年患者中进行筛查。然而，在大多数其他癌症实体中，只有1%的患者携带第53页种系突变(49)，我们研究中3.9%的频率表明第53页ACC发病机制。
此外，13%的第53页23名40岁以下成人ACC患者的种系突变提出了一个问题，即是否应该对这些患者进行系统筛查第53页未来的生殖系突变。显然，基因检测之前需要进行基因咨询，以讨论对患者及其家人的影响。此外，LFS的管理还没有很好地标准化，并且仍然存在争议，因为结构化监管的有效性有待证明。
此外，LFS诊断的心理负担可能很大(50). 另一方面，患者可能直接受益于ACC的管理。众所周知第53页突变细胞对DNA损伤极为敏感。细胞毒性化疗和放射治疗可导致这些患者再次恶性肿瘤(51–53). 因此，肿瘤床的辅助放射治疗可能对第53页生殖系突变、米托坦和现代靶向治疗的应用(例如IGF-I受体拮抗剂）可能对这些患者有利。此外，受影响的家庭成员可能受益于加强肿瘤监测(54). 因此，我们认为，在40岁以下ACC成人患者中，分析第53页种系突变应按个体考虑。值得注意的是，我们的研究是在高加索人群中进行的，但尚待证明，这些结果可以转移到其他人群中。
总之，我们的研究结果反对在40岁以上的成人患者中使用ACC作为LFS的病例发现工具第53页种系突变可能是合理的，甚至可能影响疾病的管理。
致谢
我们感谢所有为德国肾上腺皮质癌（ACC）注册中心提供临床数据和组织材料的同事和患者。我们还感谢W.Saeger教授（德国汉堡Marienkrankenhaus）和德国ACC注册小组成员（特别是Michaela Haaf和Luitgard Kraus）的支持。
这项工作得到了德国Krebshilfe（授予M.F.107111）、德国Forschungsgemeinschaft（授予M.F.FA 466/3-1）、Interdisziplineres Zentrum fuer Klinische Forschung Wuerzburg（授予S.H.F-124）和Else Kroener Fresenius Stiftung的支持。
披露摘要：作者无需披露任何信息。
缩写
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ENSAT公司
LFS公司
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工具书类
1 锂
FP公司
,弗劳梅尼
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,穆尔维希尔
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P（P）
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,霍金斯
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,拉塞尔达
我
,皮亚诺夫斯基
妈妈
,米查尔基维茨
E类
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C类
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M（M）
,外木
H（H）
,塔达
M（M）
,高桥
M（M）
,Kashiwazaki公司
H（H）
,希达
Y（Y）
,滨田
J型
,浅香
M（M）
,森内
吨
1999
肿瘤抑制基因p53的显性负性突变与多形性胶质母细胞瘤的早期发病有关。
癌症研究
59
:4765
–4769
33 雷斯尼克
妈妈
,英加
A类
2003
序列特异性转录因子p53的功能突变体及其对多样性主基因的影响。
《美国科学院院刊》
100
:9934
–9939
34 蒙蒂
P（P）
,坎波梅诺西
P（P）
,奇里比利
Y（Y）
,伊恩农
R（右）
,Aprile公司
A类
,英加
A类
,塔达
M（M）
,梅尼奇尼
P（P）
,阿邦丹多洛
A类
,弗龙扎
G公司
2003
利用基于酵母的功能分析表征p53突变体抑制p73β反式激活的能力。
癌基因
22
:5252
–5260
35 白石
K（K）
,加藤
S公司
,汉族
SY公司
,线路接口单元
W公司
,大冢
K（K）
,坂寄
M（M）
,石田
吨
,塔克达
M（M）
,卡纳马鲁
R（右）
,大内
N个
,Ishioka公司
C类
2004
从一个全面的错义突变文库中分离温度敏感的p53突变。
生物化学杂志
279
:348
–355
36. 阿霍马德盖
JC公司
,巴鲁瓦
M（M）
,福格尔
S公司
,勒比汗
毫升
,Douc-Rasy公司
S公司
,迪维拉尔
P（P）
,阿尔芒
日本
,里奥
G公司
1995
头颈部原发肿瘤和转移瘤中p53改变（突变、缺失、过度表达）的高发生率；与临床结果无相关性。正常上皮和早期非侵袭性病变中频繁出现蛋白质过度表达。
癌基因
10
:1217
–1227
37 庞特恩
F类
,伯格
C类
,艾哈迈迪语
A类
,任
ZP公司
,尼斯特
M（M）
,伦德贝格
J型
,乌伦
M（M）
,蓬特
J型
1997
以p53为遗传标记物的基底细胞癌的分子病理学。
癌基因
15
:1059
–1067
38 海德
我
,蒂德
C类
,桑塔格
吨
,德康德
E类
,纽鲍尔
A类
,乔纳斯
S公司
,彼得
福建
,纽豪斯
P（P）
,赫尔曼
R（右）
,胡恩
D类
,罗奇利茨
穿越火线
1997
p53在结直肠癌转移进展中的地位。
欧洲癌症杂志
33
:1314
–1322
39 雄普雷
A类
,布鲁盖雷斯
我
,龙桑
M（M）
,加尔德
M（M）
,Dessarps-Freichey公司
F类
,亚伯
A类
,华
D类
,利戈特
我
,东栋
MG公司
,布列萨克-德佩列特
B类
,弗里堡
吨
,勒梅勒
J型
,博纳蒂·佩利埃
C类
,芬顿
J型
2000
儿童癌症中的P53生殖系突变与携带者的癌症风险。
英国癌症杂志
82
:1932
–1937
40 别针（Pinto）
相对长度单位
,比勒贝克
不良事件
,维拉莱斯
国会议员
,多梅妮斯
S公司
,门登萨
BB公司
,Latronico公司
自动控制
2004
巴西肾上腺皮质肿瘤患者中抑癌基因p53的高流行R337H突变的创始人效应。
Arq文胸内分泌代谢物
48
:647
–650
41 穆查瓦尔
J型
,科赫
C类
,再见
吨
,皮茨
TM（TM）
,锂
E类
,麦克雷迪
先生
,贾尔斯
对
,料斗
JL公司
,索西
国会议员
2010
基于人群的TP53突变对早发乳腺癌亚组影响的评估：澳大利亚乳腺癌家族研究。
癌症研究
70
:4795
–4800
42. 布吉德
G公司
,塞斯博尤埃
R（右）
,贝特-德斯蒙特
S公司
,瓦瑟
S公司
,马丁
C类
,蒂纳
J型
,布鲁盖雷斯
我
,雄普雷
A类
,双列直插式
BB公司
,斯托帕·莱昂内特
D类
,博纳伊提-佩利
C类
,弗里堡
吨
2008
Li-Fraumeni综合征的分子基础：来自法国LFS家族的更新。
医学遗传学杂志
45
:535
–538
43 法斯纳赫特
M（M）
,哈纳
S公司
,波兰
B类
,科希克
自动控制
,肯恩
W公司
,弗伦杰
M（M）
,阿洛里奥
B类
2006
肿瘤床辅助放射治疗对肾上腺皮质癌局部复发的疗效。
临床内分泌与代谢杂志
91
:4501
–4504
44. 波兰
B类
,法斯纳赫特
M（M）
,普弗雷德纳
我
,古肯伯格
M（M）
,布拉滕盖尔
K（K）
,约翰森
S公司
,肯恩
W公司
,哈纳
S公司
,阿洛里奥
B类
,弗伦杰
M（M）
2009
肾上腺皮质癌的放射治疗。
癌症
115
:2816
–2823
45. 西德胡
S公司
,马丁
E类
,吉凯尔
C类
,梅尔基
J型
,克拉克
SJ公司
,坎贝尔
P（P）
,马加里
希杰
,舒尔特
公里
,罗赫
高清
,德尔布里奇
我
,罗宾逊
BG公司
2005
肾上腺癌变中TP53的突变和甲基化分析。
欧洲外科肿瘤杂志
31
:549
–554
46 赖因克
M（M）
,卡尔
M（M）
,特拉维斯
白色
,马斯托拉科斯
G公司
,阿洛里奥
B类
,Linehan公司
HM公司
,科鲁索斯
普通合伙人
1994
人类肾上腺皮质肿瘤中的p53突变：免疫组织化学和分子研究。
临床内分泌与代谢杂志
78
:790
–794
47 西德胡
S公司
,沼泽
流行音乐播音员
,西奥多索普洛斯
G公司
,飞利浦
J型
,班巴奇
人物配对关系
,坎贝尔
P（P）
,马加里
希杰
,罗素
穿越火线
,舒尔特
公里
,罗赫
高清
,德尔布里奇
我
,罗宾逊
BG公司
2002
肾上腺皮质肿瘤的比较基因组杂交分析。
临床内分泌与代谢杂志
87
:3467
–3474
48 赞贝蒂
普通合伙人
2007
p53突变的“梯度效应”及其临床意义。
J细胞生理学
213
:370
–373
49. 里韦罗
钢筋混凝土
,别针（Pinto）
相对长度单位
,赞贝蒂
普通合伙人
2010
肾上腺皮质肿瘤的家族易感性：临床和生物学特征及治疗策略。
最佳实践研究临床内分泌代谢
24
:477
–490
50 拉芒
CR公司
,布莱克
相对长度单位
,Aaronson公司
NK公司
,瓦格纳
A类
,赛蒙斯
相对湿度
,奥塞姆斯
MG公司
,Vfriends公司
AH（AH）
,鲁伊斯
兆瓦
,货车Os
助教
,斯普鲁伊特
我
,戈梅斯·加西亚
电子束
,猫
A类
,纳格特加尔
吨
,弗霍夫
S公司
2010
Li-Faumeni综合征的定期监测：建议、依从性和感知益处。
Fam癌症
9
:647
–654
51 特纳
不列颠哥伦比亚省
,口香糖
AA公司
,二氧化碳
希杰
,卡特
D类
,格雷泽（Glazer）
颗粒物
,哈夫蒂
BG公司
2000
肿块切除术和放射治疗后同侧乳腺肿瘤复发女性中突变型p53蛋白过度表达。
癌症
88
:1091
–1098
52 莫莫塔
H（H）
,成田
Y（Y）
,纳里亚塔
Y（Y）
,宫崎骏
Y（Y）
,细野
A类
,马基莫托
A类
,Shibui公司
S公司
2010
替莫唑胺治疗种系TP53突变儿童间变性星形细胞瘤后的急性淋巴细胞白血病。
小儿血癌
55
:577
–579
53 埃文斯
DG公司
,桦木
JM公司
,拉姆斯登
RT公司
,谢里夫
S公司
,基础
我
2006
良性疾病放射治疗后的恶性转化和新原发肿瘤：某些肿瘤易发综合征的重大风险。
医学遗传学杂志
43
:289
–294
54. 瓦利
JM公司
,McGown公司
G公司
,桑克罗夫特
M（M）
,Santibanez-Koref公司
MF公司
,凯尔西
调幅
,骗子
科威特
,埃文斯
DG公司
,桦木
JM公司
1997
Li-Fraumeni家族TP53的种系突变：对39个家族的扩展研究。
癌症研究
57
:3245
–3252
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